損害醫保基金行為類型化的模式比較與選擇

楊 華 YOLLYBAYEVA YAZGUL

一、損害醫?；鹦袨轭愋突饬x

醫?；鹗轻t療保障基金的簡稱，在我國是指基本醫療保險(含生育保險)基金和醫療救助基金，而在國外通常指公共醫療保障基金。作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，醫?；鸬陌踩褂檬俏覈t療保障事業可持續發展的根本保障。實踐中，影響醫?；鸢踩褂玫男袨槲寤ò碎T，常變常新，其規范屬性的模糊性給法律規制的應對帶來極大的困惑：合理抑或不合理？合規合法抑或違規違法？何種行為當由何種規制應對？凡此種種亟待學界的厘清和回應。鑒于規范性概念的嚴謹性和行文的漸進性，本文所謂損害醫?；鹦袨槭窃醋越涷炇澜绲拿枋鲂愿拍?，非理念規整的規范性概念，泛指一切危害醫保基金安全使用的不當行為。2021年國務院公布的《醫療保障基金使用監督管理條例》(下文簡稱《管理條例》)將損害醫保基金行為區分為違反管理制度、欺詐、賄賂、侵占、挪用等類型，分別設置不同的追責方式，體現了分類施策的合理性。相較于《社會保險法》第87條、第88條對社會保險欺詐框架性的規制內容，《管理條例》沒有僅限于欺詐騙保的法律規制，而是基于醫保基金不規范使用的廣譜視角來規制多種損害醫?；鸬男袨?。雖然廣譜視角的全領域規制有助于醫保基金不規范使用的源頭治理，但是，《管理條例》對損害醫保基金行為的列舉存在著直觀描述有余，類型規整不足的問題，在時下深化醫療保障制度改革的進程中，難以避免百密一疏的弊端。而且，就內容而言，《管理條例》的重點在于醫保基金規范使用的行政監管，而有效規制損害醫?；鹦袨槭轻t療保障法治化建設中的一項系統工程，行政監管是重點但并非全部。作為一項系統工程，我們面臨的首要問題是如何將損害醫保基金行為的實踐樣態與法規范相勾連。

綜上，類型化進路是損害醫?；鹦袨榉梢幹频耐走m選擇，而隨即面臨的現實問題是：怎樣對損害醫?；鹦袨檫M行類型化的構建？或許比較分析的視角能夠帶來有益的啟示。

二、比較視域下損害醫?；鹦袨轭愋突哪Ｊ脚c評價

(一)不當支付類型模式

表1 美國不當支付類型模式的具體類型、含義和示例

就法律規制而言，由于錯誤與浪費都沒有主觀上的惡性，因此對二者以合規規制為主。而濫用的本質是曲解規則，即故意利用診療規則的漏洞或彈性解釋導致不必要的醫療支出。嚴重的濫用行為與欺詐無異，皆屬于嚴重的違法行為，將面臨民事、行政和刑事制裁。實踐中，由于欺詐與濫用常常難以區分，通常要綜合考量具體事實、主觀心理狀態和認知等因素。美國執法實務界乃至學術界往往將醫療保險欺詐和濫用合并稱呼，泛指一切違反誠信導致醫?；鸩划斨Ц兜倪`法行為。

不當支付類型模式屬于規范性理念類型，具有規范分類、區別規制的特點。該類型模式的優勢在于規范性理念類型很好地連接了不當支付的實踐樣態與法規范，其對不當支付行為按照違反誠信的輕重程度分層級規制具有合理性和公平性。不過，該種模式也有其自身的不足。首先，分層級法律規制的關鍵取決于主觀惡性的判斷，而這并非易事；其次，由于美國打擊醫療保障不當支付的法律法規、專項計劃繁多龐雜，內容交互重疊，致使錯誤、浪費、濫用與欺詐四種具體類型的界限模糊，表現為欺詐和濫用的認定過于泛化，呈現一刀切式的嚴苛規制，使分層規制的優勢難以體現。

(二)浪費類型模式

浪費類型模式以浪費作為總括性概念，從實踐經驗歸納兩種子類型：違反規則的不正確服務賬單、不遵守循證醫學(Evidence-based medicine,EBM)指南或善良家父(bonus pater familias,BPF)原則的不合理服務或過度消費，而在兩個子類型下根據主觀善惡及行為輕重程度按照規范性理念類型依序排列錯誤、濫用、欺詐和腐敗四種違規違法行為。相關定義和示例見表2。

表2 EHFCN浪費類型模式的子(具體)類型、含義和示例

(三)廣義欺詐類型模式

表3 英國廣義欺詐類型模式的具體類型、含義和示例

英國的廣義欺詐類型模式是典型的描述性經驗類型模式，具有以主體為標準、內容龐雜的特點，其優勢在于能夠包羅醫療衛生實踐中所有侵害NHS利益的違法行為，從虛假賬單等典型的醫療支付欺詐到NHS退休雇員對退休金的詐騙等各種獲取不當利益的違法行為，具體類型數量高達123種。此外，將醫療衛生實踐中的具體欺詐行為予以描述性的類型呈現，有助于執法實操，民眾能夠按圖索驥式地識別和舉報欺詐行為。不過，這種經驗類型模式也存在明顯的不足，即經驗描述有余，理論抽象不足，相當于定制了NHS雇員、NHS供應商、NHS病人、第三方以及NHS制度的5個大抽屜，實踐中各種損害NHS的行為都可以塞進去，難以實現連接欺詐行為樣態與法規范的類型化功能。

