心理一致感在河南省腫瘤患者社會關系質量與感知安寧療護質量間的作用分析

張艷慧，胡艷麗，姚 穎，陳苗苗，魏萬宏

1鄭州大學護理與健康學院，河南鄭州，450001；2暨南大學護理學院，廣東廣州，510632；3香港大學護理學院，香港，999077；4鄭州大學公共衛生學院，河南鄭州，450000

惡性腫瘤已成為嚴重威脅人們身心健康的因素之一，腫瘤患者不僅遭受著身體的病痛，心理及精神方面也承受著巨大的壓力[1]，因此在臨床護理中需要更加全面的照護。安寧療護服務不僅幫助患者緩解身體上的痛苦，同時也要滿足患者在心理、社會等方面的需求[2]。心理一致感是指個體內部一種深入、持久且同時具有動力性的自信心，可以有效維護個體身心健康[3]。以往研究發現患者的心理一致感與感知安寧療護質量之間存在相關關系[4]，而目前我國關于腫瘤患者心理一致感與感知服務質量之間的關系研究較少。社會關系質量是指個體感知到的家庭、朋友的支持，良好的社會關系使患者擁有豐富的外部支持資源[5]。研究表明患者與親友的接觸頻率對感知安寧療護質量產生影響[4]。以往研究對患者心理一致感、社會關系質量和感知安寧療護質量的研究，多是從單個因素或者兩個因素出發[6]，綜合三者的研究較少。本研究通過探討腫瘤患者感知安寧療護質量現狀以及其與社會關系質量、心理一致感之間的關系，為提高腫瘤患者感知安寧療護質量，改善患者生活質量提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣的方法，于2020年9月-2021年1月選取河南省4家開設安寧療護服務的醫院及2家安寧療護定點服務醫院中符合納入和排除標準的患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲的腫瘤患者；②臨床診斷處于疾病Ⅲ期或Ⅳ期；③獲得安寧療護至少一周；④沒有認知障礙；⑤對自身病情已知；⑥知情同意，自愿參與。排除標準：調查期間出現病情變化不能繼續參與者。安寧療護服務于對治愈性治療無反應的患者，晚期腫瘤患者失去手術根治的機會，因此本研究選取處于疾?、笃诨颌羝诘幕颊哌M行問卷調查。問卷當場發放并回收，對回收問卷進行整理并剔除無效問卷。共發放420份問卷，回收有效問卷392份，有效回收率為93.3%。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調查表。由患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、現居住地、宗教信仰、醫保類型、家庭月收入、職業、病程等信息構成。

1.2.2 簡化版患者感知安寧療護質量量表(short form of the questionnaire quality from the patient'perspective for palliative care，QPP-PC)。量表是由Sandsdalen等編制[7]，中文版量表包含4個維度(醫療技術能力、物理技術條件、個體化護理方式、社會文化氛圍)[8]，共25個條目?；颊邔γ恳粭l目需從主觀重要性(subjective importance, SI)和對護理的實際感知(perceived reality, PR)兩個方面進行回答。本研究對PR分量表結果進行分析，采用Likert 4點計分法，1=完全不同意，4=完全同意，量表總分越高說明患者對安寧療護的評價越好。本研究中量表各維度的Cronbach's alpha為0.798、0.715、0.869、0.771。

1.2.3 心理一致感量表(sense of coherence-13 scale, SOC-13)。由Antonovsky編制[9]，包蕾萍等修訂[10]，包括3個維度，共13個條目。采用Likert 7點計分法，1=非常頻繁，7=從來沒有。量表總分范圍為13-91分，得分越高說明心理一致感越高，13-63分表示較低水平，64-79分表示中度水平，80-91分表示較高水平。本研究中量表的Cronbach's alpha為0.784。

