2017-2020年長春市小兒病毒性腹瀉常見病原檢測及分析

李 夢,黃艷智,姜洪波,孫利偉*

(1.長春中醫藥大學，吉林 長春130117；2.吉林省兒童醫學中心(長春市兒童醫院)，吉林 長春130061)

腹瀉病是由多種病因引起的以大便次數增多和大便性狀改變為主要特點的多發病、常見病，是導致5歲以下兒童高發病率和高死亡率的重要原因之一，每年可導致全球范圍內大于50萬人死亡[1]。腹瀉病因主要為感染性和非感染性，感染性的原因主要考慮病毒、細菌、真菌等病菌感染，其中病毒感染占大多數。引起小兒病毒性腹瀉的主要病原有HRV、HuCV、EAdV和HAstV。由于各地氣候、衛生狀況等因素的差異，導致小兒病毒性腹瀉的病原譜及其流行特征也存在一定的差異。本文主要對2017-2020年長春市兒童醫院住院疑似病毒性腹瀉的2019例患兒的糞便標本進行HRV、HuCV、EAdV和HAstV核酸和基因型檢測，并分析其變化規律。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象吉林省兒童醫學中心(長春市兒童醫院)2017年1月至2020年12月2019例住院疑似病毒性腹瀉的患兒。納入標準：發病時間≤1周，患兒月齡≤60月齡，大便性狀以稀水樣或蛋花湯樣便為主，每日排便次數≥3次，伴或不伴有嘔吐癥狀。排除標準：大便為膿血性，便常規可見大量白細胞或膿細胞，臨床上高度懷疑為細菌性腸炎者。

1.2 研究方法患兒入院當天采集糞便標本約5 ml或5 g，HRV定性檢測采用酶聯免疫吸附(ELISA)法，試劑為世界衛生組織(WHO)提供；G型、P型分型采用逆轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)，引物序列及試驗方法均由國家疾病預防控制中心(CDC)提供；HuCV、EAdV和HAstV用RT-PCR、PCR方法檢測病毒核酸，引物序列及試驗方法亦由國家CDC提供。

1.3 統計分析應用Excel2020統計軟件進行數據整理及分析，計數資料用占比或率表示；應用SPSS 25.0進行卡方檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 腹瀉患兒HRV、HuCV、EAdV和HAstV單一病原陽性檢出率2017年-2020年共采集2019份糞便標本，單一病原總陽性檢出率為51.56%(1041/2019)，其中HRV占63.21%(658/1041),HuCV、EAdV和HAstV分別占28.43%(296/1041)、5.28%(55/1041)和3.07%(32/1041)，在病毒性腹瀉中HRV仍為主要病原。2017年-2020年不同年份單一病原總陽性檢出率分別為63.00%(349/554)、54.81%(222/405)、48.81%(288/590)、38.72%(182/470)。總陽性檢出率呈現逐年降低趨勢，如圖1。

圖1 長春市兒童醫院病毒性腹瀉患兒每年單一病毒陽性檢出率

2.2 病毒性腹瀉四種病原單一病原陽性年度分布2017-2020年分別收集糞便標本554例、405例、590例和470例。不同年份四種病毒陽性檢出率見表1。HRV陽性檢出率雖每年最高，但近4年呈逐漸下降趨勢。HuCV陽性檢出率僅次于HRV，2017-2018年較平穩，2019年略有下降，2020年再次升高，呈現一定的波動。EAdV和HAstV陽性檢出率均較低，但也不容忽視。4種病原在不同年份檢出率差異具有統計學意義(χ2=41.924P=0.000)，如表1、圖2。

表1 每年HRV、HuCV、EAdV和HAstV單一陽性檢出率n(%)

圖2 每年HRV、HuCV、EAdV和HAstV單一陽性檢出率

2.3 腹瀉患兒HRV、HuCV、EAdV和HAstV雙病原或多病原陽性檢出情況2017年-2020年2019例病毒性腹瀉患兒2種及其以上病原陽性共計163例，占8.07%(163/2019)，其中3種或4種病毒同時陽性共計14例，分別為2017年，(HRV+HuCV+EAdV)1例、(HRV+HuCV+HAstV)1例和(HRV+HuCV+EAdV+HAstV)1例；2019年，(HRV+HuCV+EAdV)1例、(HRV+HuCV+HAstV)2例、(HRV+ EAdV+HAstV)3例；2020年(HRV+HuCV+EAdV)4例、(HRV+HuCV+HAstV)1例。2中病原同時陽性共計149例，占混合感染中的91.41%(149/163),其中以HRV+NoV混合感染最常見，占2種病原混合感染的51.68%(77/149),見表2。

表2 2017年-2020年單一病原和雙病原陽性分布

2.4 HRV主要G血清型和P基因型及常見組合對790例HRV陽性標本進行G分型檢測可見G6占94.30%(745/790),為優勢流行株；P分型檢測可見P[3]占94.30%(745/786),為優勢流行株；G型P型組合以G6P[3]組合最常見，占比為93.04%(735/790)。未分型有4例(可忽略不計),見表3、表4、表5。

