不同醫(yī)患溝通方式對門診模擬患者情緒及需要影響的實驗研究

邵建文，王錦帆

南京醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)患溝通研究中心，江蘇南京，211166

近年來醫(yī)患糾紛頻發(fā)，許多都是由于醫(yī)患情緒性沖動，而患方情緒爆發(fā)居多[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛中門診患者投訴占比59.16%，其中服務(wù)態(tài)度與溝通原因占比32.73%，醫(yī)生主要表現(xiàn)為服務(wù)意識落后，對病人缺乏同情心，不能耐心細致地給病人解釋等[2]?？陀^地講，這些糾紛中有些是醫(yī)生自身溝通問題，溝通不當(dāng)極易引發(fā)患者負面情緒；也有些是患者個人自身情緒問題，而這一般都與患者病情有關(guān)。醫(yī)生在個人職業(yè)成長過程中一直被灌輸“以患者為中心”等行醫(yī)理念，大部分醫(yī)生在行醫(yī)過程中自我調(diào)節(jié)能力較強，能夠控制好自己的情緒，但是青年醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足，很可能付出一定成本才能學(xué)會溝通。同時患者由于疾病、教育、年齡等各種社會因素，情緒調(diào)控能力有所不同，如何察覺、安撫患者情緒以及滿足其就醫(yī)需要，是青年醫(yī)生在診療中尤其需要重視的。GLTC醫(yī)患溝通模式包括醫(yī)方示善(goodwill)、醫(yī)方傾聽(listening)、醫(yī)患交流(talking)、醫(yī)患合作(cooperation)4個部分[3]，適用于我國臨床醫(yī)患溝通，已被編入國家級規(guī)劃教材《醫(yī)患溝通》中，并被醫(yī)院應(yīng)用于相關(guān)臨床實踐[4]。本研究以GLTC醫(yī)患溝通模式為核心，制定門診醫(yī)患溝通方式，從需要、情緒等多維度綜合深入研究，以門診個人經(jīng)驗溝通方式和GLTC溝通方式與患者溝通，通過相關(guān)情緒量表評分，研究門診個人經(jīng)驗與門診GLTC兩種溝通方式對患方情緒與需要的影響，幫助青年醫(yī)生提高醫(yī)患溝通技巧，保證醫(yī)療流程的順利進行，降低醫(yī)患沖突發(fā)生率，具有重要的實踐意義及推廣價值。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用隨機抽樣，抽取一家南京市某三甲醫(yī)院，并在該醫(yī)院職稱為住院醫(yī)師的醫(yī)生中，隨機選取15名醫(yī)生；由于門診溝通中患者背景有所不同，標(biāo)準(zhǔn)化患者具有豐富的模擬就診經(jīng)驗，是“成熟的患者”；而大一新生的社會閱歷如就診經(jīng)驗較少，是“不成熟的患者”，這兩類患者作為門診溝通方式的應(yīng)用對象具有一定代表性。因此，本研究在南京醫(yī)科大學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化患者團隊中，隨機選取15名標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patient, SP)；在南京醫(yī)科大學(xué)公共管理專業(yè)大一年級新生人群中，隨機選取15名學(xué)生參與實驗，于2020年11月下旬在南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文能力實驗室開展相關(guān)研究，所有調(diào)查對象均知情同意，自愿參與調(diào)查。

1.2 文獻研究

查閱國內(nèi)外文獻，了解相關(guān)情緒量表如漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表、住院患者心理體驗量表主要應(yīng)用于患者焦慮、抑郁情緒維度的評價[5-6]，較為全面的情緒評價量表為正負情緒量表和簡明心境量表[7-8]，而特征為即時性的簡明心境量表更適合本研究。同時GLTC醫(yī)患溝通模式醫(yī)學(xué)與人文融合要素整合較好，與國內(nèi)外其他主要溝通模式相比，對于國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境具有良好的適配性[9]，在此基礎(chǔ)上研制門診GLTC醫(yī)患溝通方式。

