基于患者和家庭為中心的護理模式對宮頸癌患者膀胱管理應用效果研究

張 宏，吳 敏，高 杰，盧 吉，范 瑩

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北武漢 430030

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在發展中國家，宮頸癌是發病率第二、致死率第三的惡性腫瘤，近年來我國宮頸癌的發病率呈上升趨勢[1]。宮頸癌根治術是治療宮頸癌的首選方法[2]，但其手術范圍廣、創傷范圍大，術后支配膀胱的神經、血管均可能會受到影響，術后需留置導尿管至少3～4周，少數患者甚至需反復多次重置導尿管長達數月，易造成術后膀胱功能障礙，引發尿潴留[3]。研究表明，術后康復效果和預后與患者出院后的家庭護理關系緊密[4]。以患者和家庭為中心的護理(patient and family centered care，PFCC)模式將患者和家庭作為整體，多學科團隊與患者和家屬合作，為患者提供最佳的人性化護理模式，其核心概念是尊嚴和尊重、信息共享、參與、合作[5]。PFCC在國內外主要應用于護理管理和臨床護理，尤其在兒科和ICU[6-8]應用廣泛，在提升護理質量上效果顯著。本研究旨在將PFCC模式運用于宮頸癌根治術后患者的膀胱管理中，以期降低尿潴留發生率，提高患者膀胱自我管理能力。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年10月至2019年10月華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院婦科腫瘤病房的宮頸癌患者300例，按病區進行分組，Ⅰ病區為觀察組，Ⅱ病區為對照組，其中觀察組150例，對照組150例。納入標準：符合國際婦產科聯合會臨床分期標準宮頸癌Ⅰ～Ⅳ期[9]，行宮頸癌根治術；年齡≥18歲；溝通良好，無認知障礙，能清楚理解并回答問題；自愿參加研究并知情同意；家庭照護者為直系親屬，包括配偶、子女、父母。排除標準：并發嚴重內科疾病或糖尿病等慢性病；術前有盆腔手術史；術前有泌尿系統癥狀及體征；大腦、脊柱功能障礙等患者。研究過程中，觀察組9例退出，對照組13例退出，最終278例患者完成本研究，其中，觀察組141例，對照組137例，兩組患者一般資料見表1。該研究已通過醫院倫理審批，批準號：TJ-C20180904。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續)

1.2 方法

1.2.1對照組

采用常規護理。由責任護士按照婦科腫瘤護理常規對患者和家屬同時進行健康宣教。膀胱護理內容依據《神經源性膀胱護理實踐指南(2017年版)》[10]及循證研究[11]形成。入院時告知患者宮頸癌疾病相關知識；術前講解尿潴留產生的相關因素、膀胱功能鍛煉方法(腹式呼吸、提肛運動、抬腿鍛煉方法、Kegel運動)；術后留置導尿管的目的及意義，預防管道滑脫的方法，督促患者膀胱功能鍛煉；行間歇導尿患者給予間歇導尿知識宣教，指導患者家屬掌握間歇導尿技能。隨訪護士于患者出院后1周、3周進行電話隨訪。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上，采用PFCC模式對患者進行管理。組建PFCC團隊，包括婦科主任醫師1人、主治醫師2人，泌尿外科醫生1人，超聲影像科醫生1人，康復理療師1人，心理治療師1人，婦科腫瘤專科護士2人，責任護士4人。專科護士是整個團隊的核心，負責聯系各團隊成員和反饋其建議。

1.2.2.1 尊嚴與尊重

傾聽和尊重患者及家屬的觀點和選擇，護理計劃和醫療服務中融入患者的知識、價值觀、信仰和文化背景。融入HEART溝通模式[12]，傾聽患者及家屬的心聲。對有嚴重負性心理的患者，由取得心理咨詢師證書的專科護士開展早間課堂，邀請專業的指導老師教授化妝技巧、頭巾的佩戴方法等，使患者逐漸適應新的自我形象。改良病員褲，隱藏尿袋，減輕患者因尿袋引起的病恥感。每季度組織各種形式的患者宣教，讓患者體會到來自家庭的關愛、理解和支持。

