項針聯合頸部皮膚淺刺對氣虛血瘀型中風后吞咽障礙的影響

許 晨 朱巖巖 王利春 黃鳳慧

1.河北中醫學院針灸推拿教研室，河北石家莊 050091；2.河北省滄州中西醫結合醫院，河北滄州 061001

吞咽障礙是中風后常見的癥狀之一，發病率為64%～78%[1]。吞咽障礙可引起進食障礙，導致患者營養不良；或引發誤吸、嗆咳，增加吸入性肺炎的危險，甚至威脅患者生命健康安全[2-4]。大量臨床研究證實，針刺療法對中風后吞咽障礙患者具有良好的治療效果，尤其以項針最為顯著[5-8]。支配吞咽相關肌肉或肌群達20 余種，共同促進吞咽的順利進行，任何一個環節出問題，其危害都不容小覷。但現階段針刺大多停留在單塊肌肉或局部的研究，很少關注其協調作用。本研究擬通過加強頸部皮膚感覺的傳導，增強吞咽功能的活性及協調性以促進吞咽功能的恢復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2020 年9 月于河北省滄州中西醫結合醫院康復院區中風后吞咽障礙住院患者60 例。采用隨機數字表法將患者分為聯合針刺組和傳統針刺組，各30 例。本研究通過醫院醫學倫理委員會倫理審批（批件編號：2018076）。兩組性別、年齡、病程、原發病、病位及發病次數比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷標準：參照《各類腦血管病診斷要點》[9]，依據顱腦CT 或MRI 確診為腦出血或者腦梗死，同時合并吞咽障礙者。中醫診斷標準：參照《中風病中醫診斷療效評定標準》[10]中氣虛血瘀證診斷標準，主癥為半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀，偏身感覺異常；次癥為頭痛、眩暈、飲水發嗆，舌暗淡，脈沉細等。

1.2.2 納入標準 ①符合中西醫診斷標準；②洼田飲水試驗評定為Ⅱ級及以上；③神志清楚，能夠理解問題，可自主表達意愿，配合治療；④年齡為18～75 歲；⑤病程為2 周～6 個月；⑥自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①合并伴有精神類疾病；②合并心肌梗死或嚴重肝腎、代謝性疾病、重癥感染等不適合進行本研究；③血壓過高者（＞160/100 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）暫不宜；④氣管切開者。

1.3 治療方法

兩組均常規予以呼吸道保護手法、德國費茲曼吞咽治療儀治療吞咽障礙，予以改善腦循環、降壓、降糖等對癥治療。

1.3.1 聯合針刺組 采用項針聯合頸部皮膚淺刺治療。項針取穴[11]：廉泉、外金津玉液、風池、供血、吞咽、發音、治嗆、治反流、提咽。頸部皮膚淺刺取穴：水突、氣舍、天突、天窗、扶突、天容、天鼎。操作：風池、供血刺入1 寸，留針30 min；廉泉、外金津玉液針尖向舌根方向刺入1.2 寸，吞咽、發音、治反流、治嗆、提咽刺入0.3～0.5 寸，5～10 s。頸部淺刺取穴沿皮刺入角度約10°，深度0.2～0.3 寸，不予以提插，快速捻轉，約120 次/min，留針30 min。

1.3.2 傳統針刺組 采用常規針刺法治療。風池（雙）、金津、玉液、咽后壁、上廉泉、通里（雙）[12]。操作：上廉泉向舌根部針刺0.8 寸，風池針尖稍向鼻尖方向刺入1～1.5 寸，通里直刺0.3～0.5 寸，得氣后行捻轉補瀉法1～2 min，留針30 min，金津、玉液、咽后壁針刺后不留針。

以上兩組均囑患者取仰臥位，醫者及穴位常規消毒，采用華佗牌0.30 mm×40 mm 一次性毫針針刺，每周連續治療6 d，休息1 d，4 周為1 個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 洼田飲水試驗等級 洼田飲水試驗是由日本學者洼田俊夫提出的評定吞咽障礙的試驗方法[13]。囑患者端坐，喝下30 ml 溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。該量表共分為5 級，等級越高，吞咽功能越差。分級明確清楚，操作簡單。具體分級標準如下，1 級（優）：能在5 s 內順利地1 次將水咽下；2 級（良）：分2 次以上或超5 s，能不嗆咳地咽下；3 級（中）：能1 次咽下，但有嗆咳；4 級（可）：分2 次以上咽下，但有嗆咳；5 級（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

1.4.2 藤島一郎吞咽障礙評分 藤島一郎吞咽障礙評分包含康復方法的選擇，以營養攝取為線索反映經口進食的能力，分為0～10 分，10 分表示正常吞咽[14-16]，分數越高，吞咽困難的程度越輕。

1.4.3 電視透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）評分 VFSS是吞咽障礙評價和診斷的“金標準”。患者咽下5 ml的硫酸鋇及不同質地的食物，通過X 線片攝影機觀察其口腔期的食團運送情況、咽期咽喉部食物殘留情況及環咽肌開放是否正常和吞咽過程中有無誤咽等情況，并進行評分[17-18]。其中口腔期和咽期評分為0～3 分，誤吸評分為0～4 分，總分10 分，分數越高提示吞咽功能越好。

