基于文獻計量學的國內外長期護理保險研究的可視化分析

張 浩，張佳慧，崔婧晨，劉勝蘭，史宇暉

1北京大學公共衛生學院，北京，100191；2國務院發展研究中心社會發展研究部，北京，100010

由于平均期望壽命的延長和人口生育率的降低，我國正面臨著人口快速老齡化的重大挑戰。根據國務院發展研究中心社會發展研究部的預測，我國失能、半失能老年人將在2030年達到7611萬人，在2050年達到1.2億人[1]。這意味著我國老年人群對長期護理有著巨大的需求，而長期護理保險(以下簡稱“長護險”)作為一種可以有效應對老年護理需求的保險產品，在德國、荷蘭、美國等發達國家和地區已經發展的漸趨成熟[2]。我國于2016年開始在15個城市進行長護險試點。在我國長護險制度試點階段，存在著保障對象不齊全、籌資機制不健全、護理服務內容及質量不足等問題；而國外長護險制度已經相對成熟，其發展歷程對我國長護險制度具有重要的借鑒意義。目前國內學者對長護險相關主題做文獻計量學分析時，主要集中在對國內長護險的發展歷程、發展現狀、研究熱點及趨勢分析，尚未見對國外長護險研究進行系統的文獻計量學分析，也未見對國內外長護險研究進行系統的比較研究。因此，本研究采用文獻計量法和科學知識圖譜方法[3-4]，使用CiteSpace軟件對國內外長護險相關文獻進行可視化分析，通過對該領域整體趨勢、關鍵主題及關鍵詞等特征的分析，構建國內外長護險研究的科學知識圖譜，系統比較國內外長護險相關研究的整體發展情況，為我國長護險的建立及實施提供證據及研究方向。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

檢索中國知網(China national knowledge infrastructure, CNKI)和Web of Science(WoS)數據庫。其中，WoS數據庫選擇Web of Science Core Collection，使用基本檢索，檢索框設為Topic，檢索詞為long-term care insurance，檢索時間上限設為2020年，得到1061篇文獻；在CNKI數據庫進行高級檢索，檢索框設為“篇關摘”，檢索詞為“長期護理保險”或“照護保險”或“護理保險”或“長護險”(各地對長護險的命名不同，多個檢索詞包括長護險的不同命名方式)，檢索時間上限設為2020年，得到2190篇相關中文期刊文獻，篩選后刪除會議通知、征稿、無作者及與主題無關的文獻283篇，最終得到1907篇相關文獻。

1.2 研究方法

本研究應用文獻計量學方法，使用CiteSpace 5.7.R2軟件分別進行國內外長護險相關文獻關鍵詞的共現分析、聚類分析及突變分析來展示研究熱點演進趨勢；使用Excel 2016繪制國內外長護險研究文獻的發文時間分布以及中英文文獻的關鍵詞突現圖譜；使用XMind 2020思維導圖繪制中英文文獻各個聚類的關鍵主題分布圖。

2 結果

2.1 發文時間分布情況

CNKI和WoS篩選的長護險相關文獻的發文時間分布情況見圖1。WoS數據庫中關于長護險的文獻最早見于1984年，近10年發文量上升趨勢增大，在2019年年度發文量達到最大，共計1061篇。CNKI數據庫中關于長護險的文獻最早見于1994年，近5年發文量驟增，在2019年年度發文量達到最大，共計1907篇。

圖1 WoS和CNKI長期護理保險發文時間分布

2.2 關鍵詞共現分析

在CiteSpace軟件中，Node Types節點選擇Keyword選項，分別對英文文獻數據和中文文獻數據做關鍵詞共現分析。從表1可以看出，英文文獻和中文文獻出現頻次高且中心性較大的關鍵詞分別是“long-term care insurance，long-term care，health，dementia，Japan，insurance，disability，mortality，risk，older adult”和“長期護理保險、人口老齡化、老齡化、長期護理保險制度、長期護理、長期照護保險、老年人、醫養結合、失能老人、日本”。

表1 WoS和CNKI高頻關鍵詞統計

2.3 關鍵詞聚類分析

在關鍵詞共現分析圖譜的基礎上，選擇CiteSpace軟件菜單欄中的聚類標簽，分別得到中英文文獻的關鍵詞聚類圖譜。英文文獻關鍵詞聚類圖譜Q值和S值分別為0.3926和0.7000，中文文獻分別為0.4705和0.7732，表明兩組聚類圖譜均清晰可靠[5]。由圖2可知，國外學者對長護險研究的主題聚類主要有market，functional disability，Alzheimer's disease，privatization，activities of daily living，sarcopenia，long-term care，social security，relative等9類。國內學者對長護險研究的主題聚類主要有長期照護保險、護理服務、老年人、醫養結合、商業性、人口老齡化、日本、老齡化、商業健康保險、醫療保險、護理保險法、養老保險等12類。

