基于圖模型理論的醫患糾紛沖突建模與調解對策研究

金陸雅，趙士南，呂 娜，孫采云

江蘇科技大學經濟管理學院，江蘇鎮江，212100

和諧的醫患關系是推進健康中國建設、提高人民健康水平的重要基礎。近年來，隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深化和患者健康維權意識的逐步增強，醫患關系日趨緊張，各類醫鬧、暴力傷醫等醫療糾紛事件頻發[1]。根據Alpha案例庫的數據統計，2018年醫療糾紛的案件數量為12249件， 2019年案件數為18112件，2020年醫療損害責任糾紛案件總計為18670件，醫患沖突嚴重干擾了正常的醫療秩序，對我國醫患關系的和諧發展和社會穩定構成了重大威脅。根據我國醫學會2016年的一項調查，50%的醫護人員認為自己的工作沒有得到社會認可，62%的醫生經歷過不同程度的醫療糾紛， 62%的醫生認為當前的職業環境沒有得到改善[2]。醫療糾紛已成為社會關注的熱點和難點問題，處理好醫患間的糾紛問題不僅使醫患雙方的損失和對社會的影響降到最低，而且有利于構建和諧的醫患關系，使醫療事業得到更好的發展。現有文獻對醫患糾紛和調解對策的研究主要還停留在定性分析階段，缺乏對醫患雙方的博弈行為和均衡局勢分析的相關研究。雖然有少數文獻基于博弈理論探究了醫患糾紛的演化過程，但卻需要大量的數據信息作為決策依據，很難應用于解決實際問題。在對我國醫患糾紛現狀進行問卷調查的基礎上，本文將運用沖突分析圖模型理論，系統分析醫患沖突中各利益相關者的博弈均衡結果及沖突局勢發展走向，并探究醫方和患方的不同偏好讓步程度對沖突博弈結果和未來局勢的影響情況，從而為調解醫患糾紛問題提供一套系統有效的對策方案。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

從醫患糾紛事件中提取了兩個主要利益相關者或決策者(decision-maker，DM)：醫方(DM1)和患方(DM2)。以醫方和患方作為研究對象，分析二者在醫患糾紛過程中的復雜利益博弈行為和動態交互情況，并系統預測醫患雙方沖突博弈的均衡局勢和結果，為制定科學有效的醫患糾紛調解方案提供重要的決策參考信息。通過問卷星平臺發放網絡調查問卷，共回收有效問卷371份，其中醫方問卷113份、患方問卷258份。

1.2 數據收集

為準確獲取醫患雙方的策略選擇、偏好信息和決策行為等沖突建模基本信息，參考醫患糾紛的現有文獻[3-4]，分別設計了醫方和患方兩類問卷，并于2020年10-12月開展問卷調查工作。問卷調查的重點內容是收集醫患糾紛發生的原因、醫方和患者在沖突中各自的博弈策略選擇以及對策略偏好的排序信息，為醫患糾紛沖突建模和局勢分析提供重要的數據來源。醫方問卷主要采取整群抽樣方式，以醫院為抽樣單位，隨機抽取了江蘇省中醫院、濱州醫學院附屬醫院、臨沂市人民醫院、山東省文登整骨醫院等二十余個三級甲等醫院作為樣本群體，然后隨機對每個樣本群里的個體(醫務人員)進行問卷調研。而患方的問卷調查主要采取簡單隨機抽樣方法。為確保被調查者經歷過醫患糾紛，在醫方和患方問卷的開始均設置了一個提問“您是否經歷過醫患糾紛？”，以此篩除未經歷過醫患沖突的被調查者。

