社區(qū)腦卒中患者自我接納在心理彈性和生活質量間的中介效應

李 玲，馮志仙，李 玲

1.浙江樹人學院，浙江杭州 310015；2.樹蘭(杭州)醫(yī)院，浙江杭州 310022；3.武義縣第一人民醫(yī)院，浙江金華 321200

腦卒中作為全球首要的致死性疾病，亦是第二大致殘性疾病，在帶來沉重醫(yī)療負擔的同時，也極大地加重了患者的健康負擔[1-2]。腦卒中一旦發(fā)病,患者的獨立生活能力和生活質量顯著下降。心理彈性作為個體成長的一種重要心理品質，其主張關注個體心理及生理層次積極的一面，激發(fā)逆境個體潛在力量，促進良好適應。自我接納是個體對實際自我的一種接納，是一種敏銳的洞察力。心理彈性、社會支持會影響患者的生活質量[3]。研究顯示，應用接納與承諾療法有助于提高老年腦卒中患者的自我管理能力，從而提高其生活質量[4]。目前臨床上對自我接納在腦卒中患者心理彈性和生活質量間中介作用的研究較少。本研究以社區(qū)腦卒中患者為對象，探討自我接納在其心理彈性和生活質量間的中介作用，為社區(qū)開展腦卒中患者心理健康教育及制定相關政策提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2018年2-12月，對武義縣第一人民醫(yī)院就診出院的300例社區(qū)腦卒中患者進行調查。納入標準：經社區(qū)醫(yī)生訪視，確診為腦卒中居家患者；知情同意并自愿參加本次調查；經過治療，意識清楚，生命體征平穩(wěn)。排除標準：合并嚴重心、腦、肺疾病患者；參加其他臨床研究者；有精神性疾病或交流障礙者。根據樣本量為變量數的5～10倍，本研究共涉及26個變量，樣本量應為130～260例，最終實際納入樣本量為300例。本研究通過浙江樹人學院倫理審批。

1.2 調查工具

1.2.1一般資料調查問卷

采用自行設計的一般資料調查問卷收集患者的社會人口學資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、居住狀況、照顧者類型、工作狀態(tài)、月收入、醫(yī)療費用類型等。

1.2.2Connor-Davidson心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)

英文版量表由Connor等[5]于2003年編制，中國學者于2007年修訂成中文版，共包括25個條目，分為堅韌、力量和樂觀3個維度。量表采用Likert 5級評分法，從0～4分別表示“從不”至“幾乎總是”。得分越高，個體心理彈性越好[6]。量表的Cronbach’s α系數為0.910[7]。本研究中量表的Cronbach’s α系數為0.961。

1.2.3腦卒中專門化生活質量表(Stroke Specific Quality of Life Scale，SS-QOL)

該量表包括精力、家庭角色、語言、活動能力、情緒、個性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作/勞動能力12個維度，49個條目，每個條目均采用Likert 5級評分法，從1～5分別表示“完全困難”到“完全沒困難”。各條目評分之和為生活質量的總分，得分越高說明生活質量越好。量表的Cronbach’s α系數在0.760以上[8]。本研究中量表的Cronbach’s α系數為0.971。

1.2.4自我接納問卷(Self-Acceptance Questionnaire，SAQ)

該量表由叢中等[9]于1999年編制，包括自我接納和自我評價兩個維度，共16個條目，每個條目均采用Likert 4級評分法，從1～4分別表示“非常相同”到“非常相反”，各條目評分之和為自我接納總分，量表得分越高表示自我接納程度越高。量表的Cronbach’s α系數為0.857，本研究中量表的Cronbach’s α系數為0.959。

