路徑化康復訓練對急性心肌梗死PCI 術后患者自我管理能力及康復效果的影響

翟文婷 盧芳芳▲ 戴 露

1.南京醫科大學附屬淮安第一醫院冠心病監護病房，江蘇淮安 223000；2.南京醫科大學附屬淮安第一醫院護理部，江蘇淮安 223000

急性心肌梗死是因冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所致心肌急性壞死，發病急、死亡率高，嚴重威脅患者生命安全。經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）可迅速開通閉塞冠狀動脈、恢復冠狀動脈血流，但不能消除心血管事件危險因素[1-2]。需要術后長期康復訓練以改善心肺功能，這對患者的自我管理能力是一個考驗[3]。路徑化管理是一種有時間性、有計劃性的管理模式，以時間為節點，將管理內容、管理目標、注意事項以圖表的形式規范化，可為管理雙方提供明確的路徑指引[4-5]。本文基于PCI 術后康復訓練指南和共識，設計PCI 術后康復訓練路徑化管理程序，應用于急性心肌梗死PCI 術后患者效果肯定。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年7 月至2019 年6 月南京醫科大學附屬淮安第一醫院收治的急性心肌梗死PCI 術后患者132 例，納入標準：①符合中華醫學會《急性心肌梗死診斷和治療指南》[6]相關標準；②認知溝通正常。排除標準：合并嚴重心肺功能不全?；颊呔炇鹬橥鈺?。采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各66 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

兩組均給予PCI 術后患者常規護理干預及康復訓練指導。包括病情觀察、用藥和飲食指導、心理護理等，給予三期康復訓練，包括急性期（住院期）、穩定期（出院后1～6 個月）、維持期（出院后7～12 個月）。觀察組聯合應用路徑化康復訓練指導。

（1）組建康復訓練指導小組。包括PCI 手術醫師、心內科醫師、康復訓練師、護士長各1 名、?？谱o士7 名，組織學習急性心肌梗死、PCI 術、《經皮冠狀動脈介入治療術后運動康復專家共識》[8]、同伴支持、微信教育、康復訓練培訓考核合格。

（2）制訂康復訓練方案。根據相關指南與專家共識[8-9]，制訂個性化運動處方：①運動形式以有氧運動（散步、游泳）、抗阻訓練（彈力帶、啞鈴）為主。②運動強度根據風險等級進行調整，低風險者從低于無氧閾值起逐漸達到無氧閾值以上20%～50%功率、最大代謝當量55%～70%、自覺疲勞程度等級12～13 級；中/高風險者從低于無氧閾值起逐漸達到均氧閾值以上20%～50%、最大代謝當量＜50%、自覺疲勞程度等級10～11 級。③運動時間：熱身10 min。有氧運動：低風險者從15～20 min/次逐漸延長至30～60 min/次，中/高風險者從10～15 min/次逐漸延長至30～60 min/次。抗阻訓練：10～15 個/組，1～3 組/（肌群·次）。放松：＞5 min。④運動頻率：有氧訓練3～5 次/周，抗阻訓練1～2 次/周。

（3）三期康復訓練路徑管理。以時間為縱軸，以康復訓練目標、訓練內容、訓練注意事項為橫軸，構建一個三期康復訓練管理路徑，由康復訓練師、?？谱o士負責實施。急性期由?？谱o士采用現場健康教育、康復訓練指導，穩定期、維持期采用發放康復訓練管理路徑表、微信教育、同伴支持、家屬監督，強化三期康復訓練質量控制。急性期康復訓練路徑見表2。

表2 急性期康復訓練路徑

1.3 觀察指標

康復訓練前、隨訪6 個月比較下列指標：①自我管理能力：參照胡春穎[10]PCI 術后患者自我管理能力測評量表，包括日常生活知識（8 條目）、情緒管理（5 條目）、遵醫行為（3 條目）、疾病知識（5 條目）、急救技能（4 條目），每條目評分1～3 分，維度計算百分制。分值越高自我管理能力越好。量表Cronbach’s α=0.854。②心肺功能：超聲檢測左室射血分數（left ventricularejection fraction，LVEF）；采用心肺功能測試系統檢測最大METs、最大攝氧量（maximal oxygen uptake，VO2max）。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組康復訓練前、隨訪6 個月自我管理能力評分比較

觀察組隨訪脫落2 例，對照組隨訪脫落5 例。訓練前，兩組自我管理能力評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；隨訪6 個月，兩組自我管理能力評分高于訓練前，且觀察組高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組康復訓練前、隨訪6 個月自我管理能力評分比較（分，±s）

表3 兩組康復訓練前、隨訪6 個月自我管理能力評分比較（分，±s）

注 t1、P1 為兩組訓練前比較；t2、P2 為兩組隨訪6 個月比較

2.2 兩組康復訓練前、隨訪6 個月心肺功能比較

訓練前，兩組LVEF、METs、VO2max 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；隨訪6 個月，兩組LVEF、METs、VO2max 高于訓練前，且觀察組高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組康復訓練前、隨訪6 個月心肺功能比較（±s）

表4 兩組康復訓練前、隨訪6 個月心肺功能比較（±s）

注 t1、P1 為兩組訓練前比較；t2、P2 為隨訪6 個月比較。LVEF：左室射血分數；METs：代謝當量；VO2max：最大攝氧量

3 討論

我國每年新增急性心肌梗死約為100 萬，PCI 術能挽救瀕死心肌，但仍有部分患者未能恢復正常心功能[11-12]。PCI 術后心臟康復訓練能夠減少心血管事件[13-15]。但術后康復訓練是一個長期過程，不同患者康復訓練目的、內容、強度存在明顯差異，準確掌握訓練內容較為困難[16]。常規康復訓練管理，多由康復訓練師或專科護士根據自身經驗進行調整，隨意性很大[17]。路徑化管理是基于循證醫學標準化路徑式管理模式，標準化在于為不同層級患者制訂系統性、可操作性的管理內容[18]。路徑化是“以時間為縱軸、以內容為橫軸”，將管理目標、管理內容、注意事項以圖表形式顯示。一則可保證同質化管理[19]；二則能夠為患者提供路徑化指引，保證自我管理行為的準確性[20]。羅慧等[21]報道，路徑化管理能夠提高PCI 術后患者疾病相關知識水平，增強康復訓練依從行為。門丹丹等[22]研究康復路徑能夠提高PCI 術后患者自我管理行為。本研究以康復訓練時間、康復訓練項目為主，構建一個縱橫交錯的三期康復訓練管理路徑，并輔以多元化質量控制。通過比較兩組PCI 術后患者特異性自我管理能力量表，所得結論也支持上述文獻觀點。

心臟康復訓練的目的是促進PCI 術后患者心肺功能恢復，標準化的康復訓練程序是保證心臟康復訓練效果的前提[23]?；诓∈贰⑦\動耐量、用藥管理等康復危險分層評估，能夠為個性化運動處方的制訂提供基礎[24]，增強PCI 術后患者康復訓練耐受性、提高依從行為。對不同分期、不同分層患者有氧訓練、抗阻訓練進行量管理，可保證康復訓練的可操作性。護士主導、微信教育、同伴支持、家屬監督能夠為PCI 術后患者提供專業的康復訓練支持與監管[25-29]。結果顯示，觀察 組PCI術后患者LVEF、METs、VO2max高于對照組，提示路徑化康復訓練能夠促進急性心肌梗死PCI術后患者心肺功能的恢復。