1.3 研究方法

沖突分析圖模型(graph model for conflict resolution，GMCR)是以經典對策論和偏對策理論為基礎發展起來的，對難以定量描述的沖突行為進行正規分析的決策分析系統方法[5]。與經典博弈論方法相比，該方法僅需要沖突主體的相對偏好信息，通過提煉沖突中的決策者、策略、狀態(或局勢)及偏好信息進行沖突建模，并利用各種穩定性概念來深刻反映沖突中決策者之間動態復雜的交互博弈行為，從而有效預測沖突的均衡狀態及未來的局勢發展，為沖突問題的防控和消解提供重要的戰略決策支持[6-7]。目前，圖模型理論已被廣泛應用于解決軍事沖突[8]、環境治理沖突[9-11]、能源戰略沖突[12]、大氣污染爭端等諸多實際沖突問題[13]。且在醫療保險沖突[14]、分級診療系統沖突[15]、床位資源利用沖突等醫療管理領域也得到了成功運用[16]。

在應用GMCR方法分析和調解實際沖突問題時，需要遵循以下幾個步驟。①沖突建模，獲取沖突中的利益相關者(決策者)、策略、可行狀態、偏好信息、狀態轉移等基本信息。②沖突局勢分析，運用穩定性分析方法預測沖突博弈的穩定狀態和均衡結果，在此基礎上可以通過敏感性分析探究偏好信息的擾動對沖突局勢的影響。③沖突調解方案的制定，根據沖突局勢分析的結果，制定科學有效的沖突防控和調解對策。下面運用圖模型方法對醫患糾紛問題進行沖突建模和局勢分析研究。

1.4 模型構建

1.4.1 醫方和患方策略的獲取。決策者的策略是指其在沖突博弈中所采取的行動或方案集合，是沖突建模的基本要素之一。本文主要通過問卷調查方法來獲取醫方和患方在醫療糾紛中的策略選擇信息。參考現有醫患沖突的文獻資料[1,3-4]，在問卷中列羅出醫方和患方所有可能的策略選擇情況，并詢問和收集被調查者(醫方或患方)在醫療糾紛中所采取的實際策略以及對各個策略的重要度排序情況。根據問卷調查結果，最終選取了醫方和患方在糾紛中經常采用的6種策略方案。第一，醫方策略。①不賠償；②低額賠償；③私下協商賠償，即與患者私下協商，給予合理賠償，以化解沖突；④高額賠償，即在患方進行醫鬧后接受妥協，給予患方高價賠償；⑤訴諸醫調委；⑥法律訴訟。這6種策略是相互排斥的，即醫方當且僅能從其中選擇一種策略，不存在同時選擇多個策略的情況，比如不賠償和高額賠償不可能同時發生。第二，患方策略。⑦私下協商賠償；⑧高額賠償，即不接受協商賠償，索取更高價位的賠償金額；⑨法律訴訟；⑩醫鬧；訴諸醫調委；找媒體曝光，給醫院施加壓力。在患方的6種策略中，⑦、⑧、⑨和四種策略是互斥的，即只能選擇其中一種，而和兩種策略彼此獨立，可能存在醫鬧和找媒體曝光同時發生的情況。

1.4.2 沖突可行狀態的確定。在沖突中，醫方和患方可以獨立選擇自己的策略，若選擇某個策略，則用“Y”表示，否則用“N”表示。例如，醫方只選擇訴諸醫調委，其他策略不選擇，則可以表示為“NNNNYN”，即只有第5個位置為“Y”。同理，患者只選擇高額賠償的情況可以表示為“NYNNNN”。當醫方和患方都確定了自己的策略選擇之后，就形成了沖突的一個局勢或狀態。比如醫方只選擇訴諸醫調委，而患方只選擇高額賠償，則該沖突狀態可以表示為“NNNNYN NYNNNN”。