1.5 療效評價標準

參照《吞咽障礙評估與治療》[19]，以洼田飲水試驗為臨床療效評價標準：無吞咽障礙或洼田飲水試驗為1 級，評定為治愈；吞咽障礙減輕顯著，洼田飲水試驗較前提高2 個級別，評定為顯效；吞咽障礙減輕，洼田飲水試驗較前提高1 個級別，評定為有效；吞咽困難無明顯減輕，洼田飲水試驗無變化，評定為無效。

1.6 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行數據分析處理，其中計量資料數據符合正態分布以均數±標準差（）表示，組內比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料用例數表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，聯合針刺組臨床療效優于傳統針刺組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組洼田飲水試驗等級比較

治療后，聯合針刺組洼田飲水試驗等級優于傳統針刺組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組洼田飲水試驗等級比較（例）

2.3 兩組治療前后藤島一郎吞咽障礙評分比較

治療前，兩組藤島一郎吞咽障礙評分比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后4 周，兩組藤島一郎吞咽障礙評分較治療前升高，且聯合針刺組高于傳統針刺組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后藤島一郎吞咽障礙評分比較（分，）

表4 兩組治療前后藤島一郎吞咽障礙評分比較（分，）

2.4 兩組治療前后VFSS 評分比較

治療前，兩組VFSS 評分比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后4 周，兩組VFSS 評分較治療前升高，且聯合針刺組高于傳統針刺組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后VFSS 評分比較（分，）

表5 兩組治療前后VFSS 評分比較（分，）

注 VFSS：電視透視吞咽功能檢查

3 討論

吞咽障礙是中風后常見的癥狀，發病率較高。進食是生存的必需，吞咽障礙患者常因病理生理原因攝入不足，導致營養不良，身體功能下降，影響恢復進程，或因吞咽功能障礙導致誤吸，增加感染肺炎及死亡危險[20]。研究表明，腦部神經受損和肌肉麻痹是腦卒中后吞咽障礙的重要發生基礎[21-22]。祖國醫學將本病歸于“中風”“類噎嗝”“喉痹”，病位在腦、喉，與心脾肝腎密切相關，大多由于患者臟腑功能失調，氣血不足，瘀血內生，加之其他誘因，而致腦脈痹阻或血溢脈外，引起昏仆不遂，咽喉開閉失司，致舌咽氣機閉塞不通發為此病。

本研究將項針和頸部皮膚淺刺相結合，就現代醫學角度而言，取穴位均有吞咽相關神經或肌群分布，如風池、供血下有枕動脈、椎動脈；廉泉穴、外金津玉液下有舌下及舌咽神經，深部有下頜舌骨肌、頦舌肌；吞咽穴內有喉上神經，深部有咽縮肌、舌骨肌；發音穴內有喉上神經和喉返神經，深部有舌骨下肌群；治嗆穴下有喉上神經，深部有會厭軟骨和莖突咽肌；治反流穴有喉上神經，深部有咽下縮肌，提咽穴下有迷走神經，深部有莖突咽肌[23]；氣舍穴、天鼎穴深層有迷走神經；水突穴下有面神經；天容穴深部有二腹肌。穴位大多位于咽舌神經、迷走神經等神經纖維支配區，通過對以上穴位的針刺刺激，可以迅速進行興奮傳遞，興奮大腦皮質，改善大腦條件反射，從而促進吞咽反射弧的重建，同時激活下頜舌骨肌、頦舌肌、咽縮肌等肌肉[24-27]，預防肌群廢用性萎縮，更有助于吞咽功能的恢復。就傳統醫學角度而言，本研究所選穴位則是根據“經脈所過，主治所及”及“皮部-脈絡-經脈-臟腑”理論，發揮行氣活血，疏通經絡的功效，通過刺激皮膚感覺的輸入輔助吞咽功能，激活深層肌肉來提高吞咽過程中各組織肌肉間的協調性，從而提高患者吞咽功能。

本研究將項針與頸部皮膚淺刺相結合治療中風后吞咽障礙患者，結果顯示治療后聯合針刺組洼田飲水試驗等級優于傳統針刺組，提示本研究能降低患者飲水時間及嗆咳次數；治療后兩組藤島一郎吞咽障礙評分及VFSS 評分均較治療前升高，且聯合針刺組高于傳統針刺組，提示本研究能夠促進患者吞咽功能的恢復，同時藤島一郎吞咽障礙評分可對患者營養、進食及康復選擇作出指導，VFSS 評分可對患者進食情況是否正常及吞咽過程有無誤咽作出判斷，能夠較好地判斷吞咽恢復情況。研究結果顯示，項針聯合皮膚淺刺對中風后吞咽障礙患者吞咽功能改善更有效。其可能機制：①項針聯合頸部皮膚淺刺作用于頦舌肌、舌（骨）肌、咽縮肌等肌群，由喉返神經、舌上神經、迷走神經等神經支配，通過神經傳導通路興奮皮質，從而重建和重建受損的吞咽功能；②針刺直接作用于吞咽肌群，促進其活性，更利于吞咽功能的恢復。綜上所述，項針聯合頸部皮膚淺刺對中風后吞咽障礙患者有較好臨床療效，有效縮短了患者住院時間和減少患者住院費用，有助于促進患者吞咽康復進程，臨床上值得推廣。

但是本研究還存在諸多不足，如吞咽造影定性定量研究不足、吞咽障礙分期不夠詳盡、樣本量較小等，以后可以從吞咽障礙的不同分期（口腔期、咽期、食管期）及吞咽造影的運動學參數進行研究，多角度多維度探討針刺機制，提高針刺的準確性及量化標準。