(四)腐敗類型模式

近年來，歐盟層面日益重視對醫療衛生領域腐敗的研究和打擊，歐洲委員會(European Commission)先后于2013年、2017年發布《醫療衛生領域腐敗研究》的報告，確立了以腐敗為總括性概念，醫療服務賄賂、采購腐敗、不正當的營銷關系、濫用職位和關系網、不當的補償申請、欺詐和貪污為具體類型的類型化研究進路。相關定義見表4。

表4 歐洲委員會腐敗類型模式具體類型與含義

在腐敗類型模式中，醫療服務賄賂、欺詐和貪污這三種具體類型在歐洲各國通常被認定為經濟犯罪，其法律規制既有普通刑法的規制，例如英國的《反欺詐法》《反賄賂法》，波蘭的《刑法典》，亦有醫療衛生領域的一般法規制，如荷蘭的《醫療衛生市場規制法》，還有專項立法規制，例如比利時《社會刑法典》規定的社會欺詐犯罪。采購腐敗、不正當的營銷關系、濫用職位和關系網、不當的補償申請四種具體類型皆處于類型化內部體系的灰色區域，個人腐敗與機構腐敗交織混同，難以區分合法與非法、道德與不道德的明確界限。如何結合實踐中的具體樣態，明確不同具體類型的法律屬性和法律規制尚處于探索階段。

腐敗類型模式屬于規范性理念類型，具有視野的宏觀性、責難的多層次性以及認定的模糊性等特點。其優勢在于全面考量損害醫?；鸬母鞣N因素，以確定相應的治理對策；其不足亦明顯，由于關涉了法律、規則乃至觀念價值等多層次考量，極易陷入道德與法律、合法與非法的界分困惑中。

鑒于世界各國關于損害醫保基金行為類型化進路的法律規制尚處于探索階段，上述四種類型模式只是典型化的呈現，不具有窮盡性。因此，對損害醫?；鹦袨轭愋湍Ｊ降膰鴦e選擇既要考慮損害醫?；鹦袨閷嵺`樣態在各國之間的共性，也要兼顧本國損害醫?；鹦袨閷嵺`樣態的特殊性。

三、我國損害醫?；鹦袨閷嵺`樣態的考察

(一)損害醫保基金行為實踐樣態與特點

由于醫療保險法律關系復雜，涉及主體眾多，實踐中損害醫?；鹦袨榭芍^五花八門，不勝枚舉。筆者梳理了國務院頒布的《醫療保障基金使用監督管理條例》與《天津市基本醫療保險規定》《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》等地方立法、各級醫療保障局打擊醫保欺詐騙保專項行動中公布的典型案例以及最高法院裁判文書網上搜索到的相關裁判文書，從定點醫藥機構、參保人/患者與醫保經辦機構等主體角度，將我國損害醫保基金行為典型的實踐樣態整理如下：

表5 我國損害醫保基金行為典型實踐樣態

我國損害醫?；鹦袨榈膶嵺`樣態在表現形式多樣、主觀惡性不一、危害程度不同等方面與歐美國家存在共性，同時也有自身的特殊性，表現為：

1.合謀行為突出。

2.某些行為易成為潛規則。

隨著我國區域點數法總額預算和按病種分值付費(DIP)以及按疾病診斷相關分組(DRG)支付方式在我國各城市的試點，以及遠程醫療的使用與推廣，損害醫?；鹦袨榈膶嵺`樣態勢必翻新。

(二)我國規制損害醫?；鹦袨轭愋突M路的缺失

損害醫保基金行為實踐樣態復雜多變，對其進行類型化規整有助于連接損害醫保基金行為與法規范，實現法治化治理。然而，從我國當前的立法、實務和學界研究來看，損害醫保基金行為類型化進路尚未真正開啟。

就立法而言，我國對損害醫保基金行為的立法規制一直以打擊欺詐騙保為核心?！渡鐣ｋU法》第87條和第88條只是從“社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構”、參保人/患者等主體與“欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取”行為兩個方面概要地描述了欺詐騙保及相應的行政追責，初步架構了社會保險欺詐的法律規制框架。

行政執法是規制損害醫保基金行為的主力軍。2019年由國家醫療保障局印發的《醫保政策問答手冊》面向廣大群眾，起到了醫保政策宣傳的作用。其中，針對醫?；鸨O管，分別從定點醫療機構、定點藥店、參保人員、醫保經辦機構工作人員等主體面向列舉了17種損害醫?；鹦袨椋詾閷嵺`樣態的直觀呈現，符合政策宣傳的定位，容易為相關人員和民眾所理解。

