關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療距骨軟骨損傷的臨床療效

石超，田鋒，李毅*

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710068；2.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院足踝外科，陜西 西安 710054)

距骨軟骨損傷(osteochondral lesions of the talus，OLT)是指距骨關(guān)節(jié)軟骨及其軟骨下骨損傷，其特點(diǎn)是軟骨變性，會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛和破壞[1]。高達(dá)75%的OLT發(fā)生在創(chuàng)傷性損傷后，如踝關(guān)節(jié)扭傷和踝關(guān)節(jié)骨折。非創(chuàng)傷性原因包括局部骨壞死、全身性血管病變，先天性或內(nèi)分泌異常也可導(dǎo)致OLT[2]，這些病變可導(dǎo)致疼痛、功能喪失、殘疾和生活質(zhì)量下降，典型病例主訴為踝關(guān)節(jié)疼痛、偶爾腫脹、無(wú)力、僵硬和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[3]。最近的系統(tǒng)綜述報(bào)道，保守方式治療OLT，如休息和限制運(yùn)動(dòng)活動(dòng)、伴或不伴非甾體抗炎藥，僅在約62%的OLT患者中成功[4]。OLT有許多外科治療選擇，如關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)、骨髓刺激技術(shù)(特別是微骨折)、自體或同種異體骨軟骨移植和細(xì)胞治療等[5]。關(guān)節(jié)鏡下微骨折是治療OLT最常用的手術(shù)方法，即骨髓刺激術(shù)(bone marrow stimulation，BMS)，目的是誘導(dǎo)再生纖維軟骨的形成。在關(guān)節(jié)鏡下通過(guò)微骨折的方式穿透軟骨下骨，刺激骨髓釋放營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、生長(zhǎng)因子和骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞( bone mesenchymal stem cell，BMSC)等，充盈于軟骨損傷部位，隨后BMSC開始增殖分化為軟骨細(xì)胞，最終形成纖維軟骨替代透明軟骨，達(dá)到修復(fù)軟骨缺損的目的[6-7]。目前，關(guān)節(jié)鏡下微骨折因其術(shù)后恢復(fù)快、技術(shù)可行性高、成功率高、并發(fā)癥低、具有良好的臨床效果，已被廣泛接受為中小型OLT的主要治療策略[8-9]。關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療OLT國(guó)外已有相關(guān)研究報(bào)道，但國(guó)內(nèi)關(guān)于該手術(shù)方式報(bào)道較少。本研究回顧性分析2018年8月至2019年12月西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療的20例OLT患者資料，分析手術(shù)前后疼痛及功能評(píng)分和影像學(xué)資料變化，探討其臨床可行性及療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～50歲；(2)病程>6個(gè)月，MRI提示診斷為 HeppleⅠ～Ⅲ期的OLT患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRI診斷為 Hepple Ⅳ期及以上或伴有巨大骨囊腫；(2)踝關(guān)節(jié)明顯關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、局部感染、凝血異常、力線異常者；(3)踝關(guān)節(jié)部位既往有手術(shù)史；(4)術(shù)后殘留踝關(guān)節(jié)疼痛而行沖擊波等治療。

本研究共納入OLT患者20例，其中男12例，女8例；左足14例，右足6例；年齡18～50歲，平均(28.3±10.8)歲；病程時(shí)間6～12個(gè)月，平均(8.3±3.2)個(gè)月?；颊吲R床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)外傷后出現(xiàn)疼痛不適，踝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線片和MRI平掃影像學(xué)顯示距骨軟骨小面積損傷，評(píng)估軟骨損傷采用 Hepple分型[10]，其中Ⅰ期6例，Ⅱ期12例，Ⅲ期2例。

1.2 手術(shù)步驟 由同一組足踝外科高年資醫(yī)生完成?；颊呷⊙雠P位，采用全麻聯(lián)合下肢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)大腿近端上氣壓止血帶。踝關(guān)節(jié)固定于跖屈中立位，體表標(biāo)記手術(shù)入路與重要解剖標(biāo)志(見圖1a)。建立標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)關(guān)節(jié)入路，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)鏡檢查(見圖1b)。距骨軟骨損傷部位通常位于距骨靠近內(nèi)踝處或者稍偏后，所以大部分只需通過(guò)踝關(guān)節(jié)前側(cè)入路進(jìn)行探查和操作。聯(lián)合運(yùn)用刨刀、等離子射頻電刀清理增生的滑膜，并取出游離的剝脫軟骨，充分顯露距骨軟骨病損處(見圖1c)。處理軟骨缺損區(qū)硬化的軟骨下骨，用打孔錐間隔3～4 mm行微骨折，深度4～5 mm以確保穿透硬化的軟骨下骨[4](見圖1d)。微骨折治療后，松開氣壓止血帶，觀察到距骨錐孔處有足夠的新鮮骨出血和骨髓脂肪滴，確保髓腔的深度滲透。

a 體表標(biāo)記 b 關(guān)節(jié)鏡檢查 c 清理增生滑膜和游離軟骨，顯露距骨軟骨病損處 d 微骨折治療

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后無(wú)菌敷料彈力繃帶加壓包扎，患者臥床并抬高患肢，冷療處理以利于消腫，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第2天開始進(jìn)行包括踝關(guān)節(jié)周圍肌肉群的康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后2周拆線后穿步行靴逐漸部分負(fù)重下行走，術(shù)后4周進(jìn)行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸和下肢肌肉收縮功能鍛煉，術(shù)后8周取下步行靴，恢復(fù)正常生活；術(shù)后4～6個(gè)月患者恢復(fù)如跑步等運(yùn)動(dòng)活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行門診隨訪，進(jìn)行臨床療效及影像學(xué)指標(biāo)評(píng)估，并記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月采用美國(guó)骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評(píng)分和疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能和疼痛進(jìn)行評(píng)估。分別于術(shù)前和末次隨訪進(jìn)行MRI掃描觀察距骨軟骨損傷面積的變化。