1.3 專家咨詢

經(jīng)過前期文獻研究后，研制門診GLTC醫(yī)患溝通方式，主要包括接待、問診、查體、實驗檢查、診療與交流、結(jié)束與交代6個階段，并對每個階段溝通細節(jié)做出要求。第一輪專家咨詢發(fā)放問卷12份，回收有效問卷12份；第二輪專家咨詢發(fā)放問卷13份，回收有效問卷13份，回收率均為100%。專家權(quán)威系數(shù)中，第一輪專家學(xué)術(shù)水平(q)0.983，專家判斷依據(jù)(Cs)0.883，專家熟悉程度(Ca)0.966；根據(jù)第一輪專家意見修改后，第二輪專家學(xué)術(shù)水平(q)0.985，專家判斷依據(jù)(Cs)0.885，專家熟悉程度(Ca)0.985，相關(guān)系數(shù)均大于0.7，結(jié)果較好。對于6個溝通環(huán)節(jié)重要性的判斷，第一、二輪肯德爾系數(shù)分別為0.190、0.231(P<0.05)，均符合要求。

1.4 實驗研究

根據(jù)前期研制的門診GLTC醫(yī)患溝通方式，在溝通階段相同的情況下，門診醫(yī)生按照個人經(jīng)驗與患者溝通，后期檢驗同一醫(yī)生個人經(jīng)驗溝通與GLTC溝通效果的區(qū)別，為今后醫(yī)生在門診醫(yī)療活動中的醫(yī)患溝通以及如何改善患者就診體驗提供參考。

1.4.1 兩種醫(yī)患溝通方式。門診個人經(jīng)驗醫(yī)患溝通方式同樣分為6個階段：接待、問診、查體、實驗檢查、診斷與治療、結(jié)束與交代，是以門診常規(guī)流程為核心，門診醫(yī)生根據(jù)個人習(xí)慣開展的醫(yī)患溝通方式。本次研究中對于門診個人經(jīng)驗溝通方式，除了與門診GLTC溝通方式階段相同，細節(jié)并未做過多硬性要求，醫(yī)生完全按照個人經(jīng)驗與患者溝通，以下則是各環(huán)節(jié)參考范本：接待中請患者坐下；問診中詢問患者疾病相關(guān)信息；根據(jù)病情需要查體；實驗檢查告知相關(guān)信息及回答患者提問；診療與交流中根據(jù)患者病情告知相關(guān)檢查信息以及告知病情與診療方案，簡要回答患者疑問；結(jié)束與交代中叮囑患者注意事項，若時間不夠，患者反復(fù)詢問確認(rèn)同一問題，直接拒絕患者，僅交代重要問題即可。

門診GLTC醫(yī)患溝通方式是以GLTC醫(yī)患溝通模式為核心，在門診各階段融入示善、傾聽等人文要素的門診醫(yī)患溝通方式，按照常規(guī)診療分為6個階段：接待中對患者和藹，若患者不便則攙扶患者坐下，給予安慰語言等；問診中先介紹自己，詢問患者病史，不打斷患者并適時回應(yīng)，同時做好必要記錄；查體中用消毒液洗手，動作輕柔，有語言交流或安撫；實驗檢查中根據(jù)患者病情告知相關(guān)檢查信息，耐心回答患者疑問；診療與交流中根據(jù)診斷結(jié)果提出治療方案，征詢患者意見，耐心回答患者問題，過程中恰當(dāng)給予患者語言安慰；結(jié)束與交代中叮囑患者注意事項，若時間不夠，患者反復(fù)詢問確認(rèn)同一問題，友善地回復(fù)患者下次詳細解釋，同時交代重要問題，必要時用紙寫下要點給患者，最后禮貌地送別患者。

1.4.2 實驗人員。研究中共計15名住院醫(yī)師、15名SP、15名大一新生患者參與實驗，3名專家實時觀察以及若干輔助人員協(xié)助填寫量表、計時等。

1.4.3 實驗環(huán)境。實驗在醫(yī)學(xué)人文能力實驗室開展，分3個房間，第一房間用于實驗人員做好準(zhǔn)備以及量表填寫；第二房間設(shè)置臨床門診場景，包括醫(yī)生辦公桌椅等相關(guān)設(shè)施，并配有錄播系統(tǒng)全程錄像，用于門診醫(yī)患溝通；第三房間用于專家觀察，在第二和第三房間之間有一個單向鏡，專家可以通過單向鏡觀察醫(yī)患溝通，該房間內(nèi)還有藍牙音箱，醫(yī)患溝通中醫(yī)患雙方均佩戴無線耳麥，談話直接在藍牙音箱清晰傳遞，便于專家對醫(yī)患溝通實時評價。見圖1。

