超聲引導下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯用于老年患者全身麻醉下全髖關節置換術中的效果

王 軍，任巖巖

1.洛陽市中醫院麻醉科，河南洛陽 471000；2.河南科技大學第一附屬醫院麻醉科，河南洛陽 471000

髖部骨折一般是指股骨近端的骨折，通常會導致腹股溝和大腿疼痛，如果骨折移位(髖關節外旋和外展)，則表現為患肢縮短，不能負重[1-2]。以全髖關節置換術為主的手術治療是髖部骨折的首選治療方法[3]。然而，老年患者重要器官的生理功能下降或有各種并發癥給麻醉和手術過程帶來了巨大的風險和挑戰[4]。外周神經阻滯聯合全身麻醉是老年全髖關節置換術患者的首選麻醉方案[5]。BULLOCK等[6]研究顯示，腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯可阻滯股外側皮神經，因此其比傳統的腹股溝韌帶下髂筋膜阻滯更有效，可對全髖關節置換術中的切口疼痛產生鎮痛作用。鑒于此，本研究旨在探討術前超聲引導下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯能否加快老年全髖關節置換術患者全身麻醉后的恢復，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年12月至2019年12月于洛陽市中醫院住院治療的160例全身麻醉下行全髖關節置換術并具有完整隨訪記錄的老年患者為研究對象，按照術前是否行超聲引導下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯分為觀察組(80例)和對照組(80例)。納入標準：(1)接受全身麻醉的全髖關節置換術患者；(2)年齡65～90歲；(3)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：(1)合并心、肺、腦等重要器官嚴重疾病；(2)慢性疼痛和長期使用阿片類藥物；(3)有智力或理解能力障礙；(4)有藥物過敏史。兩組年齡、性別、體質量指數(BMI)、ASA分級、手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 采用芬太尼50 μg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈誘導麻醉，氣管插管前外用2%利多卡因5 mL噴灑于聲門。用七氟醚1.0%～1.5% 和瑞芬太尼 0.0～0.3 μg/(kg·min)(用量根據腦電雙頻指數和血流動力學調整)維持全身麻醉。患者通過氣管插管用50%/50%的氧氣/空氣混合物進行通氣，以保持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mm Hg。縫合皮膚前，靜脈給予昂丹司瓊8 mg、酮鉻酸30 mg、芬太尼15 μg。

1.2.2觀察組 觀察組在對照組基礎上，在全身麻醉前15 min由同一位麻醉師(接受過超聲引導神經阻滯培訓)進行超聲引導下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯。患者取仰臥位，用高頻超聲線陣探頭識別出髂前上棘和髂肌后將探頭內側端旋轉朝向患者臍部，超聲檢查下找到髂筋膜之后平面內進針，隨后注射0.375%羅哌卡因30～40 mL。

表1 兩組一般資料比較

1.3觀察指標 比較兩組術中及術后鎮痛藥物使用情況，包括術中瑞芬太尼用量、麻醉后監護室(PACU)中芬太尼用量、手術48 h后芬太尼用量。比較兩組術后第1天和第2天休息時和活動時的疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分。比較兩組術后眩暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生情況。

2 結 果

2.1兩組術中及術后鎮痛藥物使用情況比較 觀察組術中瑞芬太尼用量、PACU中芬太尼用量、手術48 h后芬太尼用量明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術中及術后鎮痛藥物使用情況比較

2.2兩組術后休息和活動時VAS評分比較 觀察組術后第1天、術后第2天休息和活動時的VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后休息和活動時VAS評分比較分)

2.3兩組不良反應發生情況比較 觀察組術后眩暈、惡心嘔吐發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組呼吸抑制發生率與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討 論

髖關節的神經支配復雜，全髖關節置換術中皮膚切口的感覺主要由股外側皮神經支配。 完整的股外側皮神經阻滯可對髖關節術后切口疼痛進行有效控制[7]。髂筋膜隔室是一個潛在的麻醉空間，最初由DALENS等[8]于1989年提出，髂筋膜隔室中股外側皮神經阻滯操作簡單，不直接涉及神經注射，降低了神經血管損傷風險。因此，其是目前應用最廣泛的周圍神經阻滯下肢術后鎮痛方案。 既往研究證實，單次或連續阻滯可為下肢手術提供有效的術后鎮痛[9]。盡管如此，髂筋膜隔室中股外側皮神經阻滯的失敗率仍高達 13%～37%[10]，考慮腹股溝韌帶以下股外側皮神經的變異性可能是導致阻滯失敗的原因。研究表明，股外側皮神經的走行位置包括腹股溝韌帶的淺層、中層或深層，也有患者的股外側皮神經在腹股溝韌帶外側 0～9 cm走行[11]。 相比之下，股外側皮神經在腹股溝韌帶上方的骨盆區域內具有相對穩定的走行范圍，并從髂骨和髂筋膜之間通過[12]。 HEBBARD等[13]從腹股溝韌帶下進針，穿過腹股溝韌帶，到達腹股溝韌帶上方的髂筋膜后，注射的指示劑苯胺藍染料分布在骨盆區股外側皮神經周圍。既往已有研究證實了超聲引導下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯的可行性和有效性[14]。

本研究結果顯示，觀察組術中瑞芬太尼用量、PACU中芬太尼用量、手術48 h后芬太尼用量明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組術后第1天、第2天休息時及活動時的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。上述結果表明，全身麻醉聯合超聲引導下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯可能更適合身體基礎條件較差的老年患者，其可以減少術中及術后鎮痛藥物的用量，減輕術后早期疼痛，加快全身麻醉的恢復。此外，本研究觀察組術后眩暈、惡心嘔吐發生率明顯低于對照組(P<0.05)，提示超聲引導下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯用于全身麻醉下全髖關節置換術中的不良反應少，具有較高的安全性。在手術過程中，髂前上棘和臍之間的髂筋膜較高的進針點遠離手術切口和腹股溝韌帶，降低了穿刺引起切口感染的風險。

本研究具有一定的局限性，包括為單中心研究，且未對不同水平羅哌卡因的鎮痛效果進行分析，后期將進行多中心的研究進一步驗證。

綜上所述，將超聲引導下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯用于老年患者全身麻醉下全髖關節置換術中可緩解患者的術后早期疼痛，減少術中及術后鎮痛藥物的用量，安全性高，值得臨床推廣應用。