內鏡下乳頭括約肌小切開聯合柱狀氣囊擴張術在治療較大膽總管結石中的臨床應用

李建周 張海云 扎西措 冶維信

（西寧市第二人民醫院消化科 青海西寧 810006）

膽總管結石是消化系統常見病，且發病率逐年增高。其常可引起膽道梗阻、膽源性胰腺炎、化膿性膽管炎等，嚴重者出現感染性休克、多器官功能衰竭等導致死亡。傳統的外科治療方法是膽總管切開取石+T 管引流術，大多數情況下盡量避免急診手術，且不宜進行復雜的手術，其需要再手術的機會較多，若梗阻和炎癥嚴重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下，外科醫師如何恰當掌握手術與非手術治療的關系具有非常的重要性，選擇時機不恰當會給患者造成術后恢復慢、創傷大、治療時間長等不良后果，給患者生活帶來不便和痛苦。隨著消化內鏡技術和超聲引導穿刺技術的發展，出現了急診行PTCD膽道減壓退黃、內鏡下膽道減壓退黃等技術，以及急診/擇期經內鏡乳頭括約肌切開術或外科手術取石，但針對較大結石選擇單純乳頭括約肌切開取石仍有一定困難，而且并發癥發生率高，采用經乳頭括約肌小切開聯合柱狀氣囊擴張術（EPBD）取石明顯提高手術成功率和降低手術并發癥[1]。

我院自2018 年1 月至2021 年10 月共收治143例結石直徑大于10 毫米的患者，其中78 例采用經內鏡十二指腸乳頭括約肌小切開聯合柱狀氣囊擴張術治療較大膽總管結石（結石直徑大于10 毫米）為治療組，65 例采用乳頭切開取石或乳頭切開聯合機械碎石取石術為對照組，旨在了解內鏡下十二指腸乳頭括約肌小切開聯合柱狀氣囊擴張術在治療膽總管較大結石中的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

143 例病例均為2018 年1 月至2021 年10 月因膽總管結石在西寧市第二人民醫院消化科和外科住院的患者，其中男性87 例，女性56 例，年齡24 歲～70歲，平均（43.78.9）歲，病程2 個月～3 年，平均病程（1.2±0.6）年。所有患者術前均經MRCP 診斷膽總管結石，且經內鏡下逆行胰膽管造影術再次確診，其中單發性結石89 例，多發性結石54 例，結石直徑10 毫米～15 毫米。所有患者均無膽腸吻合手術及胃大部切除術，術前簽署內鏡治療同意書。本項回顧性研究分析通過醫院倫理委員會研究審查。

1.2 術前準備

使用鹽酸哌替啶、地西泮、動莨菪堿鎮痛、鎮靜，或采用無插管全身靜脈麻醉/ 插管全身靜脈麻醉。

1.3 手術儀器

Olympus TJF160 電子十二指腸鏡、波士頓導絲、奧林巴斯十二指腸乳頭高頻切開刀、造影導管、取石球囊、取石網籃等。

1.4 操作過程

EPBD 取石：膽總管插管成功后行膽管造影，測量膽總管及結石直徑。先行乳頭括約肌切開術（EST），切開長度小于5 毫米，再根據結石直徑、膽總管下端截斷情況選擇合適的柱狀氣囊。在導絲的引導下插入擴張氣囊，在X 線透視下使用稀釋泛影普胺，按照球囊最小的直徑對應的壓力逐級擴張，直至球囊腰部在X 線下消失，達到取石所需的直徑大小，保持時間30 秒～60 秒。然后取出柱狀氣囊，用取石網籃或取石球囊取出膽總管結石。

EST 取石：膽總管插管后進行膽管造影以評估結石大小與數量，根據結石直徑調整乳頭切開長度，最大不能超過乳頭皺襞，切開完成后取出切開刀，然后使用取石網籃或取石球囊取出結石。對于某些直徑＞20 毫米的結石，需使用機械碎石將結石絞碎后取石。