1.2.4 社會關系質量量表(social relationship quality scale，SRQS)。量表是由Hou等5名來自香港大學和伊麗莎白女王醫院的專家編制[11]，包括3個維度(家庭承擔、家庭親密度、朋友關系)，共17個條目。該量表采用Likert 4點計分法，1=非常不同意，4=非常同意，量表總分范圍為17-68分，得分越高說明社會關系質量水平越高。本研究中量表各維度的Cronbach's alpha為0.856、0.590、0.808。

1.3 統計學方法

采用EpiData 3.1經雙人核對錄入數據。采用SPSS 22.0對數據進行描述性分析、Pearson相關性分析及多重線性回歸分析，采用Harman單因素檢驗共同方法偏差，使用Hayes編寫的PROCESS 3.3宏程序中模型4及Bootstrap法進行中介效應檢驗[12]。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 共同方法偏差檢驗

采用Harman單因素檢驗，在進行探索性因子分析時納入所有變量，未旋轉的因子分析結果顯示，特征根大于1的因子有15個，且第一個因子解釋的變異量為15.043%，小于臨界值40%[13]，因此，本研究不存在嚴重的共同方法偏差。

2.2 腫瘤患者心理一致感、社會關系質量及感知安寧療護質量現狀

腫瘤患者心理一致感得分為(57.52±11.35)、社會關系質量得分為(50.09±7.34)、感知安寧療護質量得分為(61.04±6.12)，具體得分情況見表1。單因素分析結果不同性別、年齡和病程的患者得分差異有統計學意義。見表2。

表1 腫瘤患者心理一致感、社會關系質量和感知安寧療護質量得分情況

表2 患者感知安寧療護質量的單因素分析

表2(續)

2.3 腫瘤患者心理一致感、社會關系質量、感知安寧療護質量的相關性分析

腫瘤患者的心理一致感、社會關系質量、感知安寧療護質量得分間兩兩呈正相關(P<0.01)，各變量各維度間的相關性分析見表3。

表3 腫瘤患者心理一致感、社會關系質量、感知安寧療護質量各維度間的相關性分析

2.4 心理一致感在腫瘤患者社會關系質量與感知安寧療護質量間的中介效應檢驗

采用Hayes編制的PROCESS 3.3宏程序中的模型4[12]，在控制性別、年齡、婚姻狀況的情況下對心理一致感在患者社會關系質量與感知安寧療護質量之間的中介效應進行檢驗。由表4、表5可知，社會關系質量對感知安寧療護質量的預測作用顯著(β=0.367，t=9.832，P<0.001)，且當放入中介變量后，社會關系質量對患者感知安寧療護質量的直接預測作用依然顯著(β=0.302，t=7.948，P<0.001)。社會關系質量對心理一致感的正向預測作用顯著(β=0.488，t=6.530，P<0.001)，心理一致感對患者感知安寧療護質量的正向預測作用也顯著(β=0.135，t=5.486，P<0.001)。此外，社會關系質量對患者感知安寧療護質量的直接效應及心理一致感的中介效應的Bootstrap 95%CI均不包含0，表明社會關系質量不僅能夠直接預測患者感知安寧療護質量，而且能夠通過心理一致感間接預測患者感知安寧療護質量，該直接效應(0.301)和中介效應(0.066)分別占總效應(0.367)的82.016%和17.984%。