表3 2017-2020年HRV主要G血清型例數

表4 2017-2020年HRV主要P基因型例數

表5 2017-2020年HRV主要G血清型和P基因型常見組合情況

2.5 HuCV屬和基因型403例HuCV陽性中，NoV占94.29%(380/403)，SaV占3.23%(13/403)，未分型占2.48%(10/403)；NoV基因型94.47%(359/380)為GⅡ，1.84%(7/380)為GⅠ；3.68%(14/380)為GⅠ/GⅡ。長春市兒童醫院腹瀉住院患兒HuCV感染中以NoV的GⅡ為主，如圖3。

圖3 2017-2020年NoV和SaV檢出率比較

3 討論

本文對2017-2020年長春市兒童醫院病毒性腹瀉患兒常見病原進行統計，得出：4種腹瀉病毒(HRV、HuCV、EAdV和HAstV)單一病原總陽性檢出率為51.56%。低于2011-2013年長春市此4種病毒檢出率73.64%[2]，考慮本結果與未包含混合感染病例有關。另外，隨著人們生活水平的提高、對個人衛生的重視也是本研究中腹瀉病毒檢出率較前降低的重要原因。4種腹瀉病毒(HRV、HuCV、EAdV和HAstV)分別占63.21%、28.43%、5.28%、3.07%。隨著HRV疫苗的普遍應用，NoV尚無有效藥物及疫苗的抑制，我國部分地區HRV檢出率明顯降低，繼而NoV成為造成小兒急性腹瀉的主要病原，如2017-2019年湖北省NoV陽性檢出率為13.29%，高于HRV陽性率9.50%[3]；2017-2019年四川省NoV陽性檢出率為13.54%，高于HRV陽性率3.67%[4]。但本文中HRV陽性率在病毒性腹瀉的住院患兒中比例仍最高。我們認為這一現象與納入標準有一定的關系，我們的很多相關研究納入標準為急性起病的腹瀉患兒，研究表明，NoV感染最常見的臨床表現為嘔吐，部分患兒甚至僅以嘔吐為唯一臨床癥狀[5]，這就導致了我們在此NoV陽性檢出率有所降低。因此有待于相關研究者從改變納入標準，將具有嘔吐癥狀、排除外科急腹癥的糞便樣本納入進來進一步分析，屆時，NoV陽性檢出率可能會高于目前水平。此外我們可以看出HRV每年陽性檢出率呈降低趨勢，考慮這與HRV疫苗接種的逐漸普及有關。

小兒病毒性腹瀉常有多種病毒混合感染存在，本研究2019例病毒性腹瀉患兒中存在2種或2種以上病毒感染占8.07%(163/2019),和2011-2013年該地區混合感染率結果類似[2]。略低于2018-2019年定西地區混合感染率的報道[6]。163例混合感染中，3種和4種病毒同時感染占8.59%(14/163)；2種病原混合感染占91.41%(149/163),以HRV+NoV混合感染最常見，占2種病原混合感染的51.68%(77/149)。與國內外大部分地區雙重混合感染常見組合一致[7-9]。

2017-2020年長春地區小兒病毒性腹瀉病原譜中HRV占比仍最高，為39.13%(790/2019)，接近國內其他城市37.00%[10],低于既往該地區感染率44.5%[11]。790例HRV進行G/P基因型分型，2017-2020年G血清型流行趨勢均以G6型占主導地位，P基因型流行趨勢均以P[3]型占主導地位，組合情況主要以G6P[3]型組合為主，近4年占93.51%。和以往該地區優勢流行株相同，2016年長春地區G型P型組合以G6P[3]組合最常見，為79.8%[11]；和同時期國內不同地區優勢流行株不同，2017年杭州地區以G9P[8]型組合最常見，為85.3%[12]，2018-2019年定西地區G9P[8]型組合占59.32%，亦為優勢流行株[6]。研究不同時期及不同地區HRV優勢流行株為相關疫苗的運用提供了科學依據。

長春市2017-2020年HuCV檢出率為19.96%(403/2019)，其中NoV占94.29%(380/403)，SaV占3.23%(13/403)。NoV基因分組中可見GⅠ、GⅡ和GⅠ/GⅡ，以GⅡ為著，占94.47%(359/380)。國內外對NoV的相關研究比較多，也比較成熟，由于SaV檢出率較低，相關報道也較少，但近年來其流行及報道呈增多趨勢,也逐漸進入大家的視野[13-15]。2017-2020年長春地區NoV總陽性檢出率為18.82%(380/2019)，總體上比國內其他地區感染率略偏高，2017-2019年湖北地區NoV陽性檢出率為13.29%[3]，2015-2018年北京西城區5歲以下兒童病毒性腹瀉中NoV陽性檢出率為13.99%[16]，2011—2015年安徽地區5歲以下兒童病毒性腹瀉NoV陽性檢出率為15.41%[17]。NoV陽性檢出率3-4年出現一個高峰，且近年總體有升高趨勢[18]，本研究發現長春地區2019年NoV陽性檢出率有所降低，是否與新型冠狀病毒爆發后，人們對于防護工作的加強有關，亦或是與NoV自身的流行趨勢相關有待進一步商榷。但EAdV和HAstV似乎并未受到影響，2019年間兩者甚至呈現略升高的趨勢。