無結縫線橋術與傳統打結縫線橋術在大型肩袖撕裂修復術后的療效比較

廖志浩，魏合偉，陳希，萬雷，葉國強，劉治軍，鄭維蓬，陳勝

(廣州中醫藥大學第三附屬醫院運動醫學科，廣東 廣州 510240)

肩袖損傷是最常見的肩部疾病之一，以肩關節疼痛、抬舉無力和活動受限為主要臨床癥狀，其中大多數患者需要進行手術修復治療，關節鏡微創手術相對于傳統切開修復手術治療的操作更簡便、手術時間短、創傷更小，已成為肩袖損傷手術治療的主要選擇[1]。而隨著縫合材料的發展，縫線技術由簡單的單排固定、雙排固定發展到目前復雜的縫線橋固定，但傳統打結縫線橋技術存在線結異物反應，加重肩峰下撞擊及手術時間延長等不足。因此，我們將采用無結縫線橋技術，以期降低肩袖損傷術后并發癥，增加肩袖修復后的愈合，提高臨床療效[2]。本研究運用無結縫線橋技術與傳統打結縫線橋技術對肩袖撕裂關節鏡下修復的患者進行前瞻性研究，通過收集術前和術后1、3、6、12個月的Constant-Murley肩關節評分、VAS評分，以及術前和術后12個月的肩關節MRI檢查，從而為關節鏡下肩袖損傷修復操作更有效、更可靠、更安全的修復方法提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 根據研究目的和受試對象的標準(診斷標準、納入標準和排除標準)，選擇在廣州中醫藥大學第三附屬醫院2019年3月至2020年8月收治的病例中符合標準的受試對象共70例，采用隨機數字表法隨機分為兩組，其中無結組35例，男13例，女22例，平均年齡(52.71±4.09)歲，病史(5.09±2.90)個月；打結組35例，男15例，女20例，平均年齡(53.74±5.70)歲，病史(6.79±1.51)個月。兩組患者的性別、年齡、病史時間比較，差異無統計學意義。

1.2 選擇標準

1.2.1 診斷標準 參照2007年人民衛生出版社《骨與關節損傷》第4版中關于肩袖損傷的診斷標準：(1)癥狀：疼痛及壓痛、功能障礙、肌肉萎縮；(2)體征：撞擊試驗陽性、肩墜落試驗陽性、疼痛弧征陽性、Jobe試驗陽性、盂肱關節內摩擦聲；(3)MRI檢查提示肩袖損傷。

1.2.2 納入標準 (1)術前經肩關節MRI和查體診斷為肩袖損傷，未見局部骨質病變；(2)術前MRI檢查及術中鏡檢提示撕裂范圍在3～5 cm；(3)患者經3個月以上保守治療無效，或臨床癥狀加重，需手術治療；(4)無合并損傷，一般情況良好，可以耐受全身麻醉和肩關節鏡手術；(5)患者或家屬均在術前簽署知情同意書。

1.2.3 肩袖撕裂標準 鏡檢下證實存在3～5 cm的岡上肌撕裂，根據DeOrio和Cofield分型系統明確為大型肩袖撕裂。

1.3 病例選擇標準 (1)符合診斷標準、納入標準，并且符合根據DeOrio和Cofield分型系統明確為大型肩袖撕裂；(2)年齡20～80歲，性別不限；(3)近2周內未行其他治療(包括中藥、各類止痛的中西成藥、糖皮質激素、針灸、推拿)；(4)肩袖有超過1條肌腱損傷、合并肩關節骨關節炎、類風濕性關節炎患者；合并上盂唇損傷需要固定患者、肩鎖關節炎需要切除鎖骨遠端患者；合并肩關節前方不穩患者、神經損傷患者和之前有過肩關節手術患者。