在醫患糾紛中，醫方和患方的策略選擇共有12種。由于每種策略都有兩種選擇情況(Y或N)，所以理論上來說共存在212種狀態。但并不是所有的沖突狀態都是可行的，有些狀態由于邏輯互斥或與現實矛盾需要剔除，比如醫方同時選擇不賠償和低額賠償的情況，這在實際中不可能發生，故需要剔除。根據策略之間的邏輯互斥和實際情況，討論了可行狀態各種可能的情況。第一種，一個組合狀態，由于只要一方選擇法律訴訟，就會進入訴訟程序，故可以將醫方或患方單方選擇上訴的狀態和雙方都上訴的狀態合并為一個組合狀態(表1中的s41)。第二種，醫方和患方分別選擇1種策略的可行狀態，即醫方從①、②、③、④和⑤選擇一個(5種可能)，患者從⑦、⑧、⑩、和選擇一個(5種可能)，共5×5=25種狀態組合。第三種，醫方選擇1種策略、患方選擇2種策略的可行狀態，即醫方從①、②、③、④和⑤選擇1個(5種可能)，患者有3種策略選擇(⑧+，⑧+，或+)，共5×3=15種狀態組合。第四種，醫方選擇1種策略、患方選擇3種策略的可行狀態，即醫方從①、②、③、④和⑤選擇一個(5種可能)，患者有1種策略選擇(⑧++)，共5×1=5種狀態組合。但有種情況需要特殊考慮，醫方只有在患方醫鬧的前提下才可能接受高額賠償，故醫方高額賠償、患方不醫鬧的狀態需要剔除，這類不可行狀態共有5種。在剔除之后，最后剩下了41種可行狀態。其中，“—”表示既可以是“Y”，也可以是“N”，代表合并狀態。見表1。

1.4.3 狀態轉移圖的繪制。狀態轉移圖刻畫了當局者通過調整策略從某個局勢轉移到另一個局勢的過程。根據狀態可行表，可分別得到醫方和患方的狀態轉移圖，如圖1和圖2所示。其中，黑點表示策略，箭頭表示從一個可行狀態轉化為另一種可行狀態。狀態間可逆用雙向箭頭表示，狀態間不可逆用單向箭頭表示。醫患沖突中共有兩種特殊的單向狀態移動。①由于醫方一旦接受患方提出的高額賠償要求，就不能反悔，故醫方從狀態s9和s13只能單向轉移到狀態s12，同樣有s31→s34,s35→s34，s36→s39,s40→s39。②而患方一旦找媒體曝光醫療糾紛事件，也無法撤回，故患者從狀態s12只能單向轉移到狀態s34和s39，同樣有s18→s26,s22→s30等。見圖1，圖2。

1.4.4 決策者偏好信息的獲取。在沖突分析圖模型理論中，策略優先權排序法是最簡單有效的沖突狀態偏好排序方法。在使用該方法獲取決策者偏好序列時，需要給出每個決策者具體的策略聲明集合，其中策略聲明是由一些策略和邏輯運算符組成，刻畫了決策者對沖突狀態的偏好情況。策略優先權排序中的邏輯運算符包括“&(與)” “|(或)” “-(非)” “IF”和“IFF(if and only if)”，數字表示策略的編號。在策略聲明順序中，排在前面的聲明比后面的聲明具有更高的優先權[17]。

調查問卷發現，醫方最希望看到的情況是患方不進行醫鬧(記為“-10”，數字10表示醫鬧的策略編號)，其次是患者不找媒體曝光糾紛(記為“-12”，數字12表示找媒體曝光的策略編號)。根據問卷調查結果，得到了醫方的策略聲明序列：(-10，-12，6IF10，7，3，11，5，-8，-4，-9，1，2)。其中，“6IF10”表示如果患者選擇醫鬧，則醫方選擇上訴，且排在前面的聲明比排在后面的聲明更重要。同樣根據對患者策略重要度的問卷調查，可以得到患方的策略聲明序列：(4，-1，10IF1，12IF1，-2，8，3，7，5，11，-6，-9，-4&10&12，-4&10，-4&12)。由于患方最希望看到醫方進行高額賠償，所以“4”排在第一位。而最后兩個聲明“-4&10”表示患方醫鬧(10)時，醫方沒有高額賠償(-4)；“-4&12”表示患方找媒體曝光(12)時，醫方沒有高額賠償(-4)。上述兩種情況都是患方不希望看到的局勢，故放在聲明序列的最后。將醫方和患方的策略聲明信息按順序輸入到GMCR Ⅱ中，即可求得醫方和患方的狀態偏好序列。

