關節鏡聯合開放楔形脛骨高位截骨治療內翻性膝骨關節炎

夏坤陽，阮文禮，劉大凱，王守赟

(大連市第二人民醫院微創關節科，遼寧 大連 116014)

隨著人口老齡化，膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)的發病率逐年升高，是危害很大的老年疾病之一，其較高的致殘率嚴重降低了患者的生活質量，膝關節疾病的梯度化診療也愈發被提倡，特別是治療膝關節內側間室病變的“保膝療法”脛骨高位截骨術(high tibia osteotomy，HTO)成績斐然[1]。隨著技術的革新與發展，內側開放性楔形脛骨高位截骨術(medial open wedge high tibial osteotomy，MOWHTO)應運而生，MOWHTO采用雙平面截骨技術重新調整下肢力線分布，從而減輕關節磨損間室的負荷，改善關節內環境，以達到保留原始關節，減輕關節疼痛的目的[2-3]。自2017年1月至2019年1月大連市第二人民醫院微創關節科應用膝關節鏡檢查結合MOWHTO治療內翻性KOA患者，目前臨床療效滿意，本研究對此進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)符合2007年中華醫學會骨科學分會制訂的KOA診斷標準[4]，癥狀以膝內側為主；(2)立位雙下肢全長、膝關節應力正側位DR影像學表現符合：KOA的Kellgren-Lawrence(K-L)分級為Ⅱ～Ⅲ級；明確診斷為膝關節內翻性畸形(5°<膝內翻<15°)，且畸形位置位于脛骨近端，內側間隙狹窄，外側間隙正常；(3)膝關節活動度基本正常(屈曲攣縮<15°)；關節穩定性好，無韌帶損傷松弛表現，不伴有其他關節間隙病變，且膝關節內側間室骨關節炎為Ⅱ～Ⅲ期；(4)患者查體合作且術后康復依從性好[5]；(5)術前行6個月以上保守治療無效，知情且同意行關節鏡清理聯合MOWHTO治療。排除標準：(1)有心臟、腦部、肺部等相關手術禁忌證者；(2)膝關節有活動性感染、膝關節周圍主要韌帶損傷者；(3)合并股骨畸形，股骨遠端外側角>90°，脛骨股骨關節線夾角>5°；(4)無法配合檢查、康復訓練、不能定期隨訪者；(5)臨床及隨訪資料不完整者。

本研究納入患者共36例(40膝)，其中男12例(13膝)，女24例(27膝)；年齡44～65歲，平均(58.63±4.89)歲；身體質量指數(22.71±2.52)kg/m2。術前均常規進行患膝核磁共振檢查及患膝應力正側位、立位雙下肢全長X線檢查，測量得術前股脛角平均為(183.83±7.91)°；K-L分級為Ⅱ級25膝，Ⅲ級15膝；核磁共振結果顯示內側半月板、關節軟骨有不同程度的損傷，影像學分級為Ⅰ級損傷2膝，Ⅱ級損傷15膝，Ⅲ級損傷23膝；內側脛骨平臺骨髓水腫5膝。根據術前檢查及Miniaci法[6]，應用醫學影像信息系統(picture archiving and communication systems，PACS)進行術前規劃，確定下肢力線矯正到術前規劃時所需要的截骨開口位置、截骨矯正角度、合頁點位置和撐開間隙距離等相關參數。

