神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)與小骨窗血腫清除術(shù) 在基底節(jié)腦出血治療中的應(yīng)用

劉冬紅

（沭陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 宿遷 223600）

基底節(jié)腦出血是指發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的腦出血，包括殼核出血、丘腦出血、腦橋出血及腦干出血，具有發(fā)病急、預(yù)后差等特點(diǎn)。外科手術(shù)是目前臨床治療基底節(jié)腦出血的首選方法，小骨窗血腫清除術(shù)通過(guò)術(shù)前檢查確定顱內(nèi)血腫位置，根據(jù)血腫定位確定手術(shù)皮瓣和骨窗的區(qū)域與大小，采取開(kāi)骨瓣的方式，通過(guò)最短路徑，清除顱內(nèi)的血腫，快速止血，達(dá)到手術(shù)治療目的[1]。隨著當(dāng)前微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步完善、改進(jìn)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在臨床中受到廣泛運(yùn)用，內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)逐漸成為治療高血壓引發(fā)的腦出血的治療手段[2]。內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)皮層切口位于額葉，避免功能區(qū)的二次損傷，可在直視下清除血腫，減壓充分且殘留較少，術(shù)中腦組織暴露較少、皮層切口小、對(duì)血管的牽拉程度較低，從而降低手術(shù)對(duì)患者造成的損傷，利于患者預(yù)后的改善[3]。本研究旨在探討神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)與小骨窗血腫清除術(shù)在基底節(jié)腦出血中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將沭陽(yáng)醫(yī)院2018年1月至2020年12月收治的68例基底節(jié)腦出血患者分為對(duì)照組和觀察組，各34例。對(duì)照組患者中男性20例，女性14例；年齡32~75歲，平均（49.89±10.27）歲；血腫量33~76 mL，平均（52.57±10.23） mL。觀察組患者中男性19例，女性15例；年齡33~75歲，平均（50.61±11.45）歲；血腫量34~76 mL，平均（53.19±10.15） mL。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腦出血診斷與治療》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查（MRI、顱腦CT等）確診為基底節(jié)腦出血者；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜48 h者；無(wú)精神疾病或心臟病病史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心理疾患、腦部占位性病變者；凝血功能障礙或肝、腎功能不全者；其他原因?qū)е碌哪X出血者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法入院后給予所有患者常規(guī)檢查（血尿常規(guī)、心電圖、凝血四項(xiàng)、顱腦CT等），排除其他疾病，制定手術(shù)方案；安排同一組醫(yī)師進(jìn)行操作。對(duì)照組患者進(jìn)行小骨窗血腫清除術(shù)：選擇血腫對(duì)側(cè)臥位，常規(guī)消毒、全身麻醉；于血腫同側(cè)額顳部作切口，呈弧形，逐層切開(kāi)皮膚組織，分離帽狀腱膜，將皮瓣翻向顱底側(cè)，繼續(xù)依次切開(kāi)骨膜、顳肌，剝離顳肌并將其向顱底側(cè)翻；顯露顱骨鉆孔，作3 cm×3 cm的小骨窗，游離骨瓣，骨窗周邊懸吊硬膜，以“H”型剪開(kāi)硬膜，可見(jiàn)腦組織，鏡下分離側(cè)裂，切開(kāi)島葉；部分患者經(jīng)側(cè)裂入路完成血腫清除術(shù)，即顴弓中點(diǎn)上4~5 cm作直切口，切開(kāi)顳肌、骨膜，顯露顱骨并鉆孔，再用咬骨鉗咬出3 cm×3 cm的小骨窗，切開(kāi)硬腦膜，顯露側(cè)裂前中段，充分止血，分離側(cè)裂，進(jìn)入額葉島蓋部，暴露島葉；進(jìn)入血腫腔，清除血塊，顯露正常腦組織，電凝止血周圍腦組織；壓迫止血，無(wú)出血點(diǎn)，即可沖洗術(shù)腔至清亮；顳肌減張縫合硬膜，縫補(bǔ)人工硬腦膜，常規(guī)留置引流管，關(guān)閉、包扎切口。部分患者經(jīng)皮層入路完成血腫清除術(shù)，即血腫區(qū)進(jìn)行改良翼點(diǎn)入路弧形切口，在顳上回偏下切開(kāi)顳葉皮質(zhì)，直接進(jìn)入血腫腔，鏡下抽吸血腫，電凝止血，無(wú)活動(dòng)性出血，即可逐層縫合。觀察組患者進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)：患者取仰臥位，常規(guī)消毒，全身麻醉；以血腫同側(cè)發(fā)髻內(nèi)2 cm、中線旁2.0 cm為中心，作縱向切口，逐層切開(kāi)皮膚組織；牽開(kāi)切口，顯露顱骨，于血腫同側(cè)額部鉆孔，游離骨瓣，制作骨窗（3 cm×3 cm），充分暴露硬膜，在骨窗周邊懸吊硬膜，“十”字形切開(kāi)硬膜，取骨窗中心為穿刺點(diǎn)，由此置入導(dǎo)管擴(kuò)張器，導(dǎo)向棒穿刺至血腫方向，深度7 cm左右，拔除導(dǎo)向棒內(nèi)芯，置入外鞘進(jìn)入血腫腔內(nèi)，可見(jiàn)暗紅色凝血塊，用腫瘤鑷取出血凝塊，后旋轉(zhuǎn)內(nèi)窺鏡在血腫腔內(nèi)沿血腫長(zhǎng)軸前進(jìn)，用吸引器通過(guò)吸引孔道吸出周圍疏松血腫，直至血腫底部；若術(shù)中視野不清晰，可旋轉(zhuǎn)不同鏡面角度，避免損傷正常的腦組織，血腫清除完后用紗布填塞血腫腔，確認(rèn)無(wú)活出血，即可撤出外鞘；縫合骨膜、硬腦膜，常規(guī)留置引流管，縫合、包扎切口。部分患者經(jīng)顳部取直切口，鉆孔，銑開(kāi)骨瓣取小骨窗，四周懸吊并“十”字形切開(kāi)硬腦膜，于島葉皮質(zhì)無(wú)血管區(qū)取切口，清除血腫，電凝止血，修補(bǔ)人工硬腦膜，留置引流管，骨瓣復(fù)位，縫合切口。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)止血、抗感染等治療，出院后定期進(jìn)行隨訪復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。于術(shù)后3個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）[5]評(píng)估兩組患者臨床療效，優(yōu)：GOS評(píng)分為5分，患者恢復(fù)良好，無(wú)缺陷；良：GOS評(píng)分為4分，患者輕度殘疾，仍可獨(dú)立生活；可：GOS評(píng)分為3分，患者重度殘疾；差：GOS評(píng)分為2分，患者植物生存；死亡：GOS評(píng)分為1分。總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù) / 總例數(shù)×100%。②血漿內(nèi)皮素（ET）與炎癥因子水平。分別于術(shù)前與術(shù)后7 d采集所有患者空腹靜脈血約5 mL，取其中3 mL置于預(yù)先盛有抗凝劑的試管中，離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min）后取血漿，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測(cè)定患者血漿ET水平；剩余2 mL離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min）后取血清，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平。③血腫清除率與預(yù)后情況。計(jì)算兩組患者血腫清除率并進(jìn)行比較，血腫清除率=（術(shù)前血腫量 - 術(shù)后血腫量） / 術(shù)前血腫量×100%。分別于術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[6]評(píng)分與格拉斯哥昏迷量表（GCS）[7]評(píng)分評(píng)估兩組患者預(yù)后情況，NIHSS評(píng)分總分42分，分值與神經(jīng)缺損情況呈正相關(guān)；GCS評(píng)分總分15分，分值越高，意識(shí)狀態(tài)越好。④并發(fā)癥。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿路感染、顱內(nèi)感染、消化道出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；使用S-W法檢驗(yàn)計(jì)量資料數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較術(shù)后3個(gè)月觀察組患者總優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血漿ET與炎癥因子水平比較與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血漿ET及血清CRP、TNF-α水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血漿ET與炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組患者血漿ET與炎癥因子水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。ET：內(nèi)皮素；CRP：C- 反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α。