醫方的狀態偏好排序：

s3>s4>s1>s2>s21>s7>s22>s19>s20>s8>s41>s5>s6>s25>s29>s26>s30>s23>s24>s27>s28>s11>s16>s13>s18>s9>s10>s12>s14>s15>s17>s33>s38>s35>s40>s31>s32>s34>s36>s37>s39

隨著公車加速、煞車、左彎、右轉，右手奮力抵抗牛頓第一運動定律——慣性定律所帶來的影響，以確保我在這擁擠的公車內仍能一派悠閑直挺挺地站立著。

患方的狀態偏好排序：

s12>s17>s34>s39>s38>s16>s29>s7>s40>s18>s30>s8>s3>s21>s33>s11>s25>s4>s22>s35>s13>s26>s41>s37>s15>s28>s6>s2>s20>s32>s10>s24>s36>s31>s14>s9>s27>s23>s5>s1>s19

表1 醫患糾紛的可行狀態

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查對象中男女占比分別為48.79%和51.21%。問卷調查發現在醫患糾紛中，93.75%的患者與醫護人員發生過口頭爭吵，14.58%的患者與醫護人員有過肢體沖突。73.53%的醫方被調查者認為患方在醫患糾紛中的主導權更大，且更傾向患者采取訴諸醫調委、法律訴訟等正規途徑。71.43%的患方被調查者認為醫方在醫患糾紛中的主導權更大，且更傾向醫方采用私下協商途徑調解沖突。醫患溝通不夠、患者期望過高、媒體的負面報道、醫療資源匱乏是導致醫患沖突發生的主要原因。

2.2 醫患糾紛的博弈均衡局勢分析

在沖突分析圖模型中，穩定性刻畫了沖突中決策者的博弈行為和風險認知情況，用來判斷決策者在某個狀態點是否是穩定的，或者分析決策者在現在的沖突狀態是否有單邊轉移的動機。圖模型中主要有四種基本穩定性[6-7]：納什穩定(Nash stability，Nash)、一般超理性穩定(general metarationality，GMR)、對稱超理性穩定(symmetric metarationlity，SMR)和序列穩定(sequential stability，SEQ)。在醫患糾紛中，醫方在決策時相對理性，不但會考慮自身的情況，還會考慮患方可能的博弈行為，所以其決策需要考慮兩步移動，可以通過GMR穩定性進行刻畫。而患方在糾紛中的行為較為冒進和沖動，僅會考慮自身的利益得失，故可以通過Nash穩定性進行刻畫。

圖1 醫方的狀態轉移

圖2 患方的狀態轉移

將醫患沖突要素輸入到沖突分析決策支持系統GMCR Ⅱ中，利用Nash和GMR兩種穩定性概念進行穩定性分析，可求出醫患糾紛沖突的均衡解。見表2。

表2 醫患沖突的穩定性分析結果

由表2可以看出，在狀態點s12,s34,s38和s41處，醫方是GMR穩定，患方是Nash穩定，所以這4種狀態均為醫患糾紛博弈的均衡解。其中，狀態s12和s34表示患方選擇醫鬧或找媒體曝光，對醫方施加壓力，醫方為息事寧人，最終選擇接受患方的高額賠償，這也解釋了為何醫鬧總會爭到高額賠償的社會現象以及很多患者企圖通過醫鬧而非正規途徑來獲取賠償的怪圈；狀態s38為短暫的僵持狀態，即醫方傾向于私下協商賠償，而患方選擇醫鬧、索要高額賠償和找媒體曝光；狀態s41表示醫方和患方選擇法律訴訟手段，這也是很多醫療糾紛案件普遍的發展走向。綜上可知，沖突分析圖模型方法能有效預測醫患糾紛沖突博弈的局勢發展和均衡態勢，但狀態(s12,s34,s38)可能會導致醫患關系矛盾加劇，如果不采取及時有效的防控和消解對策，沖突局勢可能會持續惡化。為了避免沖突進一步升級，下面對醫患沖突的博弈均衡狀態進行敏感性分析，探究醫方和患方不同的讓步程度對沖突博弈結果的影響，從而為醫患糾紛調解對策的制定提供科學有效的決策依據。

