硬膜外分娩鎮痛產婦應用地塞米松降低發熱率的研究

彭凡嶺，劉付玉，潘翔，張一博

1.莒南縣人民醫院門診手術室，山東臨沂 276600；2.臨沂市人民醫院麻醉科，山東臨沂 273300；3.平邑縣中醫院麻醉科，山東臨沂 273300

目前，國內外普遍認為最常用和最有效的分娩鎮痛方法是硬膜外鎮痛，在產婦分娩過程中體溫會有所升高，這種現象臨床上稱為硬膜外相關的的產時發熱（epidural-related maternal fever, ERMF）。ERMF 具有較高的發病率，最高可達到30%[1-2]。研究表明，90%低發熱風險初產婦分娩陣痛后的發熱屬于ERMF，產婦ERMF 發熱會增加新生兒發生不明原因癲癇、腦癱和新生兒腦病風險[3-5]。研究表明，產婦給予硬膜外應用地塞米松后體溫升高得到顯著緩解[6-7]。本研究選取2019年10月—2021年9月在莒南縣人民醫院婦科治療的366例產婦應用程控硬膜外間歇脈沖模式，并在硬膜外給予地塞米松對改善ERMF 的影響，為避免產婦分娩過程中ERMF 的發生提供理論依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院婦科治療的366例產婦，采用隨機數字表法將其分為地塞米松組與對照組，每組183例。本研究經過醫學倫理委員會批準同意，產婦或家屬均簽署知情同意書。對照組產婦平均基礎體溫（36.63±0.35）℃，平均年齡（27.83±3.15）歲，平均孕期（275.69±8.10）d。地塞米松組產婦平均基礎體溫（36.69±0.39）℃，平均年齡（27.76±3.19）歲，平均孕期（275.76±3.19）d。對照組與地塞米松組產婦BMI、基礎體溫、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡22~38歲；足月初產婦，且為單胎頭位。排除標準：可疑宮內感染或β 鏈球菌感染產婦；基礎體溫37℃及以上產婦；有椎管內穿刺禁忌證產婦。

1.3 方法

產婦宮口開到2 cm 且有鎮痛需求時開始分娩鎮痛。首先開放靜脈通路，檢查產婦無創血壓和靜脈氧，進行胎心監測。取左側臥位，在L2~3 間隙處給予產婦硬膜外穿刺，置入4 cm 硬膜外導管，回抽無腦脊液無血，注入4 mL 試驗劑量的0.4 μg/mL 舒芬太尼（國藥準字H20205068）和0.08%羅哌卡因（國藥準字H20203053），觀察產婦5 min，如產婦無任何不良反應則繼續給予12 mL上述混合液，首劑量12 mL 硬膜外給藥完畢。地塞米松組在首劑藥物給藥完畢后，再通過硬膜外導管給產婦推注地塞米松10 mL（國藥準字H35020008）。對照組則在首劑藥物給藥完畢后過硬膜外導管給產婦推注生理鹽水2 mL。所有產婦連接鎮痛泵，鎮痛泵設置為間隔時間60 min，脈沖量8 mL/次，給藥量5 mL/次，藥物容量150 mL，時間共30 min。分娩后將硬膜外導管拔除。

1.4 觀察指標

比較對照組與地塞米松組在鎮痛前、鎮痛開始后1、2、3、4、5 h 及胎兒娩出時產婦體溫。比較對照組與地塞米松組鎮痛前、鎮痛開始后1、2、3、4、5 h 及胎兒娩出時產婦的視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）評分。該評分10 分為重度疼痛，0 分為無痛，評分越高疼痛越嚴重。比較兩組產婦中轉剖宮產率與發熱率。發熱是指產婦體溫>37.5℃。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組體溫比較

對照組與地塞米松組產婦鎮痛前體溫對比，差異無統計學意義（P>0.05）。且地塞米松組僅在鎮痛開始后4 h、5 h 與胎兒分娩時體溫較鎮痛前顯著提高，差異有統計學意義（t=2.122、2.226、2.993，P=0.035、0.026、0.003）。與對照組比較，地塞米松組產婦在鎮痛開始后2、3、4、5 h 與胎兒分娩時體溫顯著降低，差異有統計學意義（t=2.924、3.651、4.562、5.176、3.770，P<0.05）。見表1。

