應對方式在乳腺癌術后化療患者需求與主觀幸福感中的中介效應

喻 瑩 萬永慧 唐 堯

武漢大學人民醫院腫瘤一科，湖北武漢 430060

乳腺癌已成為世界范圍內女性最常見的惡性腫瘤，嚴重威脅女性健康[1]。其診斷作為嚴重負性生活事件，且由于醫療資源的匱乏和分配不平衡，導致患者多存在未被滿足的需求，精神狀態受到嚴重影響，生活質量下降[2]。化療是乳腺癌三大治療手段之一，是乳腺癌患者通常會采取的治療方式，在治療期間常有患者常被報道出存在許多未滿足需求[3]。癌癥確診和治療過程中隨之產生的心理問題均不利于患者的疾病適應[4]。研究發現，乳腺癌患者采取積極應對方式能顯著緩和反芻性沉思與主觀幸福感之間的關系[5]。當經歷負性事件時，積極的應對方式會讓患者更多地專注于解決負性事件并采取的一系列方案，從而提升患者的主觀幸福感[6]。但目前患者因疾病所帶來的需求與應對方式和主觀幸福感的關系尚不完全清楚。基于此，本研究運用應激理論來識別乳腺癌術后化療患者的未滿足需求，并探討應對方式在需求與主觀幸福感間的潛在作用機制，幫助其采取積極的應對方式，減少未滿足的需求，為改善主觀幸福感提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2020 年8 月至12 月開展，研究對象為湖北省3 所省級醫院甲乳外科300 名乳腺癌術后化療患者。納入標準：①確診為乳腺癌，病理分期為Ⅰ～Ⅲ期，已進行手術，術后行化療，預計存活＞6 個月；②年齡≥18 歲；③具有良好的溝通、理解能力，能獨立完成問卷填寫；④對研究知情同意，自愿參加。排除標準：①現在或既往患有其他惡性腫瘤；②伴嚴重心、肺等并發癥；③有精神病史或情緒不穩定。

1.2 資料收集

研究者在取得各醫院科室護士長同意后，說明問卷填寫要求，征得患者知情同意，發放電子問卷，有統一指導語，研究對象在線填寫并提交，時間為5～20 min。在使用結構方程模型（structural equation model，SEM）分析時[7]，SEM 的樣本量與變量數之比應在10∶1～15∶1，本研究模型有14 個維度，樣本量為210 例，考慮有20%的樣本流失，最終確定樣本量為252 例。因前期考慮到樣本量缺少可能會導致模型擬合度不好的問題，故在時間充足的情況下共發放問卷300 份，問卷全部回收，回收率為100%。在排除填寫不完整的問卷以及完成時間＜200 s 和全部為相同選項的問卷后，實際有效問卷282 份，有效率為94%。

1.3 調查工具

①一般資料問卷：查閱國內外文獻和結合研究目的自行設計，包括年齡、病理分期、手術方式、化療次數等。②女性乳腺癌患者需求評估量表：由萬永慧等[8]基于馬斯洛的需求層次理論編制，包括5 個維度、共30 個條目，對乳腺癌患者的需求情況進行調查，需求得分越高，提示需求越多未滿足，該量表總體的Cronbach’s α=0.952。③醫學應對方式問卷：由Freifel 等[9]編制，原量表包含19 個條目，由沈曉紅等[10]修訂成中文版的20 個條目3 個維度，其內部一致性信度為0.69、0.60、0.76，重測信度為0.64、0.85、0.67，分量表得分越高，提示患者更傾向于采用此種應對方式。④總體幸福感量表：該量表中文版是1996 年由段建華[11]修訂，采用量表的前18 項測定患者對生活的主觀感受及情緒狀態，共包含6 個因子，得分越高，提示主觀幸福感越高，此量表的Cronbach’s α=0.839。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 和Amos 23.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數表示。采用Pearson 相關性檢驗來分析主觀幸福感與需求和應對方式的關系；構建多重中介初始模型；采用極大似然法對SEM 進行估計和檢驗，初始SEM 擬合度不佳，通過修正指數（modification indices，MI）和路徑系數P 值對初始模型進行修正[12]，構建出擬合度良好的中介模型；并比較檢驗結果與標準適配指標[13]；同時進一步抽取2000 個Bootstrap 樣本，運用Bootstrap 法來檢驗應對方式的中介效應。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本調查共有282 名女性調查對象，年齡（46.84±11.29）歲。其中Ⅰ期108 例，Ⅱ期84 例，Ⅲ期90 例；行根治術170 例，行保乳術112 例；化療次數＜3 次149 例，3～5 次98 例，6～8 次35 例。

2.2 患者需求、應對方式及主觀幸福感得分情況

需求得分為（109.89±15.96）分，回避得分為（17.23±5.41）分、屈服得分為（11.88±3.19）分、面對得分為（18.67±3.62）分，主觀幸福感得分為（69.29±10.55）分。其他條目得分見表1。