2.3 醫患糾紛局勢的偏好敏感性分析

在醫患糾紛中，醫方和患方對狀態的偏好都會影響雙方博弈的均衡局勢和結果。所以沖突調解的關鍵是如何讓醫方和患方做出適當的偏好讓步使得沖突局勢向有利或良性的方向發展。由于決策者的偏好讓步可以通過策略聲明的次序變化來反映，故可以探究策略聲明的次序改變(重要度變化)對醫患糾紛均衡局勢的影響，最終分別找到醫方和患方的一組策略聲明序列，使得醫患糾紛的博弈均衡結果更優，進而通過沖突調解對策使得醫患關系往有利方向發展。

2.3.1 醫方偏好讓步的敏感性分析。利用GMCRⅡ分析醫方策略聲明的次序改變對穩定性分析結果的影響。由表3可以看出，醫方的策略聲明7、3、11、5、1和2的次序變化會對穩定性分析的結果產生影響，但這些影響都不是積極的，并不能有效地解決醫患糾紛問題，所以需要進一步探究能否通過引導患方的偏好讓步來實現博弈均衡結果的改良和糾紛的有效調解。見表3。

2.3.2 患方偏好讓步的敏感性分析。利用GMCRⅡ分析患方策略聲明的次序改變對穩定性分析結果的影響。由表4可以看出，患方的策略聲明4、8、3、7、5和11的次序變化會影響穩定性分析的結果，其中聲明8、3、7、5和11相應的次序變化對穩定性分析的結果的影響是積極的。醫患糾紛調解機構應采取有效措施，積極引導患方通過協商賠償或訴諸醫調委等正規方式來化解糾紛，遏止患方通過醫鬧、找媒體曝光等非理性手段索要高額賠償的意圖，這樣才能引導醫患糾紛的均衡結果向更好的方向發展。見表4。

表3 醫方策略聲明的改變對穩定性分析結果的影響

表4 患方策略聲明的改變對穩定性分析結果的影響

2.4 醫患糾紛調解后的博弈局勢分析

根據上述敏感性分析可知，患方的偏好讓步對醫患糾紛博弈局勢的發展影響更大。所以在對醫患糾紛進行調解時，需要采取有效的對策，引導患方的策略聲明信息發生改變：(-1，-2，4，3，7，5，11，10IF1，12IF1，8，-6，-9，-1&10，-1&12)。由此看出，患方在經過調解之后，對自己將要采取策略的后果進行了理性思考，不再激進于采取醫鬧和找媒體曝光的非理性手段，索要高額賠償的意圖不再那么強烈，而是更想通過與醫方私下協商賠償或訴諸醫調委的方式來解決糾紛問題，但患方極其不愿醫方采取不賠償策略。

將調整后的患方策略聲明序列輸入到GMCRⅡ系統中，重新求得患方的狀態偏好排序結果：

s39>s17>s34>s12>s3>s21>s38>s16>s29>s7>s33>s11>s25>s4>s22>s40>s18>s30>s8>s35>s13>s26>s41>s2>s20>s37>s15>s28>s6>s32>s10>s24>s1>s19>s36>s31>s14>s9>s27>s23>s5

由此看出，在第三方介入調解后，患方的一些偏好傾向發生了改變，做出了適當的讓步，如s34>s39,s38>s3,s40>s22,s36>s19分別改變為s39>s34,s3>s38,s22>s40,s19>s36。通過信息公開、患者參與等對策，科學引導患方采取私下協商賠償或訴諸醫調委的方式來化解矛盾，而不是依賴醫鬧、媒體曝光等非正規手段索取高額賠償，從而使得醫患糾紛向更好的方向發展。