1.4 治療方法 由同一副高以上職稱醫師選取符合標準的患者后，患肩進行肩關節MRI檢查，同時行Constant-Murley肩關節評分。

1.4.1 手術方法 采用臂叢麻醉聯合插管全麻。患者取半側臥位，健側肢體在下，上半身向后方傾斜30°，患側上肢外展45°牽引，牽引重量2～4 kg。腋窩下放置海綿墊以預防壓傷組織。由同一正高職稱醫師操作，經肩關節鏡后入路置入鏡頭，首先探查盂肱關節，清理增生的滑膜，暴露肩胛下肌腱，檢查肩胛下肌腱、肱二頭肌長頭腱、盂唇、關節軟骨情況。接著進入腋囊，清理腋囊后退出關節鏡。將關節鏡置入肩峰下間隙，使用刨刀清理肩峰下滑膜，常規使用等離子刀對肩峰進行減壓，使用摩鉆常規對Ⅱ、Ⅲ型肩峰予以肩峰成形術，避免發生肩峰撞擊，避免術后肩峰反復磨損肩袖。從外側入路探查撕裂肩袖，以帶刻度的探鉤測量肩袖撕裂大小(前后徑及內外徑)，修整撕裂的肩袖組織邊緣，適當松解肩袖組織，使撕裂的肌腱組織可在無張力情況下復位至足印區縫合，提前使用刨刀使撕裂肩袖下方的骨床新鮮化。

無結組：在軟骨邊緣，根據患者術前的骨密度情況及實際足印區骨質情況使用4.5 mm或5.5 mm開路器在骨床開路，置入內排帶線錨釘(5.5 mm×14.7 mm)，分別過線，根據撕裂肩袖的位置(見圖1)，不需打結，每個內排錨釘可分出4根尾線，分成2組，每組4條尾線，將縫線如漁網狀交叉布線，穿入外排錨釘(4.75 mm×19.1 mm)的線孔內(見圖2)。根據患者術前的骨密度情況及實際肱骨大結節外緣下方骨質情況使用2.8 mm或4.5 mm開路器在骨床開路，調整縫線松緊度后擰入4.5 mm的外排錨釘，將外排錨釘置于肱骨大結節外緣下方10～15 mm處，形成縫線橋固定，剪去多余尾線(見圖3)。

圖1 患者A鏡下可見肩袖裂口 圖2 無結縫線橋技術示意圖 圖3 無結縫線橋術修復后可見平整的肩袖組織

打結組使用打結固定：在軟骨邊緣，根據患者術前的骨密度情況及實際足印區骨質情況，使用4.5 mm或5.5 mm開路器在骨床開路，置入內排帶線錨釘(5.5 mm×14.7 mm)，分別過線，根據撕裂肩袖的位置(見圖4)，先后使用SMC打結法打結，推線器鎖緊結，每個線結分出1根尾線，分成2組，每組4條尾線，將縫線如漁網狀交叉布線，穿入外排錨釘(4.75 mm×19.1 mm)的線孔內(見圖5)。根據患者術前的骨密度情況及實際肱骨大結節外緣下方骨質情況使用2.8 mm或4.5 mm開路器在骨床開路，調整縫線松緊度后擰入外排錨釘，將外排錨釘置于肱骨大結節外緣下方10～15 mm處，形成縫線橋固定，剪去多余尾線(見圖6)。

圖4 患者B鏡下可見肩袖裂口 圖5 打結縫線橋技術示意圖 圖6 打結縫線橋技術修復后可見平整的肩袖組織

1.4.2 術后康復 術后使用45°外展支具將患肢固定4周。限制肩關節活動，但可行肘、腕、指關節的各向活動。肩關節制動4周后開始肩關節主動活動。

1.4.3 注意事項 (1)患者若同時存在雙側肩袖損傷，只治療較重的一側。(2)治療期內患者避免劇烈活動。(3)臂叢神經麻醉前需進行風險評估，掌握麻醉禁忌證。(4)術后4周后行肩關節活動時要輕柔，不能硬拉硬掰，以免引起肌腱再撕裂、脫位和骨折。