1.2 手術方法 手術均由同一組醫生完成。腰硬聯合阻滯麻醉成功后，患者取仰臥位，術區消毒鋪單。(1)關節鏡手術。患肢處于屈膝90°位，自膝關節間隙水平往上1 cm、臨髕韌帶兩側1 cm處各開1個長度0.8 cm的切口，直達關節腔。自外側入口處置入關節鏡，依一定次序檢查膝關節腔(內側間室→外側間室→髁間窩→髕股關節)，確認病變來源于內側間室后，進行關節腔清理術、半月板部分切除成形術、游離體取出術、軟骨破損處行微骨折術等(由術中探查結果決定各項術式)，大量生理鹽水沖洗。撤除關節鏡器械，切口縫合。(2)MOWHTO及鎖定鋼板內固定術。患肢大腿處行無菌止血帶固定，抬高患肢30 s后驅血帶驅血，患側下肢充氣止血帶充至300 mm Hg壓力，于膝下內側行縱形切口，長度7～9 cm。根據解剖結構逐層切開，松解鵝足及內側副韌帶淺層，剝離肌肉組織，充分暴露脛骨后嵴。于X線透視監視下，自脛骨的關節面下于術前規劃位置處，斜向腓骨頭位置鉆入第1枚克氏針(見圖1a)，鉆入適當深度后停止并進行測量，平行于第1個克氏針，通過旋轉定位器鉆入第2枚克氏針，術中透視并進行測量，然后計算出截骨深度，用無菌記號筆在鋸片上標記。先做脛骨結節后側截骨，再做脛骨水平截骨，先用骨刀逐一打入撐開見截骨塊松動后，置入配套的楔形撐開器緩慢輕柔地撐開至術前規劃距離(見圖1b)。在透視下使用力線桿驗證下肢力線矯正效果，適當調整至下肢力線滿意后進行固定。選擇合適的截骨鋼板，先固定近端，然后再固定遠端，透視見內固定物位置滿意(見圖1c)。沖洗后軟組織覆蓋鋼板，放置引流，清點手術物品無缺失后，逐層縫合切口。

a 打入第1枚克氏針 b 撐開截骨 c 固定鋼板螺釘

1.3 術后處理 術后常規予患者抗感染、止痛、防血栓等對癥治療。抗感染治療：常規使用頭孢唑啉。止痛藥物：口服塞來昔布等對癥藥物。預防血栓治療：從術后第1天起應用低分子肝素鈣或利伐沙班進行抗凝治療。功能鍛煉：術后6 h起指導患者于床上行股四頭肌等長收縮肌力訓練及踝關節功能鍛煉；拔除引流管后可行膝關節屈伸功能鍛煉，同時做抗阻力功能訓練，并給予膝關節持續被動活動(continuous passive motion，CPM)功能鍛煉。患者在早期功能鍛煉后達到行走臨床標準，囑其扶雙拐行走。術后6周內扶雙拐佩戴支具后，患肢可部分負重，6周后負重逐漸增加，直到完全負重。定期隨訪，術后1年可依據患者截骨部位愈合情況及自身要求決定是否取出內固定裝置。

1.4 觀察指標 分別在術前及術后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪時，于放射科行立位雙下肢全長位X線檢查，通過影像軟件進行測量；記錄手術前后膝關節活動后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、股脛角(femoro tibial angle，FTA)、美國膝關節協會評分(knee society score，KSS)、膝關節內側間隙距離評價術后效果[7]。

2 結 果

36例患者均獲得完整隨訪，隨訪時間13～24個月，平均(18.69±3.72)個月。手術時間為(125.45±18.69)min，術中出血量為(189.99±6.03)mL，住院時間為(15.55±5.66)d。術后截骨處愈合良好，下肢力線位置滿意，內側間隙距離增寬，疼痛癥狀均明顯緩解。術后VAS、FTA、KSS、膝關節內側間隙距離較術前均明顯改善，差異有統計意義(P<0.05，見表1)。

表1 手術前后及隨訪時各項指標測量比較

患者術后均未出現感染、內固定物松動失效等并發癥；1例出現皮下血腫，分析原因為未放置引流導致術后傷口腫脹，行局部皮膚挑刺放出淤血并予以抗炎對癥治療后，血腫癥狀消除；此后所有脛骨切口均常規放置引流，不再有此類情況發生。

典型病例為一60歲女性患者，以“反復左膝關節腫痛5年”為主訴入院。診斷為內翻性KOA，術前患者FTA為183°，VAS為7分，KSS為66分，膝關節內側間隙距離為1.61 mm。行膝關節鏡探查術、半月板修整成形術、滑膜切除術、關節腔清理術、微骨折術、MOWHTO、鎖定鋼板內固定術。術后12個月患者FTA為172°，VAS為1分，KSS為89分，膝關節內側間隙距離為4.67 mm。手術前后影像學資料見圖2～6。

