基因檢測指導腹膜后肉瘤精準診療
——訪北京大學國際醫院大外科主任羅成華教授

文圖/《中國醫藥導報》 主筆 潘鋒

中華醫學會腫瘤學分會腹膜后腫瘤學組、中國醫師協會肛腸醫師分會腹膜后疾病專業委員會、中國研究型醫院學會腹膜后與盆底疾病專業委員會、北京醫師協會腹膜后腫瘤專科醫師分會等，日前聯合發布《腹膜后肉瘤基因檢測專家共識與解讀》（簡稱《共識》）。《共識》的通信作者是北京大學國際醫院羅成華教授和中山大學腫瘤醫院張星教授。

羅成華教授在接受采訪時介紹說，腹膜后腫瘤（retroperitoneal tumor，RPT）是一類起源于腹膜后間隙的脂肪、肌肉、神經、淋巴結和血液或淋巴管等軟組織的腫瘤。除外發生于腹膜后器官的腫瘤，《共識》亦不包括發生于兒童的神經母細胞瘤，以及發生于成人的包括惡性淋巴瘤、原發性生殖細胞腫瘤和其他原發腫瘤的淋巴結轉移等相關的淋巴結腫大性疾病。《共識》 介紹從8 個方面對腹膜后肉瘤（retroperitoneal sarcoma，RPS）基因檢測進行了解讀，旨在規范二代測序（next generation sequencing，NGS）檢測在RPS 領域的應用，更好地服務于臨床診治，使更多RPS患者受益。

基因檢測指導臨床診療

羅成華教授首先介紹說，RPS包括良性、中間型和惡性腫瘤，而70%～80%起源于腹膜后軟組織的腫瘤為惡性腫瘤，大多是RPS，每年新發的RPS 病例為（0.5～1.0）/10 萬。

羅成華教授主持學術報告會

RPS 涵蓋了數十種組織學類型和生物學行為各異的腫瘤，以脂肪肉瘤最為常見，其次為平滑肌肉瘤，另一些較為常見的類型包括多形性未分化肉瘤（舊稱惡性纖維組織細胞瘤）、橫紋肌肉瘤、惡性神經鞘膜瘤和纖維肉瘤等。由于RPS一般位置較深，通常情況下早期并無明顯癥狀和體征，RPS 本身也缺少特異的臨床表現，因此很少能夠早期發現。RPS 的主要治療方式是手術切除，它是患者獲得治愈機會的最佳治療手段。但RPS 容易局部復發，患者往往經歷過多次手術，并且復發間期逐漸縮短，直至最終無法再次手術。放療、化療也是RPS 的重要治療手段，但不同病理亞型和個體患者對放療、化療的治療反應存在較大差異。

羅成華教授說，研究表明，RPS 與四肢或全身其他部位的肉瘤在腫瘤類型、分化程度、復發率及預后等方面有較大區別，因此根據解剖定位研究RPS 的基因組變化情況對臨床診治有指導意義。隨著精準醫療的發展，部分腫瘤可能基于基因檢測探索分子分型，為復雜的RPS 尋找精準靶向藥物提供了理論和實踐基礎。

近年來隨著高通量測序在RPS 中的應用，利用NGS 檢測可明確腫瘤患者病變組織的基因變異信息，實現“同病異治”和“異病同治”的精準治療模式。隨著NGS在腫瘤領域應用的逐步廣泛，逐漸為軟組織肉瘤臨床診斷、治療及預后預測提供了可能的方法，使人們對軟組織肉瘤的遺傳多樣性和復雜性有了更多的認識。多項研究表明，不同亞型的RPS 有各自的基因組變異特征；即使是相同亞型的肉瘤，雖然常規病理學表現上有共性，但發生在腹膜后與原發于四肢或軀干等不同原發部位在基因組上可能存在差異，從而影響其生物學行為。匯總這些基因組變異特征有助于臨床快速診斷及精準治療。

基因組合（panel）是高通量測序發展起來后形成的新的臨床應用名詞，指在一項臨床檢測中同時檢測多個固定位點，這些位點按照一個標準進行選擇和組合，構成一個panel。基因檢測panel 在病理診斷中可用于快速明確腫瘤樣本中的基因組變異情況，鑒別疑難腫瘤亞型；在臨床用藥中，針對panel篩選出來的變異基因，可以較精準預測靶向藥物的有效性；基因檢測panel 也可涵蓋部分免疫相關的基因組情況，用于預測免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）藥物療效，從而有助于指導臨床用藥。