1.2.2.2 信息共享

分享完整無偏見的有用信息，與患者及其家屬溝通。及時告知患者和家屬完整、準確的信息，讓其有效地參與及做決定。PFCC團隊成員共同編制《宮頸癌根治術后患者及家屬膀胱管理健康教育手冊》，并根據患者意見進行修訂。PFCC團隊為宮頸癌患者提供專病照護方案：責任護士進行床邊入院宣教，病區設立宮頸癌疾病知識專欄，進行心情溫度計評估，了解患者的心理狀態并盡早進行干預；患者術前掃描二維碼即可在手機上觀看手術室的環境、準備流程及注意事項；婦科腫瘤專科護士開展術前健康教育大課堂，每周2次，每次30～40 min；術后責任護士每天宣教并指導患者進行膀胱功能訓練，每天3次，采用膀胱功能訓練表、圖冊及電視循環播放督促患者落實；由婦科腫瘤專科護士和主治醫師共同對患者及家屬進行出院宣教，向患者發放導尿管日程管理表和宮頸癌康復手冊；出院后，隨訪護士于患者出院后1周、3周進行電話隨訪，及時了解患者及家屬膀胱管理知識及技能的掌握情況；建立網絡平臺，如微信群，與患者共享最新信息，針對患者和家屬的疑惑和困難，由PFCC團隊成員提供解答和幫助。

1.2.2.3 參與及合作

鼓勵和支持患者和家屬參與護理決策。婦科腫瘤專科護士舉行間歇導尿體驗式教學活動，指導患者及家屬在模型上進行一對一練習，提高宮頸癌患者家屬實施規范清潔間歇導尿的能力。每月組織膀胱自我管理家庭工作訪，PFCC團隊深入宮頸癌術后膀胱功能障礙的患者家中進行系統性膀胱功能鍛煉的指導：帶管出院患者由PFCC團隊指導進行導尿管自我管理；拔管出院患者，由PFCC團隊指導進行間歇導尿全程管理。

1.3 觀察指標

1.3.1尿潴留發生率

兩組患者術后首次拔除導尿管時，患者不能自主排尿或超聲檢查測定殘余尿量>100 mL為尿潴留[10]。

1.3.2膀胱自我管理知識問卷

自制膀胱自我管理知識問卷，評價患者膀胱自我管理知識掌握情況。該問卷包括觀察尿液性質及量、導尿管出現異常狀況處理方法、正確間歇導尿方法3個維度，共6個條目。每個維度總分為100分，分值越高表明自我管理知識掌握越佳，>80分為知曉，60～79分以上為部分知曉，<60分為不知曉。該問卷Cronbach’s α系數為0.810。該問卷由患者在出院當日填寫。

1.3.3身體心像改變反應發生問卷

自制身體心像改變反應發生問卷，用于調查子宮切除患者的身體心像改變反應情況。該問卷包括適應不良的反應和不利于健康的反應。適應不良的反應包含5項：焦躁、自卑，羞于見人；感覺無法再扮演好一個女性的角色；不愿向丈夫表達自己真實的感受；不愿把自己的疾病作為談話的主題；缺乏自信，感覺低人一等。不利于健康的反應包含6項：長時間不能承認現實；情緒低落，灰心喪氣；對外界事物喪失興趣；將他人友好的行為誤解為敵意或歧視；無端懷疑配偶或情侶的忠誠；經常責怪自己。每項有“是”或“否”2個選項，評估為“是”則存在不良反應，反之則不存在。該問卷Cronbach’s α系數為0.710。該問卷由患者在出院后3周填寫。

1.3.4家庭關懷度指數問卷

該問卷用于主觀評價患者對家庭功能的滿意程度，包括5個維度：家庭適應度、合作度、成長度、情感度、親密度。該問卷采用Likert 3級評分法：經常(2分)，有時(1分)，幾乎從不(0分)。總分0～3分表示家庭功能嚴重障礙，4～6分表示家庭功能中度障礙，7～10分表示家庭功能良好。該問卷Cronbach’s α系數為0.894[13]。該問卷由患者在出院后3周填寫。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0對數據進行分析。計量資料符合正態分布，采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，偏態分布的計量資料采用中位數和四分位數表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料用例(%)表示，組間比較采用x2檢驗或秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者尿潴留發生率比較

