關節鏡下骨橋切除聯合半側骨骺阻滯治療脛骨遠端骨骺早閉所致踝關節畸形1 例

黃順穎 黃江發 管建豪 林錦浩 許憶浪 劉 巖

1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫院骨科，廣東廣州 520105

骺板骨折是典型的兒童骨折，占兒童所有骨折的20%～30%[1]。脛骨遠端骨骺是第三大最常受傷的骨骺[2]，其損傷后出現的骨骺早閉是兒童骨折嚴重的并發癥，發生率為5%～36%[3]。骺板受損的軟骨區被骨修復組織替代形成骨橋，導致可能出現的生長停滯及成角畸形[4]。脛骨遠端骨骺早閉所致的踝關節畸形治療策略復雜并仍存爭論，傳統手術方式為脛腓骨截骨矯形，易隨著生長畸形復發，必要時需重復截骨[5]。骨橋切除術為近年國內外應用逐漸增多的一種技術，可恢復骨的縱向生長，但徹底、精準清除骨橋以減少復發在手術技巧上極其困難[6]。關節鏡輔助可視化操作的應用報道較少，為提高切除的準確、減少手術的難度，在關節鏡下進行中央骨橋切除聯合半骨骺阻滯術糾正脛骨遠端骨骺早閉所致的踝關節畸形1 例，效果優良。

1 病例資料

患兒，男，10 歲，因“車禍致左踝外翻畸形伴疼痛2 年”于2018 年3 月18 日入院，查體：跛行步態，左踝關節外翻畸形（圖1A、1B），踝前區見1 個長約7 cm縱行手術瘢痕，沿雙側髂前上棘至內踝尖測量，左下肢長68.9 cm，右下肢長68.0 cm，雙側無肌肉萎縮，左踝關節活動度跖屈40°，背伸20°，右踝關節活動度跖屈45°，背伸20°。X 線片可見冠狀位脛骨遠端外側角（lateral distal tibial angle，LDTA）為71°，成角畸形約18°（圖1C）；CT 結果提示左側脛骨下端骨小梁結構增粗、紊亂，局部骨質形態欠規整，相應干骺端及骨骺骨質密度增高致密，骨骺內側緣見骨性致密影，矢狀位及冠狀位骨橋位置為中央，橫斷面中央稍偏外側，整體位于中央（圖2A～C）。根據Carlson 和Wenger 的地圖測繪法估計骨橋面積約占骺板面積30%[7]，診斷為脛骨遠端骨骺早閉導致的踝外翻畸形（骨橋形成）。實驗室檢查發現血常規、血糖和風濕3 項均正常。

圖1 患者術前外觀及X 線片

圖2 患者術前CT

排除手術禁忌證，手術當天硬膜外阻滯麻醉，取平臥位，患肢踝關節近端放置止血帶。采取脛骨遠端前方開窗+關節鏡骨橋切除+脛骨遠端內側骨骺阻滯術的聯合手術方式。結合術前于2018 年3 月26 日行第1 次手術，根據X 線片及CT 確定骨橋的位置及大小范圍麻醉后，從踝關節脛前肌外側縱行切口，逐層分離至骨膜，透視下定位脛骨遠端骨骺位置及骨橋位置，以骨橋為中心，從干骺端距骺板約2 cm 處開窗，做大小13 mm×13 mm 的骨皮質窗，骨勺清除部分松質骨，在透視引導下伸入磨鉆，該處創建1 個7～8 mm直徑的通道，直至骨橋。將直徑為4.0 mm，30°關節鏡（Stryker）置入該通道（圖3A），在關節鏡下清除骨橋，切除后，對骨橋周圍進行鏡下探查，確認清除完整。然后在鏡下通過沖洗、抽吸、鏡下探查，找到骺板軟骨。該結構呈灰白色線型，識別出完整的骺板軟骨，沖洗空腔后置入自體脂肪填充（圖3B）。透視下以克氏針定位脛骨遠端骺板位置并切開皮膚，沿克氏針套入“8”字鋼板，在“8”字鋼板的近段及遠端沿克氏針并平行骺板方向分別擰入合適長度螺釘。術后石膏固定，抬高患肢，24 h 后拔除引流條，3 周可行關節的功能康復。術后2、3 d 簡單活動，早期指導患者下床活動，進行康復訓練；術后1 年X 線平片提示骺板恢復開放，LDTA 為73°，成角畸形16°（圖4A），“8”字鋼板張開的角度增大，再次入院予更換螺釘（2019 年3 月15 日）；術后2 年（2020 年3 月16 日）復查，X 線平片提示患兒骺板線恢復開放至水平狀態，LDTA 為84°，改善畸形約13°（圖4B），下肢力線恢復，雙下肢等長，雙側踝關節活動度跖屈45°，背伸20°，患兒未訴踝關節疼痛，踝關節外翻消失（圖4C～D）。隨訪期間未觀察到骨橋明顯復發跡象。