表1 兩組產婦體溫比較[(±s)，℃]Table 1 Comparison of maternal body temperature between the two groups [(±s)，℃]

表1 兩組產婦體溫比較[(±s)，℃]Table 1 Comparison of maternal body temperature between the two groups [(±s)，℃]

注：與鎮痛前比較，*P<0.05

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2.2 兩組VAS 評分比較

兩組鎮痛前、后VAS 評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）。地塞米松組在鎮痛開始后1、2、3、4、5 h 與胎兒分娩時VAS 評分較鎮痛前顯著降低，差異有統計學意義（t=71.129、76.997、70.920、64.710、61.904、61.767，P<0.001）。見表2。

表2 兩組VAS 評分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups [(±s),points]

表2 兩組VAS 評分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups [(±s),points]

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2.3 兩組中轉剖宮產率與發熱率比較

地塞米松組發熱率較對照組顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。但兩組中轉剖宮產率，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組中轉剖宮產率與發熱率比較[n（%）]Table 3 Comparison of cesarean section rate and fever rate between the two groups [n（%）]

3 討論

在分娩陣痛后產婦具有較高的發熱患病率，發熱會損害新生兒和產婦的健康。目前，關于ERMF 的發病機制還不清楚。相關研究表明，對ERMF 產婦進行充分檢查后沒有發現產婦尿道、子宮和陰道感染的證據，ERMF 產婦全身炎癥因子和胎盤炎癥增加，但并未感染，ERMF 可能是由非感染性炎癥反應引發的[8-10]。Goodier C 等[11]研究表明，布比卡因能夠抑制白介素1 受體拮抗劑釋放，減少胱天蛋白酶1 活性，最終造成產婦發熱。Wohlrab P 等[12]研究表明，羅哌卡因能夠誘導細胞凋亡、氧化應激和炎癥反應，ERMF 可能是由局部麻醉用藥誘導發病的。但Li B 等[13]研究表明，產婦僅在鞘內給予芬太尼也會發生發熱率提高。以上研究表明，ERMF 的發病機制目前還不明確。相關研究表明，產婦應用對乙酰氨基酚和廣譜抗生素后ERMF 的發病率沒有降低。給予產婦加用地塞米松后，羅哌卡因誘導炎癥反應的通道受到抑制，白介素8 和白介素6 的分泌降低，以上可能是地塞米松降低ERMF 發病率、抑制產婦炎癥反應的機制[14]。

地塞米松具有鎮痛、抗過敏和抗炎作用，該藥物的鎮痛機制主要包括：地塞米松能夠通過軸漿運動減少機體析出致痛生化物質并改善切口滲出水腫，能夠穩定細胞膜，提高末梢神經疼痛閾值，可以發揮加強和延長神經阻滯的作用。本研究表明，與對照組比較，地塞米松組產婦在鎮痛開始后2、3、4、5 h 與胎兒分娩時體溫顯著降低（P<0.05）。地塞米松組發熱率為8.74%，較對照組發熱率28.96%顯著降低（P<0.05）。以上結果提示地塞米松可以明顯降低產婦分娩的發熱率，對預防分娩產婦發熱有一定效果。Wahdan AS 等[15]研究表明，對照組在鎮痛后4 h 和分娩時體溫與基線相比顯著提高（P=0.012、0.043）。但對照組與地塞米松組產時發熱率相似（3/30 vs 1/30，P=0.612）。其原因可能是其研究樣本量太少，僅有60例。所以，地塞米松能夠抑制白細胞、巨噬細胞集聚，也能夠充分抑制溶酶體酶和炎癥反應中間物質釋放。地塞米松還可以通過減少T 淋巴細胞、單核細胞和嗜酸性細胞數目來降低免疫反應。

綜上所述，硬膜外分娩鎮痛產婦給予地塞米松后發熱率明顯降低，不良反應發生率沒有提高。