基于彩虹模型的中美衛(wèi)生服務(wù)體系整合模式比較

張 縣，王燕森, 趙秋怡, 閆瑩雪, 陳校云

1北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京，100029；2中日友好醫(yī)院，北京，100029；3國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)院管理研究所，北京，100089

我國在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合方面進(jìn)行了積極探索。在早期的醫(yī)療資源整合方面，主要以橫向整合為主，如醫(yī)院的擴(kuò)張兼并。新醫(yī)改后，開始探索縱向整合，主要表現(xiàn)為建立各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療協(xié)作體或醫(yī)療集團(tuán)。但這些服務(wù)模式的探索，基本上是以醫(yī)療為中心進(jìn)行整合，多數(shù)是松散型的聯(lián)合，發(fā)展緩慢，尚未形成完善的發(fā)展思路與多系統(tǒng)整合模式[1]。世界各國基于自身國情，開展了衛(wèi)生服務(wù)整合的積極探索，美國凱撒醫(yī)療集團(tuán)模式、英國家庭醫(yī)生模式、德國公共合同型服務(wù)模式、新加坡醫(yī)療集團(tuán)模式、日本的健康照護(hù)模式等在治理架構(gòu)、流程整合、能力建設(shè)、激勵(lì)機(jī)制和信息方面取得了有益經(jīng)驗(yàn)[2-3]。但目前國際上尚未形成衛(wèi)生整合范式，且國外的成功經(jīng)驗(yàn)對(duì)于我國的實(shí)踐不一定適用。因此，本文對(duì)中美兩國衛(wèi)生整合模式進(jìn)行比較歸納，汲取其中的有益經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于積極探索構(gòu)建以人為中心,提供系統(tǒng)、連續(xù)服務(wù)的整合型衛(wèi)生健康服務(wù)體系具有重要理論與實(shí)踐意義。

1 理論框架

本研究運(yùn)用彩虹模型搭建理論框架，對(duì)中美整合案例進(jìn)行深入剖析。彩虹模型將以人為本和以人群為基礎(chǔ)作為指導(dǎo)原則，在宏觀、中觀、微觀以及支持要素4個(gè)層級(jí)進(jìn)行整合分析(圖1)，得到國內(nèi)外學(xué)者們的廣泛認(rèn)可與實(shí)際應(yīng)用[4]。

1.1 宏觀層面

宏觀層面為系統(tǒng)整合，指從政策、制度層面對(duì)結(jié)構(gòu)、流程以及技術(shù)重新進(jìn)行設(shè)計(jì)以提供連續(xù)化服務(wù)，保障整合順利進(jìn)行的規(guī)范、制度，以及相應(yīng)的政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等環(huán)境準(zhǔn)備。

1.2 中觀層面

包括組織整合和專業(yè)整合。組織整合指具備不同技能和專業(yè)知識(shí)的組織基于協(xié)作責(zé)任制建立起合作伙伴關(guān)系。專業(yè)整合指組織內(nèi)部或組織之間的人員之間建立起來的跨專業(yè)的正式合作伙伴關(guān)系，通過分工責(zé)任制共同為目標(biāo)服務(wù)人群提供全面綜合衛(wèi)生服務(wù)。

1.3 微觀層面

微觀層面為臨床整合，指以人為本的視角來改善人的整體健康狀況，不僅僅關(guān)注特定的疾病狀況，而是以居民健康需求為出發(fā)點(diǎn)，提供包括疾病預(yù)防、臨床診治、康復(fù)護(hù)理、健康管理、健康教育等在內(nèi)的連續(xù)、全面和協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務(wù)。

1.4 支持要素層面

支持要素層面整合是連接微觀，中觀和宏觀層面的重要手段。包括功能整合和規(guī)范整合。功能整合指將圍繞衛(wèi)生服務(wù)提供過程中的關(guān)鍵支持要素，如資金，信息和管理模式等。規(guī)范整合指通過在個(gè)人與組織之間建立與分享共同的價(jià)值觀、文化和目標(biāo)。

圖1 彩虹模型框架

2 美國衛(wèi)生服務(wù)體系——利益驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療集團(tuán)整合模式

2.1 整合背景

美國有著發(fā)達(dá)的商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)，將市場(chǎng)作為衛(wèi)生資源配置的主要手段，但過度的市場(chǎng)化，導(dǎo)致資源配置效率低下、體系運(yùn)行成本過高且覆蓋不足。美國很早便開始進(jìn)行探索，凱撒醫(yī)療集團(tuán)采用閉環(huán)的一體化管理，是較為典型的整合模式。