圖1 醫(yī)學(xué)人文能力實驗室

1.4.4 實驗量表。本研究應(yīng)用的情緒量表是簡明心境量表(brief profile of mood states，BPOMS)[8]，由遲松等將Albrecht等編制的心境量表根據(jù)我國實際情況進行修訂[10]，共有30個項目，每個項目均用一個描述心境的形容詞表達，包括緊張、生氣、抑郁、疲勞、活力和困惑6個維度，每個維度均由5個項目組成，項目的回答分別計0-4分。每個維度的計分方法為該維度5個項目的粗分相加，其中活力維度所有項目和困惑維度的項目26表示正性心境，因此采用反向計分，得分越高表示心境越差，該量表是評價個體情緒的良好工具，經(jīng)檢驗，本研究中量表的Cronbach's alpha為0.968，具有較高信度，對量表條目進行因子分析，KMO值為0.916，Bartlett球形度檢驗P<0.001，滿足因子分析的標(biāo)準(zhǔn)，公因子累積貢獻率為74.46%，具有較好的效度。

1.4.5 實驗流程。實驗開展前，通過課堂講授、案例討論、情景模擬等對醫(yī)生開展培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)生如何有效按照門診GLTC溝通方式開展規(guī)范醫(yī)患溝通，并對培訓(xùn)內(nèi)容進行檢查，確保人人掌握。正式實驗中，醫(yī)患雙盲，實驗人員對醫(yī)患雙方分別說明實驗要求，醫(yī)患雙方填寫知情同意書，同時根據(jù)疾病，醫(yī)患隨機抽簽分配，醫(yī)生分別用門診經(jīng)驗溝通、門診GLTC溝通兩種方式與門診患者溝通，每次溝通時間在6分鐘以內(nèi)，本次實驗中兩組時間經(jīng)驗組(均值311.87s)和GLTC組(均值314.47s)不存在差異(P>0.05)。每次溝通均有3位醫(yī)患溝通專家利用醫(yī)患溝通技能評價量表對醫(yī)生的溝通技能進行評估，包括準(zhǔn)備階段、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診5個維度，共計25個條目，每個條目1分，得分越高代表技能越好[11]，實驗開始所有患者填寫個人平常情緒。實驗1組在就診過程中，實驗醫(yī)生按照門診個人經(jīng)驗與患者進行溝通，第一次溝通后患者填寫情緒量表。實驗2組在就診過程中，實驗醫(yī)生采用門診GLTC溝通方式與患者開展溝通，溝通后患者填寫情緒量表，其中共計分為兩個批次，第一批次為學(xué)生患者，第二批次為SP。見表1。

表1 實驗程序

1.5 問卷調(diào)查

每次溝通結(jié)束，由實驗輔助人員指導(dǎo)患者填寫相關(guān)量表和問卷，除了簡明心境量表，還有患者反饋問卷，由研究者自制，目的在于了解患者在門診中相關(guān)需要和評價，經(jīng)過多輪專家咨詢形成定稿，主要包括醫(yī)生表現(xiàn)評價、患者個人就醫(yī)感受、醫(yī)生情緒評價、就醫(yī)需要等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.1雙錄入數(shù)據(jù)并進行邏輯排錯，使用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)整理、描述性分析、χ2檢驗、Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，計量資料以P50(P25,P75)表示，同時將患者就醫(yī)需要導(dǎo)入NVivo 12軟件進行詞頻分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次研究醫(yī)生共計15人，年齡分布在26-35歲；男性6人，女性9人；住院醫(yī)師15人；內(nèi)分泌科2人，消化內(nèi)科3人，神經(jīng)內(nèi)科2人，心內(nèi)科6人，老年醫(yī)學(xué)科2人?；颊吖灿?0人，分為15名學(xué)生患者以及15名SP。學(xué)生患者年齡分布在17-19歲，且均為在校大一新生；男性5人，女性10人；疾病類型統(tǒng)一為感冒。SP年齡均大于55歲，為退休職工，男性5人，女性10人；疾病類型主要為高血壓、高血脂、糖尿病等常見病。

2.2 不同狀態(tài)下學(xué)生患者情緒對比

在3個組別中，將平常情緒設(shè)為1組，門診經(jīng)驗溝通后情緒設(shè)為2組，門診GLTC溝通后情緒設(shè)為3組，學(xué)生患者各維度分值分布見表2，量表各維度各組兩兩進行Mann-WhitneyU檢驗，發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗溝通后情緒與GLTC方式溝通后情緒在緊張、生氣、抑郁維度具有顯著性差異(P<0.05)，經(jīng)驗溝通后情緒與平常情緒在緊張維度具有顯著性差異(P<0.05)。見表2。

