病灶清除與敏感抗生素聯合牡丹葉熏洗治療下肢慢性骨髓炎的臨床研究

盛奎升 張治國 徐艷艷 陳 霞 魏永利 李克明

1.山東省日照市中醫醫院顯微骨科，山東日照 276800；2.山東省日照市中醫醫院骨傷科，山東日照 276800；3.山東省日照市中醫醫院護理部，山東日照 276800；4.山東中醫藥大學附屬醫院藥學部，山東濟南 250011；5.山東省中醫藥研究院藥理室，山東濟南 250014

慢性骨髓炎多為急性化膿性骨髓炎的延續，多因金黃色葡萄球菌等化膿性細菌導致的以骨硬化、壞死為主要表現，可伴有膿腫、竇道為主要特點的難治性感染性疾病[1]，尤以下肢更為常見。目前現代醫學的主要治療手段為手術廣泛病灶清除配合敏感抗生素抗感染治療[2-4]，但長期應用抗生素引起的耐藥性問題加劇了其治療的困難性。傳統中醫藥借助其病證同治、簡便廉效的優勢在治療下肢慢性骨髓炎方面發揮著重要的臨床價值[5]。牡丹葉方為山東省日照市中醫醫院（以下簡稱“我院”）自擬方，以清熱解毒、化濕和營、扶正祛邪為組方原則，辨病與辨證結合，效果顯著。本研究擬采用手術廣泛病灶清除、敏感抗生素抗感染聯合牡丹葉方熏洗的中西醫結合治療下肢慢性骨髓炎，旨在系統觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2015 年1 月至2020 年6 月我院骨科病房收治的下肢慢性骨髓炎的患者共80 例，男63 例，女17 例；年齡18～60 歲；病程6 個月～3 年；感染部位：股骨39 例，脛骨29 例，跟骨12 例；細菌培養實驗結果：金黃色葡萄球菌感染44 例，表皮葡萄球菌感染27 例，銅綠假單胞菌感染9 例。采用隨機數字表法將患者分為兩組，對照組40 例，觀察組40 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批。納入標準：①符合《中醫病證診斷療效標準》[6]中“附骨疽”和《實用骨科學》[7]中慢性骨髓炎的診斷標準；②年齡18～60 歲；③依從性好；④細菌及藥敏結果適合注射頭孢哌酮/舒巴坦抗菌藥物；⑤同意參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重的心腦血管、精神疾病及肝腎損害，難以耐受手術；②特殊病原體引起的骨髓炎；③對中藥過敏；④長期不愈的竇道或伴皮膚癌變；⑤骨質破壞嚴重，肢體功能嚴重障礙。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

對照組：采用硬腰聯合麻醉行內固定取出及廣泛清創手術，根據患者病變程度判斷是否應用外固定架外固定，清除病變周圍壞死及血運欠佳的組織、死骨，對于髓腔閉合患者進行打通，對于骨質硬化者用磨鉆打磨至可見針尖樣滲血，同時盡可能刮除腔內細菌生物膜以預防復發，廣泛徹底清創后，采用碘伏、雙氧水、生理鹽水反復沖洗、浸泡創面及髓腔3 遍，再次鋪巾、更換手套，制作鹽酸去甲萬古霉素骨水泥鏈珠填塞于髓腔內，再次沖洗，逐層縫合傷口。根據細菌及藥敏結果，注射頭孢哌酮/舒巴坦抗菌藥物，治療6 周。

觀察組：在對照組的基礎上，給予牡丹葉方熏洗，方藥組成如下：牡丹葉15 g、土茯苓15 g、野菊花15 g、黃柏15 g、蒲公英20 g、金銀花30 g、乳香12 g、沒藥12 g、牛膝12 g；水煎后，過濾去渣，取藥液先熏蒸濕敷患處，10～15 min，待水溫適宜（約40℃）將雙足浸入藥液中泡洗30～40 min。對于股骨近端部位以濕敷為主，適度熏蒸；對于外固定架患者術后1 個月后再進行熏洗，以浸泡雙足為主，適度熏蒸濕敷。2～3 次/d，1 劑/d，結束后用無菌敷料包扎。2 周為1 個療程，常規治療3 個療程。