羅成華教授介紹，《共識》的第一部分解讀認為，RPS 亞型眾多，在臨床病理診斷中和用藥前建議使用基因panel 對RPS 較常見的基因改變進行檢測，有助于提高病理診斷正確性及指導精準用藥。近年來，NGS 基于大型測序平臺，一次對幾十萬到幾百萬條DNA 分子進行序列測定，具有高通量、高靈敏度等特點，在腫瘤分子生物學領域得到了快速應用。包括基因組學、轉錄組學、表觀遺傳學等方面在內的多組學研究在腫瘤領域逐步得到應用，更好地揭示了腫瘤發生發展過程中存在的變異情況，對腫瘤的診斷和治療發揮了重要作用。部分RPS 存在基因變異，包括單堿基對替換、缺失、擴增和易位等，其病理分型及預后多與此有關，這使得基因組檢測已經成為肉瘤臨床十分常用且重要的輔助技術。

分子生物學特征上，隨著高通量測序在RPS 中的應用，多項研究表明，不同類型的RPS 有各自的基因組變異特征；且相同類型的肉瘤不同部位如腹膜后與四肢有共性也有基因組差異。在疑難病理診斷中和臨床用藥前，建議對RPS較常見的基因改變進行檢測，有助于提高病理診斷的準確性；匯總這些基因組變異特征，建立起較為完善的RPS 基因檢測panel，有助于指導RPS 的精準治療。

《共識》的第二部分解讀指出，同種類型肉瘤中，RPS 與四肢肉瘤在多個組學方面存在差異，RPS中較常見的類型為脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤。腹膜后脂肪肉瘤（retroperitoneal liposarcoma，RLPS）包括去分化脂肪肉瘤（dedifferentiated liposarcoma，DDLPS）和高分化脂肪肉瘤（well-differentiated liposarcoma，WDLPS）。基因組測序分析顯示，RLPS 與其他部位脂肪肉瘤相似，基因組突變負荷較低；存 在MDM2、CDK4、HMGA2 的 多拷貝擴增，但比起四肢脂肪肉瘤，CDK4 與MDM2 同時性擴增在RLPS 中出現頻率更高，而四肢脂肪肉瘤的CDK4 擴增可能與不良預后相關。腹膜后平滑肌肉瘤與四肢平滑肌肉瘤的基因組測序對比顯示，兩組均有染色體10q、13q、16q 和17p 缺失，部分17p 增多；但腹膜后平滑肌肉瘤的平均變異數較少（＜30），多為染色體整條/臂缺失或增多；四肢及其他部位平滑肌肉瘤染色體變異數較多（＞30）并且更為復雜。

轉錄組測序分析顯示，腹膜后平滑肌肉瘤中胸苷酸合成酶基因高表達，并且與JAK/STAT 通路有關。腹膜后平滑肌肉瘤的上調基因主要集中在肌分化相關通路，其中Myocardin（MYOCD）基因（17p12）過表達量最高，同時拷貝數較高，而四肢平滑肌肉瘤的上調基因主要與細胞外基質、傷口愈合機制、細胞黏附等相關通路有關。

建議進行多種類型腫瘤基因檢測

羅成華教授介紹，《共識》的第三部分解讀推薦：在RPS 的診治中，建議推廣較為全面的包含多種類型腫瘤的基因組變異檢測panel。

對于去分化/高分化脂肪肉瘤（DDLPS/WDLPPS），要檢測的基因包括染色體區域12q14-15 擴增，包括MDM2、CDK4、HMGA2、SAS、GLI 等基因擴增，標本類型是組織、血液，檢測方法是FISH、NGS，其臨床意義是協助診斷，指導治療，MDM2 和CDK4 基因擴增可協助去分化/高分化脂肪肉瘤的診斷，存在CDK4 基因擴增的患者可能從CDK4/6 抑制劑（如哌柏西利）治療中獲益。

平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）常存在10、13、16、17 號染色體拷貝數變異，需要進行基因檢測，標本類型是組織、血液，檢測方法是NGS、SNP 芯片，但無特殊臨床意義。

黏液性/圓形細胞脂肪肉瘤需要檢測的基因是TLS-CHOP（FUS-DDIT3）融合，標本類型是組織、血液，檢測方法是染色體熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，FISH）、NGS、一代直接測序（Sanger PCR），臨床意義是協助診斷，融合基因類型與預后無明顯相關性。

