48例兒童肺動靜脈瘺臨床分析

李凌禹,朱荻綺,李 奮,傅立軍,張玉奇,高 偉,劉廷亮,郭 穎,鐘玉敏,沈 捷

(上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心 心內科，上海200120)

肺動靜脈瘺(pulmonary arteriovenous fistula,PAVF)是一種罕見的肺血管畸形疾病，是指肺動脈及其分支與相對性的靜脈之間形成了擴大迂曲的血管瘤，使未經肺毛細血管氧合的肺動脈血直接進入肺靜脈回到左心進入體循環，進而導致發紺等一系列癥狀的一種疾病。肺動靜脈瘺雖然罕見，但是如果不積極干預，可能出現嚴重的并發癥，如咯血、血栓栓塞等，嚴重時可危及生命。本文收集了上海兒童醫學中心收治的48例PAVF患兒的臨床資料，分析其臨床特點和治療情況，旨在為兒童PAVF的治療提供依據。

1 病例資料

收集2012年11月至2021年3月上海兒童醫學中心收治的PAVF患兒共48例，納入標準設定為：(1)年齡<18歲；(2)通過X線胸片、胸部CT、心導管造影診斷為肺動靜脈瘺。

采用回顧性分析的方法，用Excel對研究對象的年齡、性別、臨床癥狀、體征、血氧飽和度、影像學資料、手術資料等進行數據錄入，病例數據用IBM SPSS Statistics 24分析。分類變量采用交叉表卡方檢驗分析組間的差異及治療前后的差異。計量資料符合正態分布者采用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，多組見比較采用ANOVA檢驗；組間比較采用非參數檢驗，計數資料以構成比及率表示，組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

本研究收集的48例患兒中男性29人(60.4%)，女性19人(39.6%)。發病的平均年齡為6.2歲(年齡范圍4個月-15歲)。原發性PAVF共19人(39.6%)，其中2例合并遺傳性毛細血管擴張癥(4.2%)；繼發性PAVF共29人(60.4%),其中先天性心臟病術后患兒13人(27.1%)，先天性門體靜脈分流患兒16人(33.3%)。原發和繼發性PAVF患兒在性別、身高、體重等方面沒有明顯差異；繼發性PAVF患兒的平均發病年齡(84.21月)高于原發性PAVF患兒(66.89月)。由于繼發性PAVF患兒通常患有復雜型先天性心臟病、門體靜脈分流等原發疾病，并且接受過外科手術治療，術后發展為PAVF通常需要一定時間，可以解釋兩組患兒發病年齡上存在的差異。

臨床表現及體征方面，出現發紺者共42例(87.5%)，氣促、乏力18例(37.5%)，杵狀指18例(37.5%)，活動耐量下降12例(25%)，反復感染12例(25%)，心臟雜音8例(16.67%)，胸痛、胸悶5例(10.42%)，較少見的癥狀包括生長發育遲緩、黑曚、暈厥等。原發性和繼發性PAVF患兒在臨床癥狀體征上無明顯差異。繼發性PAVF患兒中確診肺動脈高壓的共有8例(27.5%)，原發性PAVF患兒中確診肺動脈高壓的有1例(5.2%)。繼發性PAVF患兒的平均肺動脈壓力為23.16 mmHg，明顯高于原發性PAVF患兒的15.79 mmHg。在原發性PAVF患者中，合并HHT的患者更易出現并發癥，目前兩例原發性PAVF合并HHT的患兒尚未出現肺動脈高壓。

胸部CT、DSA等檢查是PAVF診斷及分類的依據。48例患者中有47例進行了血管造影檢查，1例未行造影，而全部患者進行了胸部CT檢查。根據肺動靜脈瘺的供血動脈數量和形態可將其分為3種類型：單純型、復雜型、彌漫型。原發性和繼發性PAVF患兒在影像學表現上存在顯著差異：原發性PAVF患兒以單純型和復雜型PAVF為主，部分患兒出現彌漫型表現；而繼發性PAVF患兒未發現單純型病例，大多數均為彌漫型病例。各類型PAVF患者的DSA表現見圖1-3。

圖1 單純型PAVF 圖2 復雜型PAVF 圖3 彌漫型PAVF

本研究收治的48例患兒中，有47例接受了血管造影檢查，1例繼發性PAVF患兒未行血管造影，僅由胸部CT診斷。其中接受介入栓塞封堵治療者18例，其余采取保守治療。本研究中未發現通過外科手術治療PAVF的病例。18例患兒術后的平均血氧飽和度水平為89.78%，較術前的79.28%有顯著提高。17例患兒術后血氧飽和度較術前增加，但仍有1例復雜先心行右側Glenn術后患兒術后血氧飽和度較術前降低。對該患兒行造影時見右下肺小肺動靜脈瘺，側枝血管豐富，對其中2處分支血管行封堵術。由于存在較多側枝，該患兒術后血氧飽和度無明顯提升。