2.2 宏觀層面

利用醫(yī)保資金的經(jīng)濟(jì)屬性，建立起利益共享的動(dòng)力機(jī)制。凱撒醫(yī)療集團(tuán)在組織結(jié)構(gòu)上共分為3個(gè)組成部分：凱撒基金健康計(jì)劃、凱撒永久醫(yī)療集團(tuán)、凱撒基金醫(yī)院。在合適的保險(xiǎn)費(fèi)用下，由衛(wèi)生服務(wù)提供者掌握保費(fèi)的使用[5]，基金健康計(jì)劃按人頭付費(fèi)的形式，將保費(fèi)總額預(yù)付給永久醫(yī)療集團(tuán)與基金醫(yī)院，超支自行承擔(dān)，結(jié)余可自留使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生從業(yè)人員關(guān)注的是健康結(jié)果，控制醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，追求盈利的最大化。該整合模式特點(diǎn)在與兼具醫(yī)療服務(wù)提供方與醫(yī)保支付方雙向職能，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的有機(jī)整合，實(shí)現(xiàn)利益共享[6-7]。

2.3 中觀層面

體現(xiàn)在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的整合、醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的整合。該醫(yī)療集團(tuán)呈現(xiàn)高度垂直的整合結(jié)構(gòu)，基金健康計(jì)劃是其中的非營利性的公益組織，充當(dāng)保險(xiǎn)方與支付方角色，并為會(huì)員制定綜合性醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。永久醫(yī)療集團(tuán)以家庭醫(yī)生為核心，為會(huì)員提供常見病、多發(fā)病在內(nèi)的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)病情超出診治范圍后方可轉(zhuǎn)診至基金醫(yī)院，其主要負(fù)責(zé)疑難雜癥的診斷與治療。通過不同分工，嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)診療制度，自下而上的鏈?zhǔn)椒植冀Y(jié)構(gòu)，有利于資源優(yōu)化配置。且三部分與外部具有 “排他性”，不會(huì)為集團(tuán)外部的會(huì)員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或產(chǎn)生聯(lián)系，實(shí)行封閉化管理，形成緊密的利益聯(lián)盟關(guān)系[8]。

2.4 微觀層面

家庭醫(yī)生既是衛(wèi)生服務(wù)的提供者，也是醫(yī)保費(fèi)用的管理者。通過組建多學(xué)科的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的橫向整合，為會(huì)員提供全科、專科、疾病預(yù)防、精神衛(wèi)生等在內(nèi)的全方位衛(wèi)生服務(wù)。其中，實(shí)行健康管理是維系健康的關(guān)鍵路徑。強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，大規(guī)模開展疫苗接種與重點(diǎn)疾病篩查工作，對(duì)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行慢病管理、健康教育等綜合的健康服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)居民健康水平與醫(yī)院效益的最大化。

2.5 支持要素層面

精細(xì)化的醫(yī)院成本管理。設(shè)立嚴(yán)格的疾病診療規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑。在嚴(yán)格管控醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)的流程進(jìn)行改造優(yōu)化，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。

以健康結(jié)果為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)機(jī)制。醫(yī)務(wù)人員之間采用同行評(píng)議的方式、促使不同層級(jí)、不同職能的從業(yè)人員進(jìn)行對(duì)接與合作交流，利益共享、責(zé)任共擔(dān)，調(diào)動(dòng)從業(yè)人員的積極性，維護(hù)健康結(jié)果。

系列的信息化系統(tǒng)工具。如開發(fā)綜合臨床信息系統(tǒng)，建立詳細(xì)的居民個(gè)人健康信息檔案，形成健康信息數(shù)據(jù)庫，對(duì)慢性病患者及其他高危人群實(shí)施健康管控。

規(guī)范性整合上，確保利益各方目標(biāo)的一致性。會(huì)員所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用是凱撒模式的主要收入來源，成為聯(lián)合利益相關(guān)方的關(guān)鍵，會(huì)員保持健康是節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用成本，實(shí)現(xiàn)收入最大化的唯一途徑。