圖2 術前應力X線片示膝關節內翻畸形 圖3 術前MRI示膝關節內側半月板、關節軟骨損傷

圖4 手術前后雙下肢立位全長X線片對比顯示術后下肢力線及FTA明顯改善 圖5 術后即刻X線片示截骨角度和高度滿意，內翻畸形糾正 圖6 術后12個月X線片示內固定裝置取出

3 討 論

隨著人們對生活質量和疾病早期就診的要求，以及“保膝”理念和KOA階段性治療的發展，HTO作為“保膝”術式越來越受到廣大骨科醫生的關注。膝關節內側平臺在解剖結構上缺少腓骨的輔助支持，較外側平臺更容易發生塌陷下沉，由于在日常生活中膝關節內側間室的負重率高達60%～75%[8]，這就導致了脛骨平臺內外側的不均勻沉降[9-10]，所以KOA的內側間室病變尤為多見。MOWHTO主要針對這類患者，通過截骨對下肢力線進行矯正，使外側間室負擔更多的應力從而減少內側間室受損區的應力，使其得到一定的修復，以達到延緩KOA發展的目的[11-12]。

關節鏡聯合MOWHTO相比單純HTO手術更具優勢。只進行HTO手術，而不對膝關節內環境進行清理，術后療效不盡如人意[13]。關節鏡探查可以清晰地了解關節內部軟骨退變情況，同時在可視條件下清除關節內的游離體、增生滑膜、炎性因子并修整半月板損傷等；針對軟骨損傷可在鏡下行微骨折術，通過對骨髓的刺激促進干細胞釋放，進而修復軟骨損傷[14]。關節鏡技術可以清除KOA關節內的致病因素，而MOWHTO技術可以通過在冠狀面和矢狀面的調整矯正下肢力線、減輕內側間室負荷，改善關節外的致病因素，兩者相輔相成，可最大程度地緩解膝關節疼痛等癥狀[15]。而在血運豐富的松質骨區形成的雙截骨平面，可以加大骨面的接觸面積，更好地促進骨愈合。

通常來說，對于年齡65歲以下且對關節功能、運動有要求的內翻性KOA患者，可以考慮行HTO手術[16]。但是HTO術式關于年齡的適應證仍存在很多爭議。有專家學者研究顯示，HTO對高齡患者(年齡>70歲)同樣有效[17]；而國外學者Trieb等[18-20]研究則發現，HTO目前最理想的年齡范圍在40～65歲，對于65歲以上患者HTO手術失敗率顯著升高。最近一項國外的長期隨訪調查顯示，年齡超過65歲并不是HTO的絕對禁忌證，應該在術前對患者仔細評估、綜合考量，對于符合適應證的高齡患者也可行HTO[21]。

本研究結果顯示，術后KOA患者的VAS逐漸降低，KSS逐漸升高，表明關節鏡聯合MOWHTO可有效改善患者術后膝關節疼痛，促進關節功能恢復；影像學指標分析，術后12個月FTA角較術前縮小，膝關節內側間隙距離較術前增寬，主要是由于MOWHTO通過撐開內側脛骨來調整了下肢力線，使得脛骨平臺位置發生改變，內側平臺壓力減輕。

MOWHTO后下肢負重機械軸重新排列是決定臨床療效的重要因素[22]，下肢力線內移、膝關節內翻畸形得到糾正的同時，勢必引起臨近關節的位置代償性變化以適應新的力線。本研究發現，行MOWHTO術后患者的內側平臺均有不同程度的升高，這會對后期關節置換造成一定影響，可能需要對下肢力線的測量方法進行個體化的調整。

本研究也存在不少局限性：選取樣本數量較少，數據分析時可能出現偏差；隨訪時間較短，只進行了短期療效評估，對遠期患者恢復情況未知；患者依從性不同，術后功能恢復可能不一致。希望有更多樣本的研究及更長時間的隨訪提供更全面、客觀的數據。

綜上所述，關節鏡聯合MOWHTO治療內翻性KOA，能有效恢復膝關節功能，組織創傷小、并發癥少、安全性高、近期治療效果確切，值得臨床應用和推廣。