2.4 各聚類研究主題內容

對中英文文獻各個聚類主要關鍵詞進行整理，各個聚類下涉及的研究主題內容見圖3。WoS和CNKI研究主題的側重點有所不同。WoS主要的研究主題有長期護理需求與評估、護理及醫療費用、護理資源、過度需求、公平供應、長期護理改革、老年人身體活動能力評定及心理健康狀況等。CNKI主要的研究主題有老年人護理需求及評估、護理服務、醫養結合、長期護理需求影響因素、長護險籌資、日本長護險模式以及各種養老、醫療保險等。

圖2 WoS和CNKI關鍵詞聚類圖譜

2.5 研究熱點趨勢分析

突現值表示某一關鍵詞在某一段時間內突然出現的程度，突現值越高，越說明該領域是特定時期內學者研究的熱點[6]。在CiteSpace軟件中，分別對英文文獻和中文文獻做關鍵詞突發性探測，分別得到兩者突現值最大的10個關鍵詞，對其進行整合，結果如圖4所示。

圖3 WoS(上)和CNKI(下)各聚類主題梳理

圖4 WoS和CNKI研究熱點趨勢

WoS英文文獻早期的研究熱點主要是保險和日本，近5年的研究熱點主要有聯系、表現、長期護理、居家護理、非正式護理、脆弱和Meta分析。CNKI中文文獻早期的研究熱點主要是護理保險制度、護理費用、護理服務、老年人口等，近5年的研究熱點主要有長期照護保險、籌資機制、醫養結合和照護服務。

3 討論

長護險作為應對失能失智人員護理需求的有效產品，在一些國家已經發展的漸趨成熟。而隨著我國人口老齡化速度加快，護理需求進一步加大，發展并完善適合我國國情的長護險制度也迫在眉睫。本研究通過選擇WoS和CNKI兩個分別代表英文文獻和中文文獻的數據庫，對長護險研究文獻的發文時間分布、關鍵詞共現、聚類以及突現情況等進行文獻計量學的可視化分析。國內外長期護理保險研究發展存在較大差異，國外發展較早且漸趨成熟，國內尚處于初期探索階段。

3.1 國內外研究發文時間分布存在明顯差異

發文時間分布結果顯示，長護險相關研究的首篇英文文獻比首篇中文文獻早出現十年，這是由于長護險制度首先是從國外一些發達國家(荷蘭、德國、日本、韓國等)開始建立的[7]。進一步分析發現，國內學者早期研究的關注點主要在介紹一些發達國家的長護險制度或體系上。長護險研究的熱度一直在上升，國內外研究均在近5年內熱度達到最高，而國內研究的熱度更高，這在很大程度上是由于我國人力資源和社會保障部于2016年發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，宣布青島、上海等15個城市為長護險第一批試點城市。

3.2 國內外研究內容和主要保障對象不同

關鍵詞共現分析發現，國外學者研究的熱點話題有健康、癡呆、危險因素、死亡率等，國內學者研究的主要話題有人口老齡化、長期護理、長期護理保險制度、醫養結合、失能老人等；此外，日本同時作為國內外研究的高頻關鍵詞，這反映了日本的長護險研究比較成熟，具有重要的借鑒意義。結合后續分析，可發現國外學者對失能群體和阿爾茨海默病患者等失智人群研究并重，而國內學者則更聚焦于失能老人等失能人群。實際上，我國大部分試點城市只將失能老人作為其長期護理保險保障對象，只有6個地區(廣東、上海、青島、南通、蘇州和成都)明確提出將失智老人納入長護險保障對象[8]，即現階段國內長護險試點將失能老人作為主要納入對象，較少包括失智老人。

事實上，失智群體的長期照護難度在一定程度上較失能群體更為嚴重，造成的經濟負擔也更為沉重。據估計，2015年我國阿爾茨海默病患者年度經濟支出總成本為1677.4億美元，預計2030年和2050年的年總成本將分別達到5074.9億美元和1.89萬億美元[9]。目前，我國老年失智患者大約有1200萬人，約占老年人口的5%，居世界第一位；預計到2040年將達到2200萬人，這一數字將是所有發達國家失智老人數量的總和[10]。我國老年人失智狀況堪憂，長期護理需求巨大。因此，未來需進一步考慮將失智老人納入長護險保障范圍。