1.5 觀察指標

觀察比較兩組患者取石情況：首次結石取出成功率、殘余結石率、機械碎石器使用率；術后并發癥：高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等近期并發癥發生情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數標準差（）表示，采用t檢驗，計數以頻數及百分比表示，采用X2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者取石情況對比

143 例患者取石全部成功。治療組與對照組首次取石成功率分別為94.8%和64.2%，殘余結石率分別為5.1%和13.8%，機械碎石率分別為2.5%和7.69%。治療組首次取石成功率明顯大于對照組，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組取石情況對比

2.2 兩組患者取石并發癥對比

治療組與對照組中高淀粉酶血癥發生率分別為8.9%、16.9%，急性胰腺炎發生率分別為1.28%、7.69%，膽道感染發生率分別為2.56%、4.6%，出血發生率分別為1.28%、4.6%，均未出現穿孔。兩組術后取石并發癥對比，差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組患者取石并發癥對比

3 討論

膽總管結石是臨床常見膽道疾病之一，可分繼發性和原發性，且大部分為繼發性。繼發性結石主要是膽囊結石排至膽總管引起的，多為膽固醇結石或膽色素結石；原發性結石與肝內感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲等有關，以膽色素或混合性結石為主。當結石造成膽道阻塞和膽汁淤積時可引起細菌感染，發生梗阻性膽管炎，臨床上出現腹痛、黃疸、發熱等癥狀加重，以及出現休克等導致膽道重癥感染，若救治不及時導致多器官衰竭，甚至死亡；另外低位膽道梗阻可引起急性胰腺炎等，嚴重時出現重癥胰腺炎，導致死亡率明顯升高。因此如何在早期明確診斷后及時選擇合理治療方案至關重要。傳統治療為外科手術（膽總管切開取石+T 管引流術），其創傷大，恢復慢，并發癥發生率高，不適合進行急診手術。1973 年由國外學者Classen 最先將經內鏡下括約肌切開取石術應用于膽總管結石的臨床治療中，尤其近20 年來ERCP 技術的快速發展及大量普及，開始替代了部分外科手術，對乳頭括約肌預處理方式主要為乳頭括約肌切開（EST）和柱狀氣囊擴張（EPBD）。其中EST 會破壞乳頭括約肌的完整性，使膽道括約肌功能永久性喪失、十二指腸-膽道反流，易并發出血、穿孔、膽管反流、膽石復發等，而內鏡下乳頭球狀氣囊擴張術易并發急性胰腺炎和高淀粉酶血癥[2]，乳頭括約肌小切開聯合膽道球囊擴張，術后出現上述并發癥概率小[3-4]。膽管球囊擴張對于直徑小于10毫米的膽管結石，治療效果優于EST，但對于直徑大于10 毫米的膽管結石，取石成功率較低，術后并發急性胰腺炎的概率明顯高[5]。故本文研究針對結石直徑大于10 毫米者，采用乳頭括約肌小切開聯合EPBD 術治療膽總管結石可明顯降低并發癥發生率。特點是在小切開乳頭括約肌可對擴展方向進行有效引導，擴張氣囊時向膽管側偏移，不會累及十二指腸壁外，降低穿孔和出血發生率，和胰管開口較遠，有效降低乳頭水腫，讓膽汁和胰液引流保持通暢，降低胰腺炎發生率。同時有效保護乳頭括約肌功能，降低結石復發和膽管炎的發生[6]。

綜上所述，隨著內窺鏡技術的發展，內鏡下乳頭括約肌切開后使用內鏡下球囊擴張術治療難治性膽總管結石已廣泛應用[7-8]，同時能在最大程度上減少對乳頭括約肌的損傷，防止由于括約肌損傷導致的并發癥[9]。本研究結果顯示采取內鏡下乳頭括約肌小切開術聯合EPBD 治療膽總管較大結石，術中、術后并發癥少，尤其首次結石取出成功率高，殘余結石率低，以及出血、胰腺炎、膽道感染、穿孔等并發癥明顯降低，表明在較大膽總管結石采用EST 小切開+EPBD 術具有良好的治療效果，值得臨床應用。