1.3 資料收集及質量控制

本次研究由具有國家注冊心理咨詢師資格的研究團隊成員對調查人員進行統(tǒng)一培訓，以確保調查人員充分了解調查方法、量表的知識和內容以及評估方法，并能準確地向被調查者解釋問卷內容和介紹本研究的目的及意義，取得研究對象的信任，患者簽署知情同意書后研究人員方可進行調查。調查人員發(fā)放問卷，問卷填寫時間為30～40 min，當場回收問卷，檢查問卷內容的完整性，如發(fā)現問卷不完整，及時向患者求證，填補信息。本研究共發(fā)放調查問卷305份，回收有效問卷300份，問卷有效回收率為98.36%。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究采用Excel 2013進行數據錄入，應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析、相關分析。計量資料用均數±標準差表示，計數資料用例數(%)表示。采用AMOS 24.0軟件構建結構方程模型，探討自我接納在心理彈性與生活質量間的中介作用，采用偏差校正的Bootstrap法進行中介效應顯著性檢驗。

2 結果

2.1 腦卒中患者一般資料

本研究共納入社區(qū)腦卒中患者300例，患者一般資料見表1。

表1 社區(qū)腦卒中患者一般資料(n=300)

表1(續(xù))

2.2 社區(qū)腦卒中患者生活質量和心理彈性及自我接納得分情況

社區(qū)腦卒中患者心理彈性總分為(59.06±13.61)分，各維度條目均分為力量(2.42±0.58)分、樂觀(2.37±0.57)分、堅韌(2.31±0.57)分。生活質量總分為(168.22±22.78)分，各維度條目均分為語言(4.16±0.61)分、視力(4.01±0.67)分、活動能力(3.79±0.61)分、自理能力(3.62±0.63)分、上肢功能(3.47±0.69)分、個性(3.41±0.59)分、情緒(3.37±0.58)分、思維(3.22±0.78)分、工作/勞動能力(3.11±0.62)分、精力(3.05±0.73)分、家庭角色(2.91±0.71)分、社會角色(2.24±0.59)分。自我接納總分為(39.35±9.04)分，各維度條目均分為自我接納(2.52±0.57)分、自我評價(2.39±0.60)分。

2.3 社區(qū)腦卒中患者心理彈性及自我接納與生活質量的相關性分析

Pearson相關分析結果顯示，生活質量總分與心理彈性總分呈正相關(r=0.828，P<0.01)，與自我接納總分呈正相關(r=0.772，P<0.01)。

2.4 自我接納在心理彈性和生活質量間的中介效應驗證

采用方差極大似然法和Bootstrap檢驗對中介模型進行檢驗，建立以心理彈性為自變量，以生活質量為因變量，以自我接納為中介變量的模型，見圖1。結構方程模型擬合指標為x2/df=1.72，CFI=0.981，NFI=0.957，RMSEA=0.049，P<0.001，均符合統(tǒng)計學要求，模型擬合良好。結果顯示，心理彈性可以直接影響生活質量(效應值為0.689)，心理彈性還可以通過對自我接納間接影響生活質量，此路徑的效應值為0.221。綜合兩條路徑，心理彈性對生活質量的預測總效應為0.910。其中，自我接納的部分中介效應占總效應的24.29%。采用偏差校正非參數百分比Bootstrap(重復取樣2 000次)檢驗中介效應，心理彈性-自我接納-生活質量路徑對應的置信區(qū)間均不包含0，說明自我接納在心理彈性與生活質量之間的部分中介作用顯著，見表2。

圖1 自我接納在心理彈性和生活質量間的中介效應結構方程圖

表2 心理彈性及自我接納對生活質量的效應分析

3 討論

3.1 社區(qū)腦卒中患者生活質量和心理彈性及自我接納現狀

3.1.1社區(qū)腦卒中患者生活質量現狀

本研究結果顯示，社區(qū)腦卒中患者的生活質量總分為(168.22±22.78)分，與柏敏等[10]的研究結果相似，各維度條目均分從高到低分別為語言、視力、活動能力、自理能力、上肢功能、個性、情緒、思維、工作/勞動能力、精力、家庭角色、社會角色。其中社會角色維度得分最低，可能是因為腦卒中患者在治療之后，仍會遺留不同程度的肢體功能障礙，影響正常的工作能力，社會活動受限，且減少其與社會的溝通和聯系，因而降低了生活質量。