圖3 患者術中骨橋切除圖

圖4 患者術后1、2 年X 線片及術后2 年隨訪時外觀

2 討論

在小兒骨科中，長骨干骺端骨折后嚴重的并發癥之一是骨骺損傷合并骨骺早閉。骨骺損傷的分型以Salter-Harris 分類法在骨骺損傷中應用廣泛，包括Ⅰ～Ⅴ級。其中Ⅲ～Ⅴ型有接近50%的概率發生骨骺早閉[8]。骺板骨折最初的移位程度是目前兒童和青少年脛骨遠端骨骺骨折后發生骨骺早閉的首要風險因素[9]。動物模型已經證明[10]，如果生發區的原本血供受損，生發區軟骨細胞增殖則會停止。骺板骨折后損傷的臨時鈣化區由于跨骺新生血管的形成，骨骺動脈與干骺端動脈形成交通支，骨祖細胞沿長入的新生血管分布，形成骨橋[11]。在兒童中，其表現為肢體生長停滯、雙側不對稱生長和成角畸形。其主要誘因是兒童長骨末端的骺板負責骨骼的縱向生長，從骨骺到干骺端依次為生發區、增殖區、肥大區和臨時鈣化區。骨橋分為中央型、周圍型和線型，不同位置的骨橋對生長的影響也不同，中央型更易導致骨骼縱向生長停滯，周圍型則更易出現成角畸形[12]。踝關節骨折是繼橈骨遠端骨折之后第二大常見骨折部位，由于踝關節的解剖結構和有限的承重面積，與其他部位相比施加相同的壓力，對應壓強更大。因此，一旦踝部結構異常或畸形，則更容易發生骨關節炎[13-14]。所以脛骨遠端骨骺早閉的干預及治療就顯得更為重要。臨床診斷上肢體不等長和成角畸形初期一般難以發現，通常需要一定時間隨診。X 線片初期可以看到硬化的骨橋或不對稱的骨骺線，以及傾斜的生長阻滯線，后期可以發現肢體不等長、成角畸形，但明確骨橋的大小、位置、范圍仍需要CT 或MR 進行冠狀面、矢狀面、橫斷面的全面評估。

完全下肢生長停滯產生下肢不等長，不伴有成角畸形，骨骼成熟時預計不等長長度＜2 cm 一般不需要治療；長度差在2～5 cm 且骨骼基本成熟則可考慮截骨短縮術，但如果仍有2 年以上的生長潛能且預計差值在此之間的患者，可行對側下肢骨骺阻滯術，采用單純保守治療可使用增高鞋墊或者矯形鞋；長度差若＞5 cm 則應考慮肢體延長術。對于骨橋形成導致的部分生長停滯，通常伴有成角畸形，其治療需要評估骨橋大小、位置及生長潛能。骨橋面積小于骺板面積50%，成角畸形＜20°，至少還有2 年生長潛能的患兒可行骨橋切除術。若骨橋面積＞50%，且患兒生長潛力已經較小，伴有明顯的下肢畸形時可考慮脛腓骨截骨術或者外固定支架矯形[15]。

Langenski?ld[16]在1967 年首次報道了1 例應用骨橋切除術的患兒，該患兒在發育成熟前畸形的角度得到了10°左右的改善。這顯示脛腓骨截骨矯形的確能使畸形得到即時的矯正，但隨著患兒發育，畸形容易復發。近年來的研究顯示，使用骨橋切除聯合截骨矯形的方法，成功率可達82%，平均愈合時間為3.5 個月[17]，但是實際操作中截骨手術的創傷相對較大，且脛腓骨遠端截骨位置較低，踝部皮膚張力通常較大，術后可能更易發生皮膚壞死、術口感染等情況。因此，仍在積極開發新的方法。對仍有良好生長潛能的患兒，通過“8”字鋼板對進行半側骨骺阻滯可以有效治療肢體成角畸形，創傷相對截骨較小[18-19]。但使用“8”字鋼板治療骺板的前提是成功切除骨橋開放骺板，骨橋的充分切除則與恢復踝關節的縱向生長能力密切相關。