1.5 觀察指標 (1)Constant-Murley肩關節評分：該評分主要分四部分，疼痛評分、日常生活能力量表評分(activity of daily living，ADL)、關節活動度(range of motion，ROM)、肌力。(2)疼痛視覺模擬評分(visual analogu scale，VAS)：在紙片上面畫一條10 cm的橫線，橫線的一段為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛[3]。(3)隨訪觀察：所有患者從首診至治療術后1個月、3個月、6個月、12個月時進行門診復診，同時記錄肩關節Constant評分、VAS評分，并于術后12個月進行MRI檢查，并記錄相關資料。

1.6 統計分析 采集數據，建立數據庫，使用SPSS 22.0軟件進行數據統計分析，對符合正態分布及方差齊性數據，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗；對不符合正態分布數據使用非參數檢驗；對同組患者手術前后資料采用重復度量方差分析。

2 結 果

本組共有2名患者失訪，成為脫落病例。其余患者均獲隨訪，隨訪時間分別是術后1、3、6、12個月。所有患者均無不良反應，該研究的依從性好。

2.1 兩組治療前后VAS評分的比較 兩組VAS在治療前差異無統計學意義(P>0.05)；治療1、3、6、12個月后，兩組的VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組治療前后VAS評分比較分)

2.2 兩組治療前后Constant-Murley肩關節評分的比較 兩組的ROM評分、總分在治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療1、3、6、12個月后，差異無統計學意義(P>0.05)。治療3個月后的效果明顯優于治療1個月后(均值誤差：29.63，標準誤：0.59，P<0.05)，差異有統計學意義(見表2～3)。

表2 兩組治療前后Constant-Murley肩關節ROM評分比較分)

表3 兩組治療前后Constant-Murley肩關節總分比較分)

2.3 手術時間及再撕裂率的比較 無結組的手術時間為(75.79±5.12)min，明顯低于打結組的(82.65±5.29)min，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后各有2例再撕裂，再撕裂率相同，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

目前，國內外受肩袖損傷困擾的患者數量正逐年攀升，在美國，每年大約有超過500萬人受到肩袖損傷的困擾[4]。隨著社會老年化的逐步增長，人群年齡的增大，肌腱逐漸退化，越發出現撕裂，中老年人群的發病率居高不下，已經成為影響中老年人群身體健康的一種疾病。肩袖是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復合體。肱骨頭前方為肩胛下肌腱，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱，這組肌腱將肱骨頭穩定于肩胛盂上，其運動帶動肩關節旋內、旋外和上舉活動，對維持肩關節的穩定和觸發肩關節活動起著舉足輕重的作用[5]。當存在異常應力時，退變的肩袖組織即會出現撕裂。局部的炎癥反應、肌腱應力處脂肪浸潤、蛋白多糖積聚及鈣化等改變可引起肩關節的疼痛。另外，肩袖肌腱的病理改變也受到肩袖局部微循環血供的影響[6]。而肩袖損傷最常受累的是岡上肌腱，其次為肩胛下肌腱。肩袖損傷不同于凍結肩，不會自發愈合，大部分的患者經保守治療后疼痛癥狀和肩關節功能障礙仍反復出現，常常需要進行手術治療。目前經肩關節鏡修復已成為大多數肩袖損傷的常規治療方式，相對于切開技術而言，肩關節鏡技術的手術傷口更小，可減少三角肌、肩胛下肌等重要結構的損傷，可獲得更廣闊的視野，減少關節腔內損傷而導致的出血，減輕術后的疼痛，可獲得更早更積極的康復鍛煉[7]。Kim等[8]研究提示，對于使用縫線橋固定及雙排錨釘固定的患者，縫線橋的患者最終術后療效及再撕裂率優于雙排錨釘縫合患者。

縫線橋技術是由早期的單排縫合技術與雙排縫合技術改進而來。其克服了單、雙排錨釘修復技術存在的諸多問題。在足印區中置入了內排錨釘，在大結節愈合區之外的皮質骨區固定了外排錨釘，從而增加了腱骨間的接觸面積，增加了抗拔釘的能力，通過內、外排呈橋接交叉漁網狀的縫線把肩袖壓在骨面上，可使腱骨間均勻施壓，增加抗剪切能力[9]，為腱骨愈合提供更優的條件。與此同時，足印區的完全覆蓋能夠抑制腱骨間隙形成，并限制關節液的滲入，進一步地促進腱骨愈合[10]。