未分化多形性肉瘤（undiffer entiated pleomorphic sarcoma，UPS）腫瘤突變負荷較高，需要進行基因檢測，標本類型是組織，檢測方法是NGS，其臨床意義是預測療效，此類患者對PD-1 抗體療效較好。

對于惡性外周神經鞘膜瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST），需要檢測NF1、CDKN2A、EED/SUZ12基因變異，標本類型是組織、血液，檢測方法是NGS、Sanger PCR，其臨床意義是協助診斷，NF1、CDKN2A 和EED或SUZ12 基因變異可協助診斷MPNST。

纖維肉瘤需要檢測FUSCREB3L2/FUSCREB3L1 融合，標本類型是組織、血液，檢測方法是FISH、NGS、Sanger PCR，臨床意義是協助診斷，低級別黏液樣纖維肉瘤常存在FUS-CREB 基因變異3L2/FUS-CREB3L1 融合，可協助鑒別診斷。

橫紋肌肉瘤的基因檢測包括PAX7-FOXO1 融合基因、RAS 或NF1 通路變異，標本類型是組織、血液，檢測方法是NGS、FISH、Sanger PCR，其臨床意義是協助診斷、預后預測標志物，可協助診斷腺泡狀橫紋肌肉瘤；與較好的預后相關。

滑膜肉瘤的基因檢測內容是SS18-SSX（包括SS18-SSX1/SSX2/SSX4）融合，標本類型是組織、血液，檢測方法是NGS、FISH、Sanger PCR，臨床意義是協助診斷，SS18-SSX 融合可協助診斷滑膜肉瘤，但其與預后的相關性尚不明確。

骨外尤因肉瘤基因檢測的內容是EWSR1-FLI1/ERG/FEV/ETV1/E1AF/ZSG、FUSERG 融合，標本類型是組織、血液，檢測方法是NGS、FISH、Sanger PCR，臨床意義是協助診斷，骨外尤因肉瘤常有EWSR1-FLI1/ERG/FEV/ETV1/E1AF/ZSG、FUSERG 融合，有助于病理診斷。

孤立性纖維腫瘤需要檢測NAB2-STAT6 融合，標本類型是組織、血液，檢測方法是NGS、FISH、Sanger PCR，其臨床意義是協助診斷，孤立性纖維性腫瘤存在融合，可協助診斷NAB2-STAT。

炎癥性肌纖維母細胞腫瘤基因檢測是ALK 重排，標本類型是組織、血液，檢測方法是NGS、FISH、Sanger PCR，臨床意義是協助診斷、預測分子靶向治療效果，存在ALK 基因重排的患者對ALK抑制劑（如克唑替尼、塞瑞替尼）較為敏感。

纖維瘤病的基因檢測內容是CTNNB1/APC 基因突變，標本類型是組織、血液，檢測方法是NGS、Sanger PCR，臨床意義是協助診斷、治療，與野生型相比，CTNNB1突變的患者可能更能從伊馬替尼治療中獲益。

羅成華教授說，《共識》 強調，盡管基因檢測具有較大的應用前景，但其涉及技術較為復雜、花費較高，并且其判讀具有較高專業性，需綜合多方面資料加以分析，結果僅作為臨床判斷的參考。因此，基于組織學切片顯微鏡檢查的形態學診斷仍然是診斷肉瘤的金標準，基因檢測則作為重要的輔助手段。

基因檢測指導靶向和免疫治療

羅成華教授介紹說，《共識》的第四部分解讀認為，考慮接受特異性靶向治療的RPS 患者，推薦通過相關分子檢測驗證靶向藥物相關的基因或潛在基因。RPS 化療進展后治療手段較局限，近年來靶向藥物在肉瘤的治療中獲得了快速的進展。靶向藥物中有部分獲批適應證，部分被指南推薦，部分在臨床試驗階段。抗血管生成多靶點藥物通常用于不可切除或晚期肉瘤的二線治療，如安羅替尼已獲得中國國家藥品監督管理局批準、NCCN 和CSCO 指南推薦；帕唑帕尼獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）批準、NCCN 和CSCO 指南推薦；瑞戈非尼用于非特異性組織學亞型軟組織肉瘤（非脂肪肉瘤）獲得NCCN 和CSCO 指南推薦。目前尚未有證據證實VEGFR 等表達狀態與抗血管生成藥物療效有明確的相關性，而且通常抗血管生成靶向藥物的抗腫瘤機制具有廣譜性，因此目前用此治療方案不需要進行基因檢測。

