1例胎盤附著于子宮縱隔病例報道

李佳慧，王 敏，曾祚萍，崔君澤，汪宇佳，楊淑莉

(吉林大學第二醫院 產科，吉林 長春130041)

子宮畸形顯著影響生育期女性的妊娠結局。子宮縱隔是最常見的子宮畸形,可能會引起妊娠期婦女反復流產、早產、胎膜早破等表現[1]。子宮畸形致使妊娠失敗和不良結局發生的原因主要包括:宮腔形態異常、肌層體積減少、血供過差、宮頸機能障礙等[2]。子宮畸形與胎盤早剝的發生密切相關[3]。對于妊娠前未行常規產科檢查,如果妊娠期發現先天性子宮縱隔,則孕期監護、臨床癥狀觀察以及妊娠終止時機的正確選擇都格外重要。現將吉林大學第二醫院收治的1例孕早期發現先天性不全子宮縱隔，孕晚期合并胎盤早剝、胎膜早破病例報道如下。

1 病歷資料

患者,女,29歲,G1P0。孕6周陰道有少量褐色分泌物,自述未就醫。孕13周陰道再次出現褐色分泌物,產科超聲檢查示:子宮右側壁肌層最薄處0.54 cm。超聲提示:子宮形態異常,縱隔子宮?孕27周出現陰道流血,鮮紅色,少于月經量,行母胎血流監護示母胎情況欠佳;I級生長超聲示:胎兒預測體重低于相同孕周第1百分位,考慮胎兒生長受限(FGR)可能。胎盤0級,局限性增厚,CDFI：其內部可以檢查到樹枝狀血流信號。入院后嚴密監測胎心、胎動,給予促胎肺成熟、間斷低流量吸氧、抑制宮縮等治療,好轉后自行要求出院。出院后數次陰道少量流血,呈褐色,時而量大呈鮮紅色。囑其繼續監測母胎血流及胎心胎動情況。孕30 5/7周時,胎膜自然破裂,急診來我院。入院監測胎心,出現頻繁變異減速,胎動不明顯,可觸及不規律宮縮,腹部疼痛,拒按,急診行插管全麻子宮下段剖宮產術。術中見:胎盤在娩出過程中可看到黑紅相間的血塊組織,胎盤剝離面1/5-1/4,為暗紅色的凝血塊壓跡,胎盤剝離困難,胎盤粘連。待胎盤完整娩出,探查胎盤：呈球拍狀；部分性雙角子宮。探查子宮腔：內含一楔形厚縱隔,占據宮腔約1/6,胎盤附著在偏右側宮角和縱隔上,且1/2附著在縱隔(見圖1，孕30 4/7周三維彩超情況)。新生兒體重900 g,Apgar評分1 min 7分,5 min 8分。新生兒科醫護人員在場協助搶救新生兒并轉入該科治療。術后嚴密觀察產婦生命體征,各項檢測指標均不存在明顯異常,術后第3天出院。

圖1 孕30 4/7周三維彩超，縱隔處內膜增厚，胎盤部分附著于縱隔上

2 討論

根據最新研究，胎盤早剝發病率約1%[1]，Claire等國外報道發生率是0.4%-1%[4]，是妊娠中晚期危及母兒生命的嚴重并發癥,若患者未能得到及時、有效處理,將發生嚴重不良母兒結局。先天性子宮畸形的發生主要由于胚胎發育關鍵階段發育不良或停滯[5-6]，也可能與參與苗勒管發育的基因表達異常或突變有關[7]。縱隔子宮是子宮畸形的主要類型[8]。有文獻提示羊水過量[9]、高血壓病、子宮畸形、胎膜早破等都與胎盤早剝密切有關[3,10-11]。子宮畸形易引起流產、早產、胎膜早破等,鮮有文獻報道先天性子宮縱隔合并胎盤早剝獲理想母嬰結局者。究其原因，胡靜[12]等人研究認為由于胎盤一部分附著在縱隔上,尤其是當此處縱隔游離,導致胎盤內部缺氧和貧血,血供不足,底蛻膜血管破裂流出大量血液,在體內積聚形成血腫,更易引起胎盤早剝。本例患者，懷疑其胎盤早剝,考慮為不全子宮縱隔,妊娠成功率低,且胎兒宮內窘迫,綜合考量，遂急診行剖宮產術以保護胎兒。