四、我國損害醫?；鹦袨轭愋突哪Ｊ竭x擇與構造

類型化不是簡單的分組歸類，而是一項由意義脈絡和分析維度貫穿始終的基于經驗的類型構造工程。是故，意義脈絡和分析維度的選擇是類型化的模式選擇與構造的邏輯主線。

(一)違反誠信：損害醫保基金行為類型化的意義脈絡和分析維度

其次，違反誠信的分析維度能夠涵蓋損害醫保基金行為類型化體系中的不同屬性。違反誠信對行為的評價通常要結合主觀善惡的考量。申言之，違反誠信不僅僅貫穿不誠實行為主觀惡性程度評價的始終，而且也在類型構造過程中充當了客觀評價與主觀評價的劃分標準。具體言之，針對所有損害醫保基金的行為首先要進行客觀評價，即判斷行為是否是違規違法行為，如果答案是肯定的，就進入主觀評價階段，考察行為人的主觀意圖，如果有充分證據顯示行為人不具有主觀惡性，則該行為就不違反誠信，可以按照錯誤來確定其法律規制路徑。

綜上，違反誠信既可以成為縱向不誠實行為主觀惡性程度的評價尺度，也可以充當橫向善惡意圖的界分標準，因此，我們把違反誠信作為損害醫?；鹦袨轭愋突囊饬x脈絡與分析維度。

(二)浪費類型模式的選擇與改良

就以違反誠信為意義脈絡和分析維度對損害醫?；鹦袨檫M行類型化構造而言，上文介紹的四種典型類型模式皆不出其右。是故，尚需結合本國實際情況進行取舍選擇。相形之下，我們認為浪費類型模式更為可取。首先，廣義欺詐類型模式與腐敗類型模式缺陷明顯。廣義欺詐類型模式包羅萬象，只有實踐樣態的直觀描述，缺乏規范性的抽象規整，具體類型之間缺乏層次性和流動性，只是原始的、經驗的、簡單的分類組合，無法勝任連接實踐樣態與法規范的作用。腐敗類型模式從宏觀政策優化角度審度醫療衛生領域的敗德行為和違法違規行為，涉及道德譴責與法律責罰雙層面，偏重于政府治理的應對，儼然是多學科共同努力下的宏大敘事，具有前瞻性、規劃性和長期性的特質，非我國當前對損害醫?；鹦袨檫M行法律規制亟需的應對指南。

其次，浪費類型模式較不當支付類型模式更為合理、成熟。不當支付類型模式是美國《不當支付信息法》在公共醫療保險領域的具體適用，作為美國聯邦政府財務管理計劃的關鍵組成部分，《不當支付信息法》強調財務問責，要求聯邦政府各部門定期向國會匯報不當支付的項目、數額以及為減少不當支付采取的措施。可見，不當支付類型側重于醫?；鹬Ц斗降呢攧諉栘煟菗p害醫?；鹦袨榈娜嬉幹?。而且，以不當支付類型模式來規整損害醫?；鹦袨樵诿绹鴪谭▽崉罩幸矁H限于普法教育的資料中。當前，欺詐和濫用仍是美國對損害醫?；鹦袨榈慕y稱。相形之下，浪費類型模式以“在不降低醫療衛生質量的前提下可以消除的醫療衛生支出”作為浪費的定義，將規制對象聚焦于行為而非主體，預留了類型化中意義脈絡與分析維度得以延展的空間，是為合理；而且，浪費類型模式是EHFCN階段性研究成果，并已在比利時、荷蘭、波蘭等國的執法實務中踐行，取得了規制損害醫?；鹦袨榈妮^好效果，是為成熟。

(三)我國改良版浪費類型模式的具體構造

在EHFCN浪費類型模式中，浪費是一個包容性很強的概念，考慮到本文的主旨在于保障醫保基金安全，因此需要對浪費的概念進行范圍限定。亦即，浪費是指在不降低醫療衛生質量的前提下可以消除的醫保基金支出。由此，我們以浪費作為總括性概念，根據違反誠信的脈絡主線，按照主觀善惡與行為輕重程度將浪費行為劃分為錯誤、濫用、欺詐和腐敗四種具體類型。相關定義和示例見表6。

表6 我國改良版浪費類型模式具體類型、含義和示例

五、結語

通過類型化模式的比較分析與基于國情的取舍選擇，我國損害醫?；鹦袨榈念愋突瘧斠岳速M為總括性概念，按照違反誠信與否及輕重程度將錯誤、濫用、欺詐和腐敗等類型次序排列，在實踐樣態的經驗世界與抽象法規范之間建立中等抽象程度的類型連接，從而實現法律規制的體系化和實效化。《孫子兵法·謀攻篇》云：“知彼知己者，百戰不殆；不知彼而知己，一勝一負；不知彼，不知己，每戰必殆。”打擊損害醫?；鹦袨楠q如一場戰役，欲求勝利，認清行為的類型、輕重主次等乃為知彼，掌握自己擁有的法律武器及運用實為知己，知己知彼，才能百戰不殆。