組別 例數(shù) 血漿ET(ng/L) CRP(mg/L) TNF-α(μg/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組 34 102.61±13.19 82.43±10.21* 39.20±10.03 20.55±3.17* 30.20±6.11 23.43±3.15*觀察組 34 103.10±15.03 65.33±7.11* 38.29±9.15 15.13±2.01* 29.17±5.03 20.10±2.03*t值 0.143 8.014 0.391 8.420 0.759 5.181 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血腫清除率與預(yù)后情況比較觀察組患者術(shù)后血腫清除率高于對(duì)照組；與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者NIHSS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組；兩組患者GCS評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血腫清除率與預(yù)后情況比較(±s)

表3 兩組患者血腫清除率與預(yù)后情況比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；GCS：格拉斯哥昏迷量表。

NIHSS評(píng)分( 分 ) GCS評(píng)分( 分 )血腫清除率(%)術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 34 25.71±3.45 16.17±2.05* 7.57±1.20 9.27±2.03* 80.35±4.17觀察組 34 26.23±4.13 10.23±1.13* 7.31±1.17 12.25±2.10* 91.25±5.13 t值 0.563 14.797 0.905 5.949 9.614 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.88%，低于對(duì)照組的26.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

基底節(jié)腦出血患者常伴有不同程度的神經(jīng)功能損傷，與血腫體積存在直接關(guān)系。腦出血后導(dǎo)致的顱內(nèi)占位效應(yīng)使顱內(nèi)壓迅速上升，造成腦細(xì)胞缺血缺氧，腦內(nèi)的血腫分解物將引發(fā)周圍正常腦組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)并誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，對(duì)患者造成不可逆的病理性傷害，及時(shí)有效地清除血腫是基底節(jié)腦出血患者臨床治療的關(guān)鍵。外科手術(shù)是治療基底節(jié)腦出血的首選方法，其中小骨窗血腫清除術(shù)可有效清除血腫，減少對(duì)腦組織的壓迫，促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)，但由于該術(shù)式的皮質(zhì)切開(kāi)范圍較小，視野有限，難以清除位置較深的血腫，并且術(shù)中操作對(duì)腦組織的牽拉較嚴(yán)重，容易二次損傷正常的腦組織，導(dǎo)致繼發(fā)出血，造成不良 預(yù)后[8]。