2.6 整合效果

現(xiàn)如今的凱撒醫(yī)療集團(tuán)被認(rèn)為是高質(zhì)量和高效率醫(yī)療服務(wù)的典范，成為美國最大規(guī)模的私立非營利性醫(yī)療系統(tǒng)和健康維護(hù)組織。2019年年度報(bào)表顯示，凱撒醫(yī)療集團(tuán)會(huì)員數(shù)量達(dá)到1220萬，總營業(yè)收入為845億美元[9]。

3 國內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)體系整合的實(shí)踐——三明醫(yī)改

3.1 整合背景

人口老齡化、疾病譜轉(zhuǎn)變的背景下，我國居民看病難、看病貴，醫(yī)保基金入不敷出等問題促使我國于2009年啟動(dòng)新醫(yī)改工作，但前期的醫(yī)改工作并沒有取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，醫(yī)療資源與患者資源仍向大型公立三甲醫(yī)院聚集，呈現(xiàn)倒三角現(xiàn)象。在這樣的背景下，三明市率先開展以公立醫(yī)院為主體的衛(wèi)生體制改革。

3.2 宏觀層面

發(fā)揮政府在整合上的主導(dǎo)作用。2012年福建三明市啟動(dòng)公立醫(yī)院改革，主要措施在于運(yùn)用強(qiáng)硬的行政手段，完善頂層設(shè)計(jì)。三明市成立醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，市委高度授權(quán)，由一人統(tǒng)籌協(xié)調(diào)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，政府在改革中掌握絕對(duì)的話語權(quán)，政府運(yùn)用行政手段的強(qiáng)勢(shì)推行，一方面克服了利益集團(tuán)的游說帶來的政治與社會(huì)輿論壓力，另一方面降低政府部門之間的博弈，來自內(nèi)部的阻力減小。經(jīng)濟(jì)上改革醫(yī)保支付方式，推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，完善醫(yī)保基金支付政策，將醫(yī)保基金整體打包給醫(yī)聯(lián)體，費(fèi)用結(jié)余自用，建立利益再分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的積極性[10]。

3.3 中觀層面

成立醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組(醫(yī)保中心)，服務(wù)的購買與付費(fèi)之間形成閉環(huán)，解決了服務(wù)碎片化的問題。2017年醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)保中心進(jìn)行整合，將基金打包支付給醫(yī)聯(lián)體，給予其機(jī)構(gòu)管理、資金使用上更大的自主權(quán)。

整合政府內(nèi)部部門，形成跨部門的治理機(jī)制。醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組由分管醫(yī)改工作的領(lǐng)導(dǎo)牽頭，多部門的負(fù)責(zé)人共同參與，構(gòu)建決策共同體、責(zé)任共同體，改善傳統(tǒng)官僚制下，政府內(nèi)部各部門責(zé)任上相互推諉與利益上相互博弈的局面。

推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，重構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)體系。將區(qū)域內(nèi)的人財(cái)物等資源進(jìn)行整合，統(tǒng)一由醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行管理，以總醫(yī)院為龍頭，一體化運(yùn)行，提供同質(zhì)化服務(wù)。落實(shí)嚴(yán)格的分級(jí)診療，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級(jí)單位之間的權(quán)責(zé)劃分，保證服務(wù)的連續(xù)性。

構(gòu)建利益共享、責(zé)任共擔(dān)的區(qū)域健康管護(hù)體系。組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，一個(gè)專家醫(yī)生團(tuán)隊(duì)聯(lián)合簽約多個(gè)基層家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過高年資的醫(yī)生下沉，加強(qiáng)對(duì)基層的指導(dǎo)與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)。

3.4 微觀層面

在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，積極推行實(shí)施家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約制度，在職能上進(jìn)行融合。以家庭為單位，社區(qū)為依托，提供醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理、健康管理、中醫(yī)藥服務(wù)等綜合服務(wù)。結(jié)合不同成長階段的特點(diǎn)，提供覆蓋全生命周期的健康服務(wù)。

3.5 支持要素層面

建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。通過 “三明采購聯(lián)盟”，積極推行藥品耗材集中帶量采購工作，動(dòng)態(tài)調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)藥與檢查費(fèi)用占比，做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本監(jiān)審與監(jiān)測(cè)評(píng)估體系。

深化醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革。構(gòu)建符合崗位職責(zé)和知識(shí)價(jià)值的薪酬制度，考慮到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，建立合理的收入補(bǔ)償機(jī)制。