2 結(jié) 果

患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為30～40 min，術(shù)中未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊呔@得有效隨訪，隨訪時(shí)間為10～14個(gè)月，平均(12.10±1.1)個(gè)月。隨訪期間未觀察到感染和血栓等并發(fā)癥?；颊逜OFAS功能評(píng)分術(shù)前為(62.1±3.5)分，術(shù)后6個(gè)月(81.5±3.7)分，術(shù)后12個(gè)月(95.6±1.2)分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VAS術(shù)前(6.2±0.9)分，術(shù)后6個(gè)月(1.6±0.5)分，術(shù)后12個(gè)月(0.4±0.3)分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者術(shù)后均恢復(fù)正常工作生活，大部分患者表示滿意。末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)MRI平掃顯示距骨軟骨損傷范圍及程度較術(shù)前明顯縮小。

典型病例為一34歲男性患者，因“左距骨軟骨損傷”入院，術(shù)前左踝疼痛不適6個(gè)月。行關(guān)節(jié)鏡下清理和微骨折術(shù)治療，術(shù)畢給予止痛、冷敷等處理。術(shù)后患者疼痛減輕。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～3。

圖2 術(shù)前MRI示脂肪抑制序列在骨軟骨損傷骨水腫區(qū) 圖3 術(shù)后12個(gè)月MRI示軟骨損傷范圍及程度明顯改善

3 討 論

OLT的治療可分為保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于較小的OLT(面積<1.5 cm2)，關(guān)節(jié)鏡下微骨折是治療OLT最常用的手術(shù)方法，且有一定的臨床效果[4，11]。Zengerink等[19]在一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中發(fā)現(xiàn)，386例OLT患者通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療，成功的有329例(85%)。Donnenwerth等[20]綜述報(bào)告，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)和微骨折治療OLT的299個(gè)踝關(guān)節(jié)中，80.2%功能預(yù)后良好。Chio等[12]的研究中，165例接受關(guān)節(jié)鏡下小到中型的微骨折治療的OLT患者(平均隨訪6.7年)，這是關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下微骨折的單一研究中最大的病例系列，結(jié)果表明關(guān)節(jié)鏡下微骨折可獲得良好的功能結(jié)果和改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下微骨折是治療中重度OLT的首選治療方法。Lee等[13]報(bào)道了35例關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療OLT的患者，其中87%的患者預(yù)后良好。Chuckpaiwong等[14]報(bào)道了105例關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療OLT的患者，平均隨訪31.6個(gè)月，其中74例(70%)獲得了良好的功能結(jié)果。以上文獻(xiàn)可見，關(guān)節(jié)鏡下微骨折是治療OLT主要的方法。

關(guān)于OLT術(shù)后治療方案，Lee等[15]比較了微骨折后早期負(fù)重和延遲負(fù)重的臨床結(jié)果，在早期負(fù)重組中，允許在前2周內(nèi)穿步行靴進(jìn)行部分負(fù)重，然后逐漸進(jìn)行完全負(fù)重，并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸和下肢肌肉收縮功能鍛煉，結(jié)果表明術(shù)后早期負(fù)重的臨床結(jié)果與延遲負(fù)重的臨床結(jié)果相似。在2018年踝關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)國(guó)際共識(shí)會(huì)議上討論康復(fù)和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)方面，專家共識(shí)在術(shù)后3個(gè)月期間可以進(jìn)行術(shù)后康復(fù)和訓(xùn)練，并可考慮在術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[16]。根據(jù)目前術(shù)后康復(fù)和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)，本研究的術(shù)后方案被認(rèn)為是合適的。

踝關(guān)節(jié)鏡檢查是評(píng)估OLT最準(zhǔn)確的方法。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可以直接觀察軟骨的病變程度并有效的診斷和評(píng)估術(shù)后關(guān)節(jié)軟骨損傷變化情況[4]。由于患者需要再次入院及在手術(shù)室行關(guān)節(jié)鏡下檢查，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且屬于有創(chuàng)性檢查，不能被患者廣泛接受。目前MRI在踝關(guān)節(jié)檢查技術(shù)已較成熟，可較好地評(píng)估術(shù)后骨軟骨修復(fù)情況，已成為關(guān)節(jié)軟骨損傷術(shù)后無(wú)創(chuàng)性評(píng)估的首選[17]。MRI檢查可發(fā)現(xiàn)距骨面不規(guī)則形條帶狀異常信號(hào)，在T1上表現(xiàn)為灰黑色低密度信號(hào)影，而在T2上則為白色高密度骨髓水腫信號(hào)影[18]。本研究中患者術(shù)后末次隨訪與術(shù)前MRI比較T1可見黑色低密度影范圍及程度明顯縮小，軟骨修復(fù)情況較術(shù)前改善。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療OLT的療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究不足之處在于總體樣本量較少，隨訪時(shí)間較短。此外，雖然有影像學(xué)證據(jù)證實(shí)骨缺損處愈合良好，但缺乏在關(guān)節(jié)鏡下軟骨愈合的證據(jù)。