2.3 不同狀態(tài)下SP情緒對比

在SP 3次組別中，各維度分值分布見表3，其中，GLTC溝通后情緒各類分值分布大部分低于經(jīng)驗溝通后情緒分值分布。另外對量表每個維度各組別兩兩進行Mann-WhitneyU檢驗，發(fā)現(xiàn)在SP人群中，6個維度3次不同時間段兩兩比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 門診GLTC醫(yī)患溝通方式兩組患者情緒比較

門診GLTC醫(yī)患溝通方式應(yīng)用后，兩類患者在緊張維度中的情緒分值有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.463，P<0.05)，除此之外，在抑郁、疲勞、困惑維度中，兩類患者情緒分值均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 兩類溝通方式患者認(rèn)知情況

對于醫(yī)生表現(xiàn)，50.00%的患者在醫(yī)生個人經(jīng)驗溝通后認(rèn)為“一般”；在GLTC溝通后50.00%的患者認(rèn)為“非常好”，46.67%的患者認(rèn)為“較好”，不同方式溝通后患者反饋具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.337，P<0.001),可以認(rèn)為兩者具有差異，從百分比上看，GLTC溝通后的患者反饋高于經(jīng)驗式溝通。同時患者對“個人感受”以及“醫(yī)生情緒”認(rèn)知均如此。見表5。

表2 不同狀態(tài)學(xué)生患者情緒比較 P50(P25,P75)

表3 不同狀態(tài)SP情緒比較 P50(P25,P75)

表4 門診GLTC溝通后兩類患者情緒比較 P50(P25,P75)

表5 兩類門診溝通方式后患者認(rèn)知情況 n(%)

2.6 患者需要詞頻整合分析

每次醫(yī)患溝通后，收集患者就醫(yī)需要，在經(jīng)驗式溝通后的患者需要詞頻中，排名前5位的詞依次為耐心、問題、緩解、關(guān)懷、專業(yè)；GLTC溝通后患者需要詞頻中排名前5位的詞依次為解決、治療、耐心、關(guān)心、理解。見表6。

表6 兩類方式溝通后患者對應(yīng)需要

2.7 專家評價

每次醫(yī)患溝通，專家從準(zhǔn)備階段、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診5個維度對醫(yī)生進行評價，各維度分值比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，從分值分布來看，GLTC溝通方式技能評分高于經(jīng)驗式溝通。見表7。

表7 兩類溝通方式應(yīng)用后專家評分比較 P50(P25,P75)

3 討論

3.1 門診GLTC溝通方式對于穩(wěn)定患者情緒效果更加明顯

研究結(jié)果顯示，學(xué)生患者在經(jīng)過醫(yī)生使用門診個人經(jīng)驗溝通方式后其各情緒分值分布都高于平常心態(tài)情緒，且在緊張、生氣兩個維度中兩個階段具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，根據(jù)分值分布高低可以推斷，對于學(xué)生患者而言，門診個人經(jīng)驗溝通方式會加劇其負面情緒，尤其是緊張與生氣維度；同時SP在經(jīng)過醫(yī)生使用門診個人經(jīng)驗溝通方式后，兩個階段SP的各維度情緒得分無顯著性差異，通過兩類患者的前后比較，可以推斷門診個人經(jīng)驗溝通方式對于患者就醫(yī)情緒改善方面效用甚微，仍然存在提升空間。本次研究中醫(yī)生均為青年醫(yī)生，開展經(jīng)驗性溝通前，未經(jīng)系統(tǒng)、專業(yè)的培訓(xùn)，沒有主動地將示善、傾聽等人文要素融入醫(yī)療活動中，缺乏相應(yīng)的溝通技巧而導(dǎo)致溝通效果不佳，這與謝冬梅等人研究中提出的青年醫(yī)生情緒溝通技巧較差，不知道如何有效溝通以穩(wěn)定患者情緒存在一致性[12]。而在應(yīng)用門診GLTC醫(yī)患溝通方式后，患者的情緒得分大部分低于患者平常狀態(tài)以及經(jīng)驗式溝通后的狀態(tài)，根據(jù)量表特性可以得出GLTC醫(yī)患溝通方式應(yīng)用后患者負面情緒降低，溝通效果優(yōu)于門診經(jīng)驗溝通。結(jié)合專家評分，本研究GLTC醫(yī)患溝通方式不僅提高醫(yī)生醫(yī)患溝通能力，其中的溝通細節(jié)如醫(yī)方示善、醫(yī)方傾聽等溝通細節(jié)在臨床實踐中更是能夠改善患者就醫(yī)體驗，與孫紹武等人得出的GLTC溝通模式能夠提高患者滿意度具有一致性[13]，由此可見，門診GLTC醫(yī)患溝通方式對維護門診就診醫(yī)患雙方和諧，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系有著重要深遠影響。