數(shù)字技術(shù)賦能。三明市積極進(jìn)行數(shù)字化政府轉(zhuǎn)型工作，打破要素之間的壁壘。如將健康卡與醫(yī)保卡進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)“一卡通”，推行醫(yī)保電子憑證，電子處方等，進(jìn)行信息化管理。積極推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)，在長三角地區(qū)推廣跨省間的檢查結(jié)果互認(rèn)。

在考核評(píng)價(jià)方面，將衛(wèi)生工作納入政府工作考核指標(biāo)中去，建立目標(biāo)責(zé)任制，通過行政力量，壓實(shí)責(zé)任。同時(shí)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，改變傳統(tǒng)的以醫(yī)療工作為全部的考核機(jī)制，重視疾病預(yù)防與健康管護(hù)。

3.6 整合效果

對(duì)于三明醫(yī)改是否具有普適性，一直以來備受爭議。2021年10月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》，要求各地結(jié)合自身實(shí)際開展試點(diǎn)工作，認(rèn)為其中的有益經(jīng)驗(yàn)可復(fù)制可推廣，三明模式成為醫(yī)改工作的優(yōu)秀典范。

4 中美整合模式的比較

基于彩虹模型從宏觀、中觀、微觀以及支持要素4個(gè)層面，系統(tǒng)、組織、專業(yè)、臨床、功能、規(guī)范整合等具體方面將美國的醫(yī)療集團(tuán)整合模式與我國的三明模式進(jìn)行比較，歸納其中的異同點(diǎn)。見表1。

表1 基于彩虹模型的中美衛(wèi)生服務(wù)體系整合模式比較

4.1 宏觀層面

均運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段作為整合的動(dòng)力機(jī)制，但我國更加注重運(yùn)用行政手段。整合過程中的動(dòng)力機(jī)制是體系高效運(yùn)行的保障，可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。美國注重社會(huì)資本的參與，以市場(chǎng)競(jìng)爭為主體，以經(jīng)濟(jì)手段為調(diào)節(jié)機(jī)制，引導(dǎo)公民就醫(yī)。我國三明醫(yī)改在進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革的同時(shí)，發(fā)揮政府的行政力量，由政府領(lǐng)導(dǎo)人整體負(fù)責(zé)衛(wèi)生工作。可以看出，在構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的過程中，所依靠的動(dòng)力機(jī)制并不單一，需要多種動(dòng)力機(jī)制的共同發(fā)力，依靠經(jīng)濟(jì)手段調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性、自主性，同時(shí)運(yùn)用行政手段調(diào)度各類資源，通過建立利益共同體與責(zé)任共同體，從而形成合力。

4.2 中觀層面

均強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療建設(shè)，但我國尚未建成暢通的雙向通道。中美均依托分級(jí)診療制度，劃定不同等級(jí)醫(yī)療圈，強(qiáng)調(diào)基層首診，雙向轉(zhuǎn)診。美國在分級(jí)診療制度的推行上起步更早，執(zhí)行更為嚴(yán)格。我國的整合是對(duì)醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)與布局進(jìn)行重新構(gòu)建的縱向整合形式，強(qiáng)調(diào)將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)下沉到基層。但在實(shí)際中，我國衛(wèi)生服務(wù)發(fā)生的場(chǎng)所仍然集中于大型醫(yī)院，“虹吸”現(xiàn)象沒有得到根本性扭轉(zhuǎn)[11]，沒有形成有效的基層首診與雙向轉(zhuǎn)診。

全科醫(yī)生被視作是健康守門人。各國均注重全科醫(yī)生的培養(yǎng)。美國的家庭醫(yī)生經(jīng)歷著較長時(shí)間的培養(yǎng)，且每10年進(jìn)行一次從業(yè)資格再考核。但我國的家庭醫(yī)生培養(yǎng)周期相對(duì)較短，缺乏完善的家庭醫(yī)生培訓(xùn)體系，僅僅依靠醫(yī)聯(lián)體的的牽頭單位組織基層醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)進(jìn)修再學(xué)習(xí)，或者大醫(yī)院醫(yī)生通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)下沉到基層提供醫(yī)療服務(wù)，并不能從根本上改變?nèi)漆t(yī)生數(shù)量不足，質(zhì)量不高的困局。