2 討論

肺動靜脈瘺的發病率約為2/10萬-3/10萬，男女比例無明顯差異。根據既往研究，PAVF按照有無原發病因可分為原發性PAVF和繼發性PAVF[1]。原發性PAVF占所有PAVF患者的80%左右，其中80%的患者合并遺傳性毛細血管擴張癥(hereditary hemorrhagic telangiectasia,HHT)[2]；合并HHT的原發性PAVF患者癥狀更明顯，疾病進展更快，更易出現多發PAVF，并發癥發生率更高。本研究所有原發性PAVF患兒中，僅有4例進行了HHT相關致病基因檢測，2例通過基因檢測診斷為HHT。原發性PAVF合并HHT的患兒比例明顯低于既往相關研究，一方面HHT基因檢測未作為PAVF常規檢查項目，存在較多漏診可能；另一方面HHT的好發年齡在30-40歲左右，兒童期通常無明顯癥狀或癥狀隱匿，難以發現。繼發性肺動靜脈瘺可見于肺部外傷、手術、長期肝硬化和肝肺綜合征、系統性淀粉樣變性、腫瘤、感染等多種疾病[1]。在兒童當中，因功能性單心室等原因行Fontan術、改良Fontan術、Glenn分流手術等手術的患兒術后易發展為繼發性PAVF[3]。

PAVF患兒的臨床表現多樣，主要包括發紺、乏力、呼吸困難、頭暈、血氧飽和度下降、杵狀指等癥狀體征；畸形的血管可能破裂引起咯血、胸腔積液、空氣栓塞等，嚴重時危及生命[4-5]。PAVF畸形的血管瘤內易形成血栓，且栓子可進入體循環，導致腦缺血、腦梗死、腦膿腫等疾病，表現出相應的癥狀體征，如頭痛、暈厥、偏癱、癲癇發作等[6-7]。PAVF患者癥狀的嚴重程度與分流量密切相關，分流量超過20%-30%時可出現心力衰竭[8-9]。合并HHT的患兒早期可有無明顯誘因的反復鼻出血，隨年齡增長出現其他HHT的相關表現。繼發性肺動靜脈瘺患兒還會表現出其原發疾病相對應的各種癥狀體征。原發性和繼發性PAVF患兒在臨床表現上沒有顯著差異。

PAVF的診斷，除了結合臨床癥狀體征，主要依靠影像學檢查。X線檢查輻射量相對較小，方便快捷，但僅能發現單純型和部分復雜型PAVF，彌漫型PAVF易漏診；一般的心彩超檢查無法發現PAVF，心臟超聲造影術可檢測出右向左分流，但難以定位；胸部CT、DSA等檢查可作為PAVF診斷及分類的依據。根據肺動靜脈瘺的供血動脈數量和形態可將其分為3種類型：(1)單純型，即單個擴張的血管瘤，由一條供應動脈和一條引流靜脈與之相連。此種類型常見。(2)復雜型，即由多個大小不等的瘤囊與多只供應動脈和多支引流靜脈相連。此種類型比較少見。(3)彌漫型：即肺內多發細小肺動靜脈瘺，無明顯瘤囊形成，可累及一葉、一側肺或雙肺。彌漫型相對罕見，預后較差[10]。部分患兒可同時兼有兩型及以上的表現。原發性PAVF患兒中，以單純型和復雜型為主，而繼發性PAVF患兒中則以彌漫型最常見。

介入封堵手術通過封堵PAVF的主要供血動脈，使血液回到肺部毛細血管網進行氣體交換，可有效改善患者的癥狀。影響PAVF治療方案選擇的因素主要包括病因、病變類型、肺動脈壓力等。單純型和復雜型PAVF介入封堵手術效果較好；而彌漫型PAVF則表現為彌漫性的細小肺動靜脈瘺，數量眾多且供血動脈極不明顯，介入封堵難度大，效果不佳。對于存在肺動脈高壓的患兒來說，PAVF作為一種減輕肺動脈壓力的代償性結構改變存在，若行介入封堵治療反而會加重肺動脈高壓，可能引起更嚴重的后果，因此建議保守治療。本研究中收治的繼發性PAVF患兒，其原發疾病較為復雜，多為因復雜先心行Glenn、Fontan等手術后患兒，或因先天性門體分流行糾治術后的患兒。此類患兒PAVF最常見的病變類型為彌漫型，同時大多伴有肺動脈高壓的并發癥，不適宜行介入封堵手術。總之，在PAVF患兒的治療方案選擇上，要考慮有無原發病因，明確其病變類型，評估有無肺動脈高壓等因素的存在，結合患兒自身情況綜合判斷。