觀察組尿潴留發生率低于對照組，差異有統計學意義(P=0.011)，見表2。

表2 兩組患者尿潴留發生率比較 例(%)

2.2 兩組患者膀胱自我管理知識知曉情況比較

觀察組膀胱自我管理知識知曉情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者膀胱自我管理知識知曉情況比較 例(%)

2.3 兩組患者身體心像改變反應發生率比較

觀察組身體心像改變反應中，適應不良的反應及不利于健康的反應發生率低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者身體心像改變反應發生率比較 例(%)

2.4 兩組患者家庭關懷度指數得分比較

觀察組患者家庭關懷度優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者家庭關懷度指數得分比較

3 討論

3.1 PFCC模式可降低宮頸癌患者尿潴留發生率

膀胱功能鍛煉和間歇導尿是改善膀胱功能、預防尿潴留的主要措施。尿潴留的發生情況是反映膀胱功能的重要指標。本研究結果顯示，觀察組尿潴留的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。究其原因，PFCC模式使患者和家屬最大限度地參與醫療決策，為患者和家屬在醫療過程中面臨諸多信息時進行科學選擇提供了支持，由醫護患三方共同為宮頸癌根治術后膀胱功能障礙患者提供專病照護方案，全面、精準地評估患者的特征和需求，婦科腫瘤專科護士進行一對一的模型指導，促使患者進行膀胱功能鍛煉，家屬掌握間歇導尿技術，加快患者的康復進程，從而降低尿潴留的發生率。

3.2 PFCC模式可提高宮頸癌患者的膀胱自我管理知識水平

本研究結果顯示，觀察組患者膀胱自我管理知識知曉情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。究其原因，觀察組患者和家屬共同參與膀胱管理，患者與家屬間相互影響以及互相支持可以讓患者更加相信其有解決問題的能力。家庭支持是社會支持中最基本和最重要的支持形式，家庭成員的支持在促進患者積極參與護理中起了重要作用。網絡平臺建立為患者及其家屬獲得醫療信息提供幫助，從而提高患者的膀胱自我管理知識水平。盧吉等[14]的研究結果表明，宮頸癌根治術后留置導尿管患者自我護理方法掌握情況不理想，有較高需求。而PFCC模式的運用滿足了患者和家庭護理的需求，使患者和家屬共同參與膀胱管理，從而提高患者的膀胱自我管理知識水平。

3.3 PFCC模式可降低宮頸癌患者身體心像改變反應發生率

宮頸癌根治術所致的生育功能喪失、性功能缺失、女性特征喪失及輔助治療引起的脫發等，會導致患者的自尊受到重創，使患者產生受到社會歧視、自我歧視等不良感覺[15]。且長期留置導尿管影響女性患者的身體形象，增加患者心身痛苦。本研究結果顯示，觀察組患者身體心像改變反應發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。究其原因，PFCC團隊幫助患者及家屬正確認識疾病帶來的身體變化，使患者接納自身改變，對康復充滿希望與信心，一定程度上解除了患者痛苦，同時，家庭的支持可增強患者的自信、自尊和自主的感覺，從而降低了患者身體心像改變反應發生率。

3.4 PFCC模式可提升宮頸癌患者家庭關懷度

宮頸癌術后患者家庭功能低于健康女性，其原因可能與患者術后心理障礙、對疾病的恐懼和自卑以及家庭成員的態度有關。本研究結果顯示，觀察組家庭關懷度指數得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。宮頸癌患者關注周圍的人，如家人、朋友、同事等對自己的看法，女性器官的缺失使其產生自卑、內疚的心理，社會支持低下可導致個體產生不良的心理體驗。PFCC模式強調以家庭為中心，突出了家庭及親情在整個膀胱管理過程中的作用，可以增強患者家庭的關愛和支持意識，從而提高患者家庭的親密度，在一定程度上提高家庭對疾病的抗打擊能力，從而提升家庭關懷度。