此外，可以考慮特定的靶向藥物用于特定類型不可切除或晚期肉瘤的一線或二線治療，如ALK抑制劑可用于ALK 基因融合的炎性肌纖維母細胞瘤患者；NTRK 抑制劑應用于NTRK 基因融合的肉瘤患者；EZH2 抑制劑應用于INI1基因缺失的上皮樣肉瘤患者；高分化/去分化脂肪肉瘤通常有CDK4基因擴增，可考慮選用CDK4 抑制劑進行治療；隆突性皮膚纖維肉瘤通常有COLIA1-PDGFB 融合，PDGFR 抑制劑對隆突性皮膚纖維肉瘤有效。

《共識》的第五部分解讀指出：在RPS 的主要類型（如脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤）中，免疫細胞浸潤情況較為復雜，TMB、MSI/dMMR、PD-L1/PD-1 等指標可作為預測ICIs 治療療效的參考。以ICIs 為主的免疫治療在軟組織肉瘤中的應用日益得到重視，但目前ICIs在部分肉瘤（未分化多形性肉瘤、去分化脂肪肉瘤）中可見療效（SARC028 臨床試驗），而在其他類型肉瘤中療效并不理想。

基因組測序提示，在RPS 中除了個別類型如未分化多形性肉瘤腫瘤的基因突變負荷（tumor mutational burden，TMB）較高，其他多種類型肉瘤的TMB 處于較低水平，特別是脂肪肉瘤中TMB 不高。微衛星不穩定性和堿基錯配修復基因變異在RPS 中較為少見，尚未有比較全面的分析。在免疫細胞浸潤方面，RNA 測序及免疫組化檢查結果顯示，RLPS 中T 細胞浸潤比B 細胞多，CD8+T 細胞數量比CD4+T 細胞多；RLPS 中PD-L1表達較高組（陽性組）的CD4+T 細胞較多，但Treg 浸潤也較多。研究揭示腹膜后去分化脂肪肉瘤和滑膜肉瘤的PD-L1 表達水平比其他亞型更高，并且與患者血液中乳酸脫氫酶正相關。腹膜后去分化和高分化脂肪肉瘤浸潤的CD8+T 細胞中，65%的T 細胞表達PD-1 分子。ICIs 在RPS 中的療效因病理亞型差異而不同，在臨床實踐中，TMB、MSI/dMMR、PD-L1/PD-1 等指標可作為ICIs 治療的參考，但對ICIs的療效預測價值有限。

《共識》的第六部分解讀認為，常規診斷困難、缺乏標準治療或標準治療失敗的患者，通過NGS 檢測尋找潛在的靶向藥物和臨床試驗RPS 分型較多，部分病理診斷較為疑難，而且腫瘤分型不斷更新和增加新的病理亞型。2020 年世界衛生組織對骨和軟組織肉瘤病理學診斷做出了更新，命名了新類型的肉瘤亞型，如NTRK 重排的梭形細胞腫瘤、EWSRI-SMAD3 陽性纖維母細胞瘤、CIC 重排肉瘤、BCOR 重排肉瘤。表2 列舉了軟組織肉瘤的常見分子遺傳學異常情況。因此，對疑難診斷病例，或者通過FISH、IHC 和PCR 常規檢測不能提供明確診斷信息的患者，可以考慮進行NGS 輔助診斷。

堅持規范高效精準實用原則

羅成華教授介紹說，《共識》的第七部分解讀強調，在臨床應用中對RPS 的基因檢測應堅持“規范、高效、精準、實用”等原則。一、適用人群：對臨床明確診斷的原發性RPS 并不常規推薦行基因檢測，對腫瘤診斷無法明確、反復復發、多種治療無效以及尋求新的治療方式時推薦患者行NGS。由于肉瘤存在較大的異質性，在治療間期可進行病灶組織活檢動態監測基因變異情況，以隨時調整診療方案。同時對臨床難以明確亞型的RPS 可以進行基因檢測，協助診斷。