3.1.2社區(qū)腦卒中患者心理彈性現狀

本研究中，社區(qū)腦卒中患者的心理彈性總分為(59.06±13.61)分，低于朱杉杉等[11]的調查結果，心理彈性各維度條目均分由高到低依次為力量、樂觀、堅韌。其中堅韌維度得分最低，可能與腦卒中患者起病急驟，無法自愈，患者及家屬對疾病的認知不足，無法面對疾病帶來的打擊，缺乏對應激的自我調試，難以適應疾病帶來的缺陷，導致患者容易形成自卑、抑郁等不良心態(tài)，削弱了患者的心理彈性。

3.1.3社區(qū)腦卒中患者的自我接納現狀

本研究中，社區(qū)腦卒中患者的自我接納得分為(39.35±9.04)分，低于同赟潔等[12]的研究結果。腦卒中患者雖然經過治療后回歸社區(qū)和家庭，但言語、視力等感知功能下降，肢體功能障礙，導致患者自理缺陷，甚至無法回歸工作崗位或承擔家庭義務，使得患者不能正視和接受自身的變化，還可能與本次研究對象多為50～70歲的患者，患病前基本處于剛退休、生活能力較好的狀態(tài)，患病帶來的反差導致患者自我接納水平降低。

3.2 社區(qū)腦卒中患者自我接納與生活質量和心理彈性的相關性

本研究顯示，社區(qū)腦卒中患者的生活質量與其心理彈性呈正相關，即心理彈性水平高的患者，其生活質量也相對較好。生活質量與自我接納呈正相關，即患者的自我接納程度越高，其生活質量也相對越好。腦卒中患者面對自身肢體功能的缺損，自我形象紊亂，生活自理能力下降，容易失去對康復的信心，出現自尊低下、否定自我等負性情緒，失去對生活的積極性，減少與外界的交流，降低生活質量。因此，醫(yī)護人員應該從積極心理學的角度出發(fā)，引導、鼓勵患者多與外界溝通交流，實施針對性的心理指導，使患者積極進行肢體功能康復訓練，樹立勇于戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的心理彈性水平，從而早日回歸社會，改善生活質量。

3.3 社區(qū)腦卒中患者自我接納在心理彈性和生活質量間的中介效應

結構方程模型表明，心理彈性可以直接影響生活質量，效應量為75.71%，心理彈性還可以通過對自我接納的作用來間接影響生活質量，效應量為24.29%。自我接納在心理彈性與生活質量之間具有部分中介作用，即心理彈性水平較高的個體，其自我接納水平較高，患者的生活質量水平也越高。腦卒中患者患病初期承受巨大的心理打擊，尚未建立自我的心理防御機制，排斥患病，容易產生害怕、恐懼、焦慮等情緒，不利于肢體功能的恢復。而心理彈性高的個體，遭遇突發(fā)腦卒中引起的生理、家庭、經濟等困難時，具有不懼困難的堅強內心和樂觀的態(tài)度，遇到應激事件時能發(fā)揮最大的優(yōu)勢，動用自身的力量應對和解決困難，同時也能夠逐漸接受自身身體的病損或殘疾，了解自身的優(yōu)缺點，采取積極的應對方式盡快從危機中恢復，自身的“抗壓”能力也會提高。這種良好的適應結果會使得患者認清現狀，積極配合治療和康復，促進身體及心理上的恢復，從而提高生活質量。因此，醫(yī)護人員應加強對疾病知識的宣傳及心理干預，引導患者正確看待疾病，調整心態(tài)，提高患者自身的心理彈性。同時，醫(yī)護人員應關注腦卒中患者對自身的接納程度，幫助患者認識自身的不完美，以正確的心態(tài)接納和評價自己，改變其不良的應對方式，提高自我接納水平，從而提高患者的生活質量。