4.3 微觀層面

均強(qiáng)調(diào)提供綜合一體化衛(wèi)生健康服務(wù)，但我國整合的工作重心仍集中于醫(yī)療體系。新冠肺炎疫情的暴發(fā)使得各國進(jìn)一步意識(shí)到進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)整合的必要性，強(qiáng)調(diào)通過職能融合，提供包括公共衛(wèi)生、醫(yī)療治療、康復(fù)護(hù)理、健康管理、精神衛(wèi)生等在內(nèi)的一體化服務(wù)。我國在職能整合方面的特色在于能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)，發(fā)揮中醫(yī)藥服務(wù)在預(yù)防保健、康復(fù)治療等方面的重要作用。但我國的衛(wèi)生服務(wù)體系的整合，主要是在現(xiàn)有體系存量內(nèi)，對(duì)醫(yī)療層面進(jìn)行整合，缺乏對(duì)公共衛(wèi)生、康復(fù)、健康管理等體系的整體統(tǒng)籌布局。各體系之間存在著明顯的邊界劃分，組織形式較為松散，整合程度不高，不足以提供以人為本、以健康為中心的，覆蓋全生命周期的綜合衛(wèi)生健康服務(wù)。

4.4 支持要素層面

均重視運(yùn)用評(píng)價(jià)機(jī)制，但我國尚缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)體系與模型。美國建立起以整合為導(dǎo)向的績效評(píng)價(jià)體系，按績效付費(fèi)考核時(shí)，以常見慢性疾病的服務(wù)質(zhì)量和健康結(jié)局為評(píng)價(jià)核心，強(qiáng)調(diào)健康結(jié)果。對(duì)全科醫(yī)生的績效考核方面，引入質(zhì)量與效果評(píng)價(jià)框架，不再僅僅強(qiáng)調(diào)疾病的診療情況與服務(wù)數(shù)量。我國現(xiàn)有研究多以醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部的效率、質(zhì)量評(píng)價(jià)為主體，缺乏在協(xié)同機(jī)制上進(jìn)行更深層次研究。尤其在衛(wèi)生服務(wù)體系整合程度評(píng)價(jià)上，尚缺乏統(tǒng)一評(píng)價(jià)模型和標(biāo)準(zhǔn)。

5 啟示

5.1 經(jīng)濟(jì)手段與行政手段相結(jié)合的雙動(dòng)力整合機(jī)制

在對(duì)醫(yī)療、醫(yī)保與藥品流通體制進(jìn)行綜合改革的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中，醫(yī)保支付制度在其中起到了核心的杠桿作用。探索建立按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部給予差別性的醫(yī)保報(bào)銷比例，引導(dǎo)居民基層首診。推進(jìn)藥品與醫(yī)用耗材的集中帶量采購工作，探索建立動(dòng)態(tài)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，讓醫(yī)生與醫(yī)藥回歸看病救人的本職。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的經(jīng)濟(jì)屬性，以合約形式將醫(yī)保基金通過預(yù)付費(fèi)制打包給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療集團(tuán)，賦予其資金使用的自主權(quán)，合理超支分擔(dān)，結(jié)余留用[12]。

加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。衛(wèi)生工作的負(fù)責(zé)人要結(jié)合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生事業(yè)的實(shí)際發(fā)展水平，進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，制定工作臺(tái)賬與任務(wù)推進(jìn)表，協(xié)調(diào)各方資源，為衛(wèi)生整合提供有利的積極環(huán)境。建立以目標(biāo)為導(dǎo)向的責(zé)任制考核與健全穩(wěn)定的衛(wèi)生工作財(cái)政投入機(jī)制，利用現(xiàn)代化管理優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化內(nèi)部的治理結(jié)構(gòu)，發(fā)揮出政府在資源重組、體系重構(gòu)方面的主導(dǎo)作用。

5.2 發(fā)揮基層在衛(wèi)生服務(wù)整合中的支撐作用

在推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的建設(shè)過程中，要建設(shè)資源均衡的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生整合中的支撐作用。首先，在基層提供預(yù)防為主的公共衛(wèi)生服務(wù)，防范重大傳染性疾病的傳播，做好疾病的篩查與重點(diǎn)人群的健康管理。其次，以家庭醫(yī)生為核心，發(fā)揮其健康 “守門人”角色，建立雙向的分級(jí)診療制度，緩解衛(wèi)生資源緊張。發(fā)展多學(xué)科隊(duì)伍建設(shè)，在社區(qū)層面提供包括疾病預(yù)防、康復(fù)治療、精神衛(wèi)生等在內(nèi)的綜合服務(wù)。最后，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立起健康服務(wù)體系[13]。發(fā)揮其在居民健康生活方式普及、健康照護(hù)、健康環(huán)境維護(hù)、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展等方面的支撐作用，使之成為落實(shí)健康中國的主承載體，通過“健康細(xì)胞工程”建設(shè)，不斷將衛(wèi)生健康服務(wù)的關(guān)口前移[14]。