目前，骨橋切除術還存在一些未解決的技術問題，尤其是中央型的骨橋切除。由于需要靠近干骺端開窗位置進入清除，術前及術中確定準確定位骨橋位置，術中需要對骨橋的充分切除和減少對周圍骺板不必要的創傷。這就要求手術通道的顯像需要盡可能地清晰、直觀。以往的方法往往會造成視野不清，范圍往往擴大化，即使切除后也在術中無法完全觀察到，通常需要C 臂機在術中進行反復多次X 線透視。近年來，3D 導航系統運用于該手術，導航組整體有效率（68.6%）并沒有比傳統透視組（70.0%）有較大提升[20]，這是由于3D 導航系統在實際操作中肢體的位置變化影響了準確性[21]。Kim 等[22]通過改良手術方式，在干骺端完全橫向截骨，擴張器撐開后直接接近骨橋切除，再使用Ilizarov 外固定，以獲得對中央型骨橋更直觀的切除，但外固定的鋼絲通過骺板可能存在風險。而目前臨床上相對成熟、普及的關節鏡技術，很少被用于骨骺骨橋切除。

1981 年，Langenski?ld[23]描述了關節鏡燈作為光源的使用，關節鏡本身用于直接可視化未見報道。直到1992 年Stricker[24]發表了一份隨訪2 年的病例報告，在1 例骨骺生長障礙的病例中，成功在關節鏡輔助下摘除了中央型骨橋。2006 年，Marsh 等[25]首次報道了30 例兒童使用關節鏡輔助摘除清除骨橋，其中1 例患兒的骨橋面積＞70%，但是通過關節鏡下切除骨橋成功治療，優良率為70%，整體成功率和以往開放切除手術相似。由于關節鏡的光源和放大圖像的能力極大地提高了切除的精確度，且創傷可以做到最小化，術中實時的可視化降低了手術難度，帶來更高的成功率。

本病例中，根據術前的CT 判斷患兒形成的骨橋類型為中央型，面積＜50%，術中在干骺端開窗進入管腔后操作空間小，周圍有肌肉、關節囊、骨骺的干擾。術中使用關節鏡進入管腔，反復沖洗、吸水、關節鏡探查，視野中看到發白硬化的骨橋后在鏡下用磨鉆清除，選用自體脂肪填入預防骨橋再次生成。鏡下操作難點在于進入骨隧道后若難以發現骺板軟骨，因此術中在透視引導下進一步擴大管腔，即識別出骺板軟骨、骨骺和干骺端的骨髓，證明開放的范圍已經足夠，隧道方向就可以認為基本準確，鏡下切除完成后還應改變角度探查以免骨橋去除不充分，直至識別出完整的骺板軟骨。鏡下的監視操作可以減少骨橋清除不充分或者正常骺板軟骨的誤傷和過度切除，尤其是當骨橋位置偏中央或者不規則時。

另外，采用的是“8”字鋼板，因為“8”字鋼板是彈性固定，即在骺板一側產生拉應力，限制生長效果，同時也減少骨骺損傷的發生。但之前的研究顯示，如果體內固定時間較長時可能會發生螺釘疲勞斷裂[26]，因此提醒本案例的患者及時復查，發現“8”字鋼板螺釘疲勞的情況及時更換。

綜上所述，關節鏡下進行骨橋切除聯合半骨骺阻滯術糾正脛骨遠端骨骺早閉所致的踝關節畸形文獻資料很少，本病例報告顯示，該治療方式可能以最小的創傷帶來良好的成功率，可應用于骨橋面積＜50%且至少有2 年生長空間的患兒。同時本病例提示，在沒有3D 導航系統的情況下，關節鏡可以作為替代療法，該方法為中央型骨橋的切除提供了良好的實時可視化效果，降低了手術技術的難度。同時，本病例還提示，關節鏡的手術要點在于鏡下的切除需要仔細識別骨橋和周圍正常骺板，以及多角度的關節鏡探查盡可能避免骨橋殘留。在進行骨橋切除手術的同時采用“8”字鋼板對生長發育較快的一側進行半骺阻滯，可以在骨橋切除手術成功的基礎上更快地矯正畸形。這種聯合手術損傷小，操作簡便，并發癥發生率低。本手術的成功顯示該手術方式不影響患兒的成長，值得在臨床推廣。但目前不清楚當骨橋面積＞50%，或者既往創傷嚴重所致踝關節面嚴重變形時，該方法能否應用于臨床需要進一步研究和實踐。