1.3 觀察指標

①治療6 周后評價兩組臨床療效。參考《中醫病證診斷療效標準》[6]關于附骨疽的療效評定標準。痊愈：竇道口愈合，局部及全身癥狀消失，X 線片提示骨質密度均勻，無死腔、死骨存在；好轉：竇道口有愈合趨向，局部及全身癥狀有所改善，X 線片提示骨質部分修復，存在死腔、死骨殘留；無效：局部及全身癥狀未見明顯改變，X 線片提示骨質密度不均勻，病灶繼續發展。總有效率=（痊愈例數+好轉例數）/總例數×100%。②兩組治療前后參照視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）[8]評定疼痛改善情況：0 分為無痛；1～3 分為有輕微的疼痛，可忍；4～6 分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分為有強烈難忍的疼痛。③兩組治療前后取清晨靜脈血進行常規行白細胞（white blood cell，WBC）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）的實驗室檢查。④兩組治療期間記錄不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后VAS 評分比較

治療前，兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組VAS 評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后VAS 評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS 評分比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.3 兩組治療前后WBC、ESR、CRP 比較

治療前兩組WBC、ESR、CRP 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組WBC、ESR、CRP 均低于治療前，且觀察組ESR、CRP 低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后WBC、ESR、CRP 比較（±s）

表4 兩組治療前后WBC、ESR、CRP 比較（±s）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。WBC：白細胞；ESR：紅細胞沉降率；CRP：C 反應蛋白

2.4 兩組不良反應發生情況

兩組均未出現血管神經損傷、過敏反應等不良反應。

3 討論

下肢慢性骨髓炎可引起細胞凋亡或細胞膜受體表達的變化，導致局部組織壞死，微循環代謝障礙，自我修復的能力減退而難愈[9-10]。現代醫學的治療手段主要通過廣泛病灶清除引流以盡快祛除竇道、瘢痕組織、死骨及異物[11-14]。

中醫古籍中并無“下肢慢性骨髓炎”的記載，根據其臨床癥狀屬于“附骨疽”的范疇[15-17]，中醫認為本病的形成與人體正氣不足，經絡閉阻、氣血瘀滯密切相關，治宜清熱解毒、祛瘀除濕。牡丹葉方為我院自擬方，遵循整體觀念和辯證論治的原則，扶正祛邪、統籌兼施，共奏扶正祛邪，清熱解毒之功。牡丹葉為君藥，具清熱涼血之效；輔以土茯苓、野菊花、黃柏、蒲公英、金銀花清熱解毒，消癰散結，佐以乳香、沒藥活血散瘀，消腫止痛；使藥牛膝，補肝腎，強筋骨，兼引血下行。其中牡丹葉出自《神農本草經》，“牡丹，味辛，寒。主寒熱，中風，瘛疭，痙，驚癇，邪氣，除癥堅，瘀血留舍腸胃，安五臟，療癰瘡”[18]。現代藥理學研究表明[19-21]，牡丹葉內含有豐富的黃酮類化合物和酚類化合物，具有降低細胞膜的流動性、抑制細菌核酸合成、抑制細菌能量代謝等功能，發揮抗氧化、抑菌的作用。

慢性骨髓炎疾病中，WBC、CRP、ESR 等血清學指標與機體炎癥刺激呈正相關[22-25]。本研究結果顯示，治療6 周后，兩組WBC、CRP、ESR 均較治療前顯著降低，且觀察組的CRP 和ESR 明顯低于對照組，提示牡丹葉方熏洗具有良好的抗炎效果。另外，本研究隨訪期間未見明顯不良反應，提示牡丹葉方熏洗安全性較好。

綜上所述，病灶清除、敏感抗生素聯合牡丹葉方熏洗中西醫結合能有效緩解局部疼痛、抑制病菌再生、控制炎癥刺激，是下肢慢性骨髓炎安全而有效的治療手段。