5.3 完善高質(zhì)量人才在衛(wèi)生服務(wù)整合中的保障作用

對(duì)接需求，合理規(guī)劃人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)與配比。當(dāng)前衛(wèi)生人力資源緊缺，是我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域的一大短板。我國正在開展臨床重點(diǎn)專科“百千萬工程”，為建設(shè)一批優(yōu)勢(shì)專科，離不開人才在其中的保障作用。要以家庭醫(yī)生為核心，組建包括全科醫(yī)生、護(hù)士、健康照護(hù)師等在內(nèi)的多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，培養(yǎng)一批醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的復(fù)合型人才，實(shí)現(xiàn)真正的醫(yī)防融合。結(jié)合中醫(yī)藥特點(diǎn)，尊重人才培養(yǎng)規(guī)律，完善中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病防治方面的重要作用。在老齡化程度不斷加深的背景下，探索建立一批居家介護(hù)師隊(duì)伍。加強(qiáng)衛(wèi)生管理人才培養(yǎng)，在醫(yī)院運(yùn)營、成本控制、信息化建設(shè)等領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，建立基于數(shù)據(jù)循證的決策支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)管理能力與治理能力的現(xiàn)代化。同時(shí)健康領(lǐng)域產(chǎn)生了很多新型職業(yè)，如健康生活方式指導(dǎo)員、呼吸治療師、健康照護(hù)師、社區(qū)健康師、運(yùn)動(dòng)健康師等，要做好復(fù)合型人才以及新型人才的培養(yǎng)建設(shè)工作[2]。

5.4 提供全面綜合的衛(wèi)生健康服務(wù)

以人為中心，以家庭或社區(qū)為單位，提供整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。著重于在社區(qū)層面建立覆蓋醫(yī)療、公共衛(wèi)生、精神衛(wèi)生、心理服務(wù)、康復(fù)照護(hù)等在內(nèi)的整合型社區(qū)，拓展醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能，健全公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的體系，鼓勵(lì)地方試點(diǎn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。強(qiáng)調(diào)依托信息化技術(shù)，建立居民健康檔案，社區(qū)內(nèi)的全科醫(yī)生通過與居民簽約，為其提供必要的、就近的醫(yī)療服務(wù)，結(jié)合患者需求與實(shí)際情況進(jìn)行綜合評(píng)估，依據(jù)高效的臨床路徑指南，制定個(gè)性化的診療與嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行賦權(quán)，患者在衛(wèi)生服務(wù)的提供過程中，具有知情權(quán)與選擇權(quán)。將全科醫(yī)生和相關(guān)基層健康照護(hù)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員一起組成健康守門人，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)精準(zhǔn)對(duì)接，與公共衛(wèi)生服務(wù)緊密協(xié)同。整合不局限于體系內(nèi)，還有體系之間建立互聯(lián)互通機(jī)制，還需與教育、勞動(dòng)保障、生態(tài)環(huán)境、社會(huì)救助等部門之間加強(qiáng)合作，將健康融入所有政策中，共同服務(wù)于人民健康。

5.5 建立科學(xué)的整合考核與評(píng)估機(jī)制

任何一個(gè)組織、體系，想要獲得可持續(xù)的發(fā)展，都離不開相應(yīng)評(píng)價(jià)制度的建立。對(duì)整合型衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，能夠反映出其真實(shí)整合水平與實(shí)施效果。應(yīng)當(dāng)建立以健康為導(dǎo)向的整合評(píng)價(jià)模型，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行長期跟蹤與分析，研究各子系統(tǒng)內(nèi)部健康服務(wù)職能和資源的有效配置與整合情況，將有利于促進(jìn)相關(guān)協(xié)同機(jī)制的建立。所有利益相關(guān)者參與設(shè)計(jì)、實(shí)施和監(jiān)視，制定合理的監(jiān)督與評(píng)估體系。在評(píng)價(jià)中廓清存在的問題，以評(píng)價(jià)為引導(dǎo)，有利于促進(jìn)衛(wèi)生健康資源利用最大化，真正為人民群眾提供全方位、全周期的健康保障，積極促進(jìn)健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。