二、知情同意：在進行NGS 測序前，醫生與患者應進行充分的溝通和提供知情同意，應充分向患者解釋NGS 檢測的目的、獲益和局限性。

三、FFPE 樣本：為保證核酸質量，手術或活檢組織應在離體30分鐘內浸入4%甲醛溶液中進行固定，避免使用酸性及含有重金屬離子的固定液。

四、手術或活檢的新鮮組織樣本：新鮮組織可提取到高質量的核酸。新鮮組織應在離體30 分鐘內將其保存于液氮罐或者-80℃冰箱中，以防止核酸降解。如需評估腫瘤細胞含量可采用冷凍切片染色方法，若腫瘤細胞含量不足，可通過標記腫瘤區域進行富集。新鮮組織可在液氮、-80℃冰箱或穩定劑中長期保存。

五、血白細胞樣本：血白細胞取樣時可使用EDTA 抗凝進行外周血采集，并通過離心取得白膜層，通過專用試劑盒對白細胞DNA 進行提取。血白細胞基因是腫瘤細胞基因檢測分析的對照，并可檢測患者存在的胚系突變。

六、多病灶腫瘤樣本：對于有多個原發灶的腫瘤應同時檢測。患者有原發灶及轉移灶時，在條件允許的情況下也應同時檢測。患者治療后出現復發和（或）轉移，治療針對復發和（或）轉移時，應對復發灶或轉移灶進行檢測。

七、樣本運送規范：實驗室應建立詳細的樣本運送標準操作規范，以確保運送過程中樣本的安全性和過程的可控性。

八、NGS 實驗室要求：NGS 實驗室應依據《醫療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》等政府指導文件，通過省級衛生行政部門相應技術審核和登記備案方可開展臨床檢測工作。

羅成華教授介紹，《共識》的第八部分解讀建議，在NGS 檢測報告的臨床解讀方面，倡導各單位組建分子腫瘤專家委員會，正確解讀NGS 檢測結果，從而制定精準診療方案。標準的腫瘤NGS 基因檢測報告分為四部分內容：一是患者的基本信息包括樣本類型、病理和臨床信息等；二是基因檢測結果；三是變異注釋和臨床解讀，列出可能的臨床治療方案與用藥指導建議；四是附錄，包含質控信息、基因列表和參考文獻等。

《共識》認為，NGS 技術報告的信息龐雜，臨床數據解讀復雜性較高。應依據AMP/ASCO/CAP 共識 《Standards and Guidelines for the Interpretation and Reporting of Sequence Variants in Cancer》《臨床分子病理實驗室二代基因測序檢測專家共識》以及美國醫學遺傳學和基因組學學院（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）等推薦的基因變異解讀流程，參考中國臨床腫瘤學會腫瘤標志物專家委員會制定的《二代測序技術在腫瘤精準醫學診斷中的應用專家共識》，從體細胞變異分級注釋、胚系突變分級注釋及臨床解讀準確獲得關鍵信息，提升臨床專家NGS 報告解讀能力，為患者帶來臨床獲益，并且盡可能地避免過度解讀對臨床導致的潛在不利影響。為更好地解讀NGS 結果，為臨床應用提供更好的參考。建議組建由腫瘤科醫師、病理科醫師、分子生物學專家、生物信息學專家等多個專業領域專家組成的分子腫瘤專家委員會精確判斷NGS 報告結果，為患者制定精準的個體化診療方案和更優的臨床治療路徑。

羅成華教授表示，RPS 病理類型繁多，診斷較為困難，藥物治療選擇較為有限，RPS 基因檢測將為肉瘤患者個體化精準診治奠定基礎。NGS 檢測流程復雜，在使用過程中包括實驗室檢測技術、數據分析與報告、質量監控、解讀與臨床咨詢等方面需要遵循國家要求的標準化操作流程和規范。利用NGS 檢測從分子水平分析RPS 的分子遺傳學改變，對RPS 的診治和預后判斷具有重要的意義。

[專家簡介]

羅成華，醫學博士、教授、主任醫師、博士生導師。現任北京大學國際醫院大外科主任、外科教研室主任、腹膜后腫瘤外科及肛腸外科主任。我國腹膜后腫瘤專業開拓者，兼任中華醫學會腫瘤學分會腹膜后腫瘤學組組長，中國醫師協會肛腸醫師分會腹膜后疾病專業委員會主任委員，中國研究型醫院學會腹膜后與盆底疾病專業委員會主任委員，北京醫師協會腹膜后腫瘤分會會長，意大利人文大學客座教授，廈門大學講座教授，美歐亞澳腹膜后肉瘤工作組成員。先后承擔省部級以上課題17 項，發表論文百余篇，SCI 論文30 余篇，獲發明專利2 項。