該患者子宮底向內凹陷,產后三維彩超(見圖2)見宮底部有一縱隔,將靠近宮底部宮腔一分為二,兩側宮角突出,子宮圖像呈現“Y”形,縱隔未達宮口。根據美國生殖學會指南[13],該患者是不全子宮縱隔、部分性雙角子宮,受精卵進入宮腔容易在縱隔區域內膜上著床。最近研究顯示,宮內隔膜的血管化、肌膜和子宮內膜與正常子宮壁相似。唯一的病理生理差異似乎是HOXA10基因和VEGF受體基因表達較低,子宮內膜細胞數量較低[14]。另外本患者縱隔較厚,位置突出,較其他縱隔血運稍豐富,似正常子宮肌壁,使得胎盤易附著在縱隔上，但與正常子宮肌壁相比仍然存在缺陷和不足。子宮縱隔內膜與正常子宮內膜相比，腺體數目少、雌孕激素受體低表達；與正常子宮肌層相比，縱隔基底部和中部平滑肌面密度高，膠原纖維面密度低，尖部和中部小動脈分布少[15]。縱隔組織中血管少之又少,孕卵著床于此,可因縱隔組織血運差、營養欠佳、激素敏感性較差、內膜腺體不規則分化[16],著床處蛻膜化不全或不適合孕卵著床,導致胎盤生長形成不良,出現底蛻膜大量出血,部分胎盤早剝。縱隔種植部位胎盤內膜細胞生長發育不良,致使已種植于此的胎盤缺血,影響了早期胎兒正常的生長發育,故此應考慮到可能存在FGR。由于縱隔的存在,宮腔位置及空間局限,胎兒及其附屬物偏向子宮側壁生長似球形。子宮縱隔患者由于胎盤附著異常,胎兒轉動障礙,早產、胎膜早破等發生率增加;子宮肌纖維異常分布,使得子宮平滑肌出現了不協調收縮,也容易造成胎膜早破[17]。有研究認為未足月胎膜早破是胎盤早剝的獨立危險因素,可能與宮腔壓力突然減小或者胎盤早剝相關性炎癥引起的胎膜脆弱有關[18],導致胎盤與子宮壁結合不牢固,底蛻膜附著處胎盤發生剝離。患者孕期多次陰道流血,可能與胎盤位置局限,不能正常附著于宮底部血流豐富區域有關。因畸形子宮神經分布也是不均的,出現不協調宮縮,亦使宮腔內壓力分布不均,血竇開放,陰道流血。因胎盤淺著于縱隔，因體位影響，隨縱隔擺動，附著不牢固，以及偶發不規律宮縮。入院后通過抑制宮縮及囑其臀高臥位休息，一段時間內未見陰道流血發生。

圖2 產后2個月陰道三維彩超下宮腔形態,呈“Y”形

子宮縱隔患者較多發生妊娠不良結局,由于其宮腔對稱形態異常,影響正常生育功能,盡早診斷具有十分重要的臨床意義[16]。一項361例對子宮縱隔術后患者進行回顧性調查研究,比較了縱隔子宮沒有治療及經過治療的妊娠結局是否有顯著差異,發現接受切除子宮縱隔術后,患者自然流產率大幅下降至10.4%,活產率高達81.3%;而未接受治療前,患者自然流產率高達91.8%,活產率低至4.3%[13]。本病例患者妊娠后發現不全子宮縱隔,孕前并未進行治療,因該患者子宮底向內凹陷,有較厚的楔形縱隔,如行縱隔切除可能出現子宮底穿孔、破裂等嚴重并發癥,或因子宮底及右側肌壁過薄,發生妊娠期子宮破裂,很難再次妊娠。在剖宮產期間是否應進行子宮切除術，沒有公認的建議或指南。產后是否需要治療,有待進一步探討。產后是否需要治療,有待進一步探討。孕婦在妊娠期間反復發生陰道流血,20周后出現兩次少量流血,考慮其胎盤早剝,在嚴密監護下,繼續妊娠決策艱難,可能存在胎死宮內和子宮胎盤卒中的風險,定期監測母胎血流、胎兒生長超聲及28周后嚴密監護胎心,在最佳時機終止妊娠。對于妊娠后發現子宮縱隔,尤其由于子宮畸形導致胎盤位置異常、合并胎膜早破、胎盤早剝等嚴重并發癥者,值得產科醫生關注。在充分保證母兒安全的前提下可以盡量延長孕周以增加胎兒存活率,一旦出現胎兒宮內窘迫或產婦生命體征異常改變,應立即根據患者情況選擇合理的個體化診療方案,適當放寬剖宮產指征,以獲得最佳妊娠結局。