2017年學者Diebold等[11]對1 600例行肩袖修補術的患者進行了大樣本的回顧性隊列研究，術后6個月B超檢查發現≤50歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲、≥80歲患者的再撕裂率分別為5%、10%、15%、25%、34%。我們發現，影響肩袖修復的因素很多，如年齡、骨質疏松程度、撕裂大小、肌肉萎縮程度、肌腱質量、術后康復方案不當、修復部位的緊張程度等。但是，這也可能和內排錨釘打結固定處組織因壓迫而出現缺血壞死的原因有關[12]。而當肩袖肌腱、肌腹間位移時，線結的摩擦同樣容易導致肩袖的再撕裂。

有研究表明，傳統縫線橋技術的線結可影響肩袖的愈合。Denard和Burkhart已經證明，這類線結具有很高的切割潛力，對肌腱的愈合存在影響，甚至可導致新的損傷[13]。Tsiouri等[14]提出，線結的持續局部壓迫會導致肩袖組織局部血液灌注減少，最終易導致愈合不良，進而導致再撕裂。Hotta等[15]研究發現，肩袖表面的線結易與肩峰發生撞擊。Hanypsiak等[16]提出，不同外科醫生打的結，極限載荷有相當大的差異和不一致。當術中出血較多、視野不好時，其打結的耗時長，增加外科醫生的學習曲線。

而隨著縫線橋固定方法的廣泛應用以及改進，該技術也從傳統的內排錨線打結逐漸發展到無結技術。管濤[17]在16例帶線錨釘縫線橋縫合治療巨大肩袖撕裂病例中，腱骨愈合良好，未見明顯撕裂。張智勉[18]回顧分析38例巨大肩袖修復術后，半年隨訪發現，術后再撕裂發生率為13.15%。賈峰[12]通過回顧性分析75例因肩袖損傷接受肩關節鏡縫線橋固定術的患者，認為無結縫線橋固定術治療肩袖撕裂相比傳統縫線橋固定術雖然不能明顯改善患者術后的相關肩關節功能評分和肩關節活動度，但能明顯降低術后肩袖撕裂再次發生的風險。Jair Simmer Filho等[19]在生物力學的角度上研究了無結與傳統打結的肩關節在0°～30°外展角度中，腱骨的接觸面積和接觸壓力均無明顯改善。多位學者提出無結縫線橋技術的張力重新分配能力更強，理論上可以減少內排失效發生率，特別是在翻修手術中。另外，無結技術對肩峰下的空間影響較少，荷載分散性更好，還能降低再撕裂的風險。

但也有學者提出反對意見，由于無結組的初始強度小，線網的壓力需比打結組高，反而導致肌腱的切割。另外，由于缺乏內排線結形成的初始強度，當患者外排釘局部骨質疏松，外排釘松動或拔除時，縫合將徹底失敗。

本研究結果表明，無結縫線橋技術縫合術后1年患者的VAS評分和Constant-Murley評分都優于術前，均能取得良好效果，其術后再撕裂率也與傳統打結組相似。由于其簡化了打結流程，減少了手術時間，降低了對手術醫生的操作要求，同時避免了肩峰與線結撞擊的風險。

本研究中也發現相關問題，上文提到肩袖術后的再撕裂率較高，但本研究的再撕裂率較低，有可能與隨訪時間太短有關。后續將增加隨訪時間，密切觀察無結組術后長期的療效。另外，由于擔心骨質疏松患者外排錨釘的拔除，我們針對骨質疏松的老年患者，常使用2.8 mm的開路器為4.5 mm的錨釘開路，從而減少對外排錨釘周圍骨質的破壞，后期將進行年齡及骨密度情況與抗拔除性的相關研究。