表1 患者需求、應對方式、主觀幸福感得分情況（分，±s）

表1 患者需求、應對方式、主觀幸福感得分情況（分，±s）

2.3 患者需求、應對方式及主觀幸福感的相關性分析

乳腺癌術后患者需求與面對、主觀幸福感呈負相關，與回避、屈服呈正相關；面對與回避、屈服呈負相關，與主觀幸福感呈正相關；回避與屈服呈正相關，與主觀幸福感呈負相關；屈服與主觀幸福感呈負相關（P ＜0.05）。見表2。

表2 乳腺癌術后患者需求、應對方式與主觀幸福感間的相關性（r值）

2.4 需求影響主觀幸福感的作用機制

2.4.1 多重中介模型的構建和修正 本研究SEM 經過修正以后，構建出擬合度良好的中介模型。見圖1。適配指標擬合值均在推薦的范圍內，符合評價結果。見表3。路徑分析非標準化結果，各路徑結果均顯著（P ＜0.05）。

表3 修正模型的適配度檢驗結果

圖1 多重中介修正模型

2.4.2 多重中介模型的檢驗結果 結果顯示，需求對主觀幸福感影響的直接效應和面對、屈服間接效應的Bootstrap 95%CI 均不包含0，提示面對和屈服的多重中介效應顯著，面對、屈服在乳腺癌術后化療患者需求與主觀幸福感之間起部分中介效應。見表4。

表4 多重中介效應的Bootstrap 檢驗

3 討論

本研究發現，乳腺癌術后化療患者的需求整體處于中等偏上水平，各維度均分＞3 分，提示絕大部分乳腺癌術后化療患者均有不同程度的未滿足需求。既往研究也顯示，相對年紀較輕的乳腺癌患者在有限的資源環境下，存在多種不同的需求，常見的包括信息需求、心理需求、身體援助和社會、精神支持等[14]。因本調查的對象全部為女性患者，化療時間長，在經歷長達半年的治療周期，患者不僅有身體和精神的創傷，還要接受隨之帶來的負性挑戰，她們更多的期望是能有人傾聽她們訴說自己的真實想法及在治療過程中所體會到的生命感悟，從而得到社會、朋友、家庭等方面的心理支持以獲取更大的安全感[15]。回避作為患者最常采取的應對方式，這與曹敏等[16]報道相似，回避和屈服被認為是消極、無效的應對方式[17]。分析原因可能是本組研究對象一般都在診斷后1 年內，還沒有做好面對這種疾病的準備，而采取回避應對的方式通常來說可以讓患者從心理上有所緩解，為自己爭取到相對較長的心理調整時間。因此，可從乳腺癌治愈率、生存率等方面著手，加強應對教育，做好心理疏導，開展宣傳活動，幫助患者積極面對疾病和治療的事實。乳腺癌術后化療患者主觀幸福感較低，與劉宇等[18]研究結果一致，且手術后首次化療主觀幸福感水平最低，提示患者對其目前狀態不滿意的主觀感受[19]。受到疾病本身和后續治療的一系列影響，癌癥患者的主觀幸福感會明顯降低[20]。乳腺癌雖可作為慢性疾病來對待，但患者會過度擔心自己的健康狀況，如失去乳房破壞夫妻感情等。提示醫護人員應建立完善的主觀幸福感干預體系，糾正疾病錯誤認知，指導患者積極配合治療，盡快恢復最好身心狀態。

乳腺癌術后化療患者未滿足的需求越多，主觀幸福感水平越低。這與Sleight 等[21]調查結果相似。患者的情緒困擾程度與未滿足需求呈正相關[22-24]。且中介效應分析發現，面對應對可以明顯緩解未滿足需求與主觀幸福感之間的關系，而屈服應對能明顯破壞未滿足需求與主觀幸福感之間的關系。得到滿足的需求越多，在面對負性事件時更傾向于采取積極的應對方式，其主觀幸福感水平越高；如果未得到滿足的需求越多，采取回避和屈服的方式應對疾病將會導致主觀幸福感降低[25-27]。主觀幸福感作為一個整體的幸福體驗[28-30]，直接制訂干預方案進行干預需要涉及的方面很廣，干預方案的構建難度系數也相對較高。因此，須提示醫護人員從中介因素出發對患者需求進行滿足和主觀幸福進一步提高，通過改變應激源和應激結果，避免回避的應對方式，讓患者面對未滿足需求時產生積極性思維。另外也可通過一系列正念療法來改變患者的應對行為，降低患者未滿足需求對主觀幸福感的消極影響，如正念減壓、正念認知、接受與承諾療法等。

綜上所述，應密切關注乳腺癌術后化療患者從高至低的各種需求，制訂完整的支持性干預方案并積極開展，從應對方式出發，促進積極應對，管理消極應對，從而進一步提高主觀幸福感水平。鑒于本調查僅對武漢市3 所醫院進行調查，且未進行后續追蹤，代表性不足，不能說明前后的因果關系，故后期將對乳腺癌化療期患者進行多中心、多地域的調查，同時增加質性研究和縱向研究，以進一步驗證該結果的正確性。