在進行積極引導后，患方在決策時不再是非理性行為，故Nash穩定性不再適合刻畫其決策行為。醫患雙方在決策時更加理性，故采取SEQ穩定性刻畫更為合適。利用GMCR Ⅱ可以求出調解后醫患沖突的博弈均衡解。見表5。

由上表可以看出，調解后醫患糾紛博弈的均衡狀態為(s3,s38,s39,s41)，其中s3表示醫患雙方選擇通過私下協商賠償來解決問題，s41表示醫方和患方選擇法律訴訟手段。與調解前的結果(表2)相比，狀態s12和s34(患方采取醫鬧或找媒體曝光)不再是醫患糾紛博弈的均衡結果，這也體現了調解策略在引導患者理性維權和醫患糾紛良性發展方面發揮了積極作用。

3 討論

本文根據我國醫患糾紛的發展現狀和問卷調查數據，基于沖突分析圖模型理論，構建了醫患糾紛的沖突博弈模型，并運用穩定性分析方法對醫患沖突的局勢發展進行了有效預測。在此基礎上，對醫患沖突的均衡狀態進行了偏好敏感性分析，探究醫方和患方的不同讓步對醫患糾紛局勢發展和博弈結果的影響，并根據敏感性分析結果制定了糾紛調解的對策方案。研究結果表明，患方的偏好讓步對醫患糾紛博弈結果和局勢發展有更大的影響，科學引導患者理性維權是順利調解醫患糾紛的關鍵。此外，由于法律訴訟周期長，私下協商賠償和第三方調解介入仍是醫患雙方化解沖突的有效手段。

3.1 引導患者理性維權是調解醫患糾紛的有效手段

由于正規渠道維權成本較高，醫鬧仍然是很多患者維權的首要選擇，而醫方不堪醫鬧的輿論壓力，不得不賠錢息事。近年來職業醫鬧的出現，更是助長了“醫鬧”行為，使醫患矛盾更加復雜尖銳。本文通過對醫患偏好讓步的敏感性分析研究，發現患方的讓步對醫患糾紛調解效果的影響更大，而如何降低維權成本、引導患者理性維權是化解醫患糾紛和引導醫患關系良性發展的重點。所以在調解醫療糾紛時，應該暢通維權渠道、降低維權成本，并通過宣傳教育、患者參與等方式積極引導患者理性維權、理性思考，杜絕“一鬧就賠”不良現象。

表5 調解后的醫患沖突穩定性分析結果

3.2 健全的糾紛賠償與調解機制是化解醫患糾紛的有力保障

研究結果表明，醫患雙方更傾向于選擇私下協商賠償來解決糾紛問題。主要由于私下協商方式操作簡單，效率高，周期短，但糾紛賠償的機制尚不完善，協商過程和公正性以及賠償金額的確定還需要進一步健全，使得醫患私下協商的效果并不理想。所以需要將醫療糾紛的協商賠償流程化、制度化、科學化，提高私下協商賠償化解醫療糾紛的效率和效果。另外，問卷調查顯示，有66.80%的被調查者不了解醫調委的作用，對醫調委第三方調解的公正性和效果仍持懷疑態度，所以醫患糾紛的化解還需要進一步加強第三方調解的作用，引導醫患關系和諧發展。

3.3 媒體的正向引導是醫患關系和諧發展的重要紐帶

在醫患糾紛中，大眾媒體所持的態度和所傳達的觀點會對患者的認知和判斷產生重要影響，進而影響醫患沖突的局勢發展。在問卷調查中，有47.92%的被調查者認為媒體對醫患關系的負面報道對醫患糾紛產生了不良影響。媒體對醫療糾紛事件的片面報導和錯誤導向會激化醫患矛盾，導致醫患關系惡化。所以在調解醫療糾紛時，不僅要關注醫方和患方，還要發揮媒體的正向引導作用。媒體應該堅定報道的道德立場，報道真實和諧的醫患案例素材，搭建醫患溝通的橋梁，引導醫患糾紛往有利方向發展。