表4 心理一致感在社會關系質量與感知安寧療護質量間的中介模型分析

表5 心理一致感的中介效應檢驗

3 討論

3.1 腫瘤患者感知安寧療護質量、心理一致感與社會關系質量水平均有待提升

本研究結果顯示，腫瘤患者感知安寧療護質量各維度得分分別為(6.31±0.91)、(9.38±1.27)、(27.51±3.42)、(17.85±1.88)，低于Sandsdalen等的研究結果[14]，原因可能是歐洲國家安寧療護事業起步較早，安寧療護服務發展水平較高。此外，Almoajel的研究結果顯示[15]，護士感知安寧療護服務質量水平較高(4.62±0.45)，大多數護士認為他們提供了高質量的安寧療護服務。患者與護士對安寧療護質量的感知不一致，可能會降低照護質量并造成資源浪費，因此，在臨床工作中了解患者的感知與需求、為患者提供針對性的照護至關重要。今后研究可通過分別了解患者和護士對安寧療護質量的感知情況，探討二者之間的差異，為護士制定針對性的培訓方案，為患者制定個性化的照護服務?；颊呱鐣P系質量得分為(50.09±7.34)，處于中等水平，與吳靈飛等的研究結果一致[16]，仍有很大的提升空間，說明腫瘤患者缺乏來自社會的支持。心理一致感總分為(57.52±11.35)，根據Eriksson等的劃分標準[17]，處于較低水平，并且低于張佩嘉等的研究結果[18]，原因可能是大多數接受安寧療護的腫瘤患者病程較長，并且病情反復，患者的生命價值感和意義感較低。有效的心理干預可以降低患者的負性情緒，使患者更加積極地面對疾病與困難[19]。提示管理者應完善安寧療護團隊，增加心理專家，為患者提供心理支持，增加患者的信心，使患者能夠根據自己病情進行不斷地調整，從早期關注自我逐漸轉變為超越自我[20]。

3.2 腫瘤患者心理一致感、社會關系質量與感知安寧療護質量之間密切相關

腫瘤患者社會關系質量、心理一致感和感知安寧療護質量間的相關性分析結果表明，患者社會關系質量越好，心理一致感水平越高，其對服務質量感知越好，與以往相關研究結果一致[4，21]。社會關系質量是一種與外界保持積極良好的社會交往狀態，患者社會關系質量水平越高，其心理一致感水平自然有所提升，對生命的意義理解更為透徹和深刻，在面對疾病時能夠更好地應對，并在余下的生命時光中接納自我、享受當下，那么同時也有助于提升患者對安寧療護服務的感知。而社會關系質量水平較低的患者在面對疾病和困難時則更容易感到不知所措，對生活失去信心，心理一致感水平較低，進而減弱其對服務質量的感知。提示安寧療護專業人員應重視腫瘤患者的社會關系網絡的建立和心理健康發展，鼓勵患者嘗試通過不同途徑獲得家庭、朋友和社會的支持，根據自身情況盡可能多地參加社會交往活動，改善社會關系質量、增強回歸生活的信心。

3.3 心理一致感在腫瘤患者社會關系質量與感知安寧療護質量間起中介作用

中介效應分析結果發現，腫瘤患者心理一致感在社會關系質量和其感知安寧療護質量間存在中介效應，也就是說腫瘤患者社會關系質量不僅可以直接影響其對安寧療護質量的感知，還可以通過心理一致感間接影響其對安寧療護質量的感知。心理一致感是個體面對困境時的自信心，而社會關系質量水平更高的腫瘤患者，其外部支持資源更為豐富、自我體驗和感知更為積極，在面對生活中的困難和挑戰時更為樂觀，在病痛折磨中對生命心存感激，所以對生活的信心即心理一致感也相應更高[22]。但如果患者缺乏對生活和生命的信心，其家庭親密度和朋友關系等社會關系質量成分也必然有所下降，進而影響其感知到的服務質量。因此，在提升腫瘤患者社會關系質量的同時，提升其心理一致感水平也能夠在一定程度上達到提升腫瘤患者對服務質量的感知的目的。通過鼓勵患者與家人和朋友進行溝通、舉辦病友交流會等以提高患者社會關系質量、提升心理一致感水平，進而提高患者對服務質量的感知水平，從而改善腫瘤患者的生命質量。

我國腫瘤患者感知安寧療護質量、心理一致感和社會關系質量水平均仍有很大的提升空間，心理一致感在患者社會關系質量與感知安寧療護質量間存在中介效應。因此在考慮對提高腫瘤患者感知安寧療護質量的干預中，除了幫助患者建立良好的社會關系外，還可以通過改善患者心理一致感來激發患者的主觀能動性，進而調動患者可利用的家庭及社會資源，提高患者感知安寧療護質量。