3.2 不同類別患者情緒控制能力存在差異

研究結(jié)果顯示，GLTC溝通效用優(yōu)于經(jīng)驗式溝通，應(yīng)用GLTC溝通方式后，除了生氣、活力兩個維度之外，SP在其他維度情緒得分明顯低于學(xué)生患者，且SP情緒分值和學(xué)生患者相比更加穩(wěn)定。這可能與個人自身的情緒控制能力有關(guān)，學(xué)生患者主要集中在20歲左右，SP主要集中在60歲左右，與學(xué)生患者相比較而言，SP經(jīng)常參與相關(guān)醫(yī)學(xué)教育，其豐富的閱歷、社會經(jīng)驗使其在面對醫(yī)生經(jīng)驗式的溝通方式后能較好地控制情緒，學(xué)生患者大部分則還不具備這方面能力，因此其情緒波動較大。同時，根據(jù)前文以及患者相關(guān)評價，可以推斷GLTC醫(yī)患溝通方式對穩(wěn)定患者情緒有效，但是不同社會背景如年齡段的患者人群而言，由于其自我控制力受制于自我控制資源[14]，其情緒控制效果可能也會因此各不相同，這也是GLTC醫(yī)患溝通方式今后需要深入研究的領(lǐng)域。此外，不論是學(xué)生患者還是SP患者，在兩種方式溝通后，就負面情緒而言，兩類患者在生氣維度的分值差距波動較大。在實際的醫(yī)患溝通中，門診GLTC醫(yī)患溝通方式能夠有效地降低患者在生氣這一維度的分值，而根據(jù)量表的6個情緒維度，患者負面情緒中的生氣往往就是醫(yī)患矛盾甚至糾紛的導(dǎo)火索，在臨床中有效及時安撫患者生氣情緒對于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系尤為重要[15]，由此可以看出門診GLTC醫(yī)患溝通方式對于今后門診溝通中的重要價值以及意義。

3.3 安撫患者情緒要以患者需要為導(dǎo)向

以患者為中心，是我國醫(yī)療行業(yè)的共識，本研究從患者的角度去思考他們在就醫(yī)中的實際需要，根據(jù)相應(yīng)結(jié)果，患者反饋的高頻詞匯如耐心、解決問題、關(guān)懷等是常見需要，在實際中還有其他要求：高效的醫(yī)療流程、快速確診病情、簡潔的病情說明、醫(yī)生的鼓勵性語言等。本研究中雖然GLTC醫(yī)患溝通方式更能夠安撫患者情緒，但是依然存在提升空間，而這些空間則是根據(jù)患者需要而來，根據(jù)詞頻分析，可以得出在經(jīng)驗式溝通中，患者需要偏向于以人文關(guān)懷為主，GLTC溝通則側(cè)重于解決患者疾病問題，也有部分是人文關(guān)懷。門診GLTC溝通方式能夠提高患者在人文關(guān)懷方面實際的滿意度，穩(wěn)定患者情緒，但在解決疾病相關(guān)問題上，實驗醫(yī)生可能過于注重溝通方式而沒有較好地把握疾病治療，同時耐心是經(jīng)驗式溝通中患者排名第1位的需要，在GLTC醫(yī)患溝通后，耐心降至為第3位，即在應(yīng)用GLTC溝通方式后，依然有部分醫(yī)生沒有保持足夠耐心，可以得見，GLTC醫(yī)患溝通方式的執(zhí)行力在后期實踐中需要提高。除此之外，醫(yī)院可以提供網(wǎng)絡(luò)通道，方便患者在線對就診提出建議，讓患者情緒得到恰當(dāng)、充分的釋放，以患者需要為導(dǎo)向整改[16]，不斷探索讓患者最為滿意的服務(wù)方式，這不僅體現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，更是為預(yù)防杜絕醫(yī)療糾紛，營造和諧安全的醫(yī)患關(guān)系做貢獻。