3.3 國內外近期研究熱點主題不同

對比國內外近期研究熱點主題，可以發現長期護理及費用方面的研究是國內外長護險研究共同的熱點主題，但由于國內外長護險發展階段不同，其具體研究主題也存在較大差異。從研究主題內容來看，國外學者更加側重于研究合理控制護理及醫療費用、進行長期護理改革及合理分配護理資源、抑制過度的護理需求、注重護理資源提供的公平性，在研究老年人身體活動能力評定的同時也十分注重老年人心理健康狀況的研究。國內學者則更注重保險制度的研究，不僅包括長護險制度，也包括醫療保險、養老保險和商業健康保險等；同時，國內學者也更側重于護理服務、護理需求影響因素、長護險籌資模式及問題的研究；日本的長護險模式也是我國學者研究的熱點主題，日本的社會政策、構建長護險的理念和戰略性構想以及護理服務等，均對我國長護險研究具有重要意義。

3.4 國內外研究熱點及演變趨勢不同

關鍵詞突發性檢測發現，國外學者前期的研究熱點主要為保險、日本、預測因素等，近年來主要有長期護理、非正式護理、家庭護理、Meta分析等。我國學者前期的研究熱點主要為護理保險制度、護理服務、護理費用以及老年人口等，近5年來主要有長期照護保險、籌資機制、照護服務、醫養結合，這是由于政府近幾年所發布的一系列綱領性文件所決定的。2015年《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》的發布使得學者將關注轉向了醫養結合；2016年《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》的發布以及由于隨后的長期護理保險試點過程中出現的諸多問題，使得學者將關注轉向了長期照護保險、籌資機制、照護服務這幾個方面。此外，CNKI中文文獻的關鍵詞突現值普遍大于WoS英文文獻的關鍵詞突現值，這可能是由于國外學者對長護險的研究比較全面，各主題研究之間相對均衡，而國內長護險研究領域則相對比較集中，研究領域的廣度較國外窄。

3.5 國內長護險研究中存在部分問題

3.5.1 籌資機制。我國絕大部分城市長護險籌資主要來源于醫保基金[11]。按照規定，我國長護險籌資來源應該包括個人繳費、單位繳費、社會籌資、財政補貼以及醫保基金支持5個方面。有學者對現階段長護險籌資模式進行研究，發現若以現階段長護險籌資模式進行長護險推廣，未來將不能保障長護險的可持續運行[12]。

3.5.2 護理體系。我國正在建立和完善以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的長期照護體系，但是真正起基礎作用和依托作用的居家養老和社區養老仍比較落后。中國人更傾向于在家中接受護理服務[13]，居家養老不僅可以提供必要的護理服務，還能使失能失智老年人獲得足夠的親情關懷，滿足老年人的精神需求。如何合理使用家庭、社區和專業機構的護理資源，應是近期亟需解決的重點問題。

3.5.3 護理資源和人才。建立完善長期護理體系離不開護理資源和護理人才的支持。現階段，我國護理資源和護理人才儲備嚴重不足。首先，表現在護理機構數量嚴重不足及分布不均衡。目前的護理機構以低端為主，中高端護理機構和醫養結合型醫療機構比較缺乏[14]，并且大多數都分布于大中城市，而農村地區分布少，護理服務可及性差。其次，我國護理人才儲備嚴重不足且護工專業素養偏低[14]，教育程度低且年齡偏大[15]，同時缺乏足夠的醫學知識和經驗以及必要的醫學培訓，難以提供高質量的護理服務。

3.5.4 護理分級標準和對象。在我國現階段的護理服務中，并未重視護理分級的重要性[16]。事實上，失能失智程度不同的老年人所需護理服務不同，但目前我國大部分試點地區并未對護理服務進行分類管理或者精細劃分，服務形式單一，缺乏針對性，難以滿足不同病情老人的需求[16]。現階段我國長護險納入對象主要為失能老人，很多試點地區并未將失智人員納入護理范疇。

綜上所述，國內外長護險發展階段不同，所遇到的問題也有所不同。失智狀況研究、醫養結合與照護服務、籌資模式以及衛生經濟學評價將是未來我國長護險工作的研究重點以及需要盡快解決的問題。本研究也存在一定的局限性。首先，就外文文獻而言，僅納入WoS數據庫英文文獻進行分析，難以代表國外該領域所有研究；而對于中文文獻而言，僅選擇CNKI數據庫進行分析，會導致部分相關文獻丟失，從而影響研究結果。此外，在選擇文獻時，為盡可能納入更多文獻，并未對文獻進行質量上的篩選，可能由于文章質量參差不齊而影響研究結果。未來的研究應進一步納入更多來源的文獻，選擇高質量的文獻進行國內外長護險研究的可視化分析。