神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)兼并了血腫腔穿刺、直視下血腫清除技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，且具有微創(chuàng)、損傷小、視野廣闊等特點(diǎn)，能夠通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡的多角度旋轉(zhuǎn)清除位置較深的血腫，盡可能地避免對(duì)腦功能區(qū)、外側(cè)裂血管區(qū)等重要腦組織造成創(chuàng)傷，同時(shí)該術(shù)式對(duì)出血時(shí)間無(wú)特別要求，因此利于患者術(shù)后恢復(fù)[9]。血漿ET為一種調(diào)節(jié)激素，具有收縮冠狀動(dòng)脈、抑制腎素釋放等一系列作用；CRP為一種急性時(shí)相蛋白，可反映機(jī)體炎癥損傷狀態(tài)；TNF-α可刺激急性期蛋白的分泌，并誘導(dǎo)其他炎癥因子表達(dá)，在機(jī)體感染、組織損傷時(shí)急劇上升，其水平均與組織受損程度呈正相關(guān)[10]。本研究結(jié)果中，術(shù)后3個(gè)月觀察組患者總優(yōu)良率高于對(duì)照組，術(shù)后7 d觀察組患者血漿ET及血清CRP、TNF-α水平均低于對(duì)照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)在基底節(jié)腦出血的臨床應(yīng)用中療效確切，且能夠有效抑制患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)可規(guī)避傳統(tǒng)手術(shù)中的開(kāi)顱、關(guān)顱等操作，進(jìn)而減少對(duì)腦組織的應(yīng)激刺激，以保護(hù)腦組織，減輕炎癥因子對(duì)其產(chǎn)生的病理?yè)p害，控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者腦神經(jīng)功能的恢復(fù)[11]。

神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)通過(guò)小切口穿刺建立手術(shù)通道，大幅度減輕了手術(shù)對(duì)機(jī)體所造成的創(chuàng)傷，減少術(shù)中失血量，且術(shù)中視野清晰，可通過(guò)對(duì)內(nèi)鏡方向與角度的調(diào)整，直接對(duì)血腫腔各個(gè)角度進(jìn)行探查，辨別血腫死角，對(duì)正常組織的損傷較小；能夠清晰顯示出深部腦神經(jīng)和顱內(nèi)血管間的關(guān)系，降低手術(shù)對(duì)患者顱內(nèi)血管與神經(jīng)元的損傷，明確血腫范圍并快速清除血腫，防止血腫降解產(chǎn)物對(duì)腦組織產(chǎn)生毒性作用，提高血腫清除率，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究結(jié)果中，觀察組患者術(shù)后血腫清除率高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組；術(shù)后3個(gè)月觀察組患者NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，GCS評(píng)分高于對(duì)照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)的侵襲性更低，血腫清除更徹底，可減輕手術(shù)對(duì)腦組織的損傷，從而促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，利于患者預(yù)后的改善，且安全性較高。

神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①獲取較小皮質(zhì)切口，由此經(jīng)穿刺通道完成手術(shù)，可保護(hù)正常腦組織，減少牽拉所造成的損傷；②術(shù)野清晰，且光源充足，使術(shù)者可在直視下操作，尤其是完成吸引、沖洗等操作，進(jìn)而降低尋找出血點(diǎn)、責(zé)任血管的難度，達(dá)到快速止血的目的；③結(jié)合實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整內(nèi)鏡的角度及方向，即可直接探查血腫腔，以明確血腫的清除情況及范圍[13]。同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)在臨床應(yīng)用中也存在一定局限性：①“魚眼效應(yīng)”可導(dǎo)致錯(cuò)覺(jué)，難以真實(shí)體現(xiàn)實(shí)際解剖情況，尤其是真實(shí)的方位、大小，進(jìn)而增加操作難度；②手術(shù)切口較小，且手術(shù)通道狹窄，容易限制操作空間，為此需要操作者具備較高的業(yè)務(wù)能力，并熟練掌握神經(jīng)內(nèi)鏡操作步驟；③需要進(jìn)行去骨瓣減壓患者不可進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)；④術(shù)中出血量較多時(shí)較小操作空間、單手操作無(wú)法快速止血，為此結(jié)合實(shí)際情況轉(zhuǎn)行開(kāi)顱手術(shù)，以保證手術(shù)效果[14]。

綜上，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)在基底節(jié)腦出血的臨床應(yīng)用中療效確切，血腫清除更徹底，可減輕手術(shù)對(duì)腦組織的損傷，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)能夠有效抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，利于患者預(yù)后，且安全性較高，值得臨床推廣與應(yīng)用。