腦卒中患者呼吸肌損傷的臨床特點與護理進展

王明月，吳彩琴，江潔汀，翁晨菲，厲坤鵬

1.上海中醫藥大學，上海 201203；2.上海市第二康復醫院，上海 201900

腦卒中是全球第二大死亡原因和第三大致殘原因[1]。每年新發腦卒中患者約200萬，其中70%～80%腦卒中患者伴有不同程度的運動、言語、吞咽等功能障礙，影響其日常生活[1-2]。多數腦卒中患者可能存在呼吸肌功能受損，腦卒中患者的呼吸肌肌力(respiratory muscle strength，RMS)低于健康成人水平50%，而一般認為吸氣肌肌力低于正常預計值30%時，會導致患者呼吸衰竭的發生[3]。已有研究表明，呼吸肌訓練可以有效增強腦卒中患者的RMS，改善其呼吸功能及生活質量[4]。而臨床對腦卒中患者的呼吸肌功能關注度不高，呼吸肌訓練開展仍較少。因此，為減輕腦卒中患者呼吸肌損傷，提高患者呼吸肌功能，促進康復進程，本文就腦卒中患者呼吸肌損傷臨床特點及護理進展進行綜述。

1 腦卒中患者呼吸肌損傷的臨床特點

1.1 腦功能及組織損傷

腦卒中后呼吸肌損傷多以呼吸肌力量減弱、收縮功能下降為主。當腦卒中患者部分中樞神經受損、神經傳導通路受阻，可影響肌肉的正常運動，造成部分呼吸肌功能下降、呼吸流量減少[5-6]。當腦卒中直接損傷到呼吸中樞或運動通路時，相應的呼吸肌皮質運動纖維減少，呼吸肌力量受損，影響呼吸肌收縮功能，出現限制性通氣不足[7]。

1.2 存在并發癥或不健康生活方式

腦卒中患者存在的不健康生活方式或其他并發癥的影響可能是進一步加重呼吸肌損傷的重要因素。腦卒中偏癱患者常因患側胸壁肌肉肌張力增高和痙攣，導致胸廓攣縮、胸壁活動度減弱，造成呼吸肌功能異常[5，8]；偏癱患者的重心常偏向一側，導致相關姿勢控制的肌肉反應延遲或減弱，間接影響患者呼吸肌運動及肌力[9-10]。部分腦卒中患者長期久坐或臥床可使患者的肋椎關節或胸肋結合點活動度減少，引起膈肌廢用性萎縮，導致膈肌和肋間肌肌力下降[11]。

1.3 呼吸肌“竊流現象”

“竊流現象”是指當呼吸肌被供應的血流量占比上升時，會造成四肢骨骼肌的供血下降，造成供應四肢骨骼肌的血流被呼吸肌竊取現象，從而使肢體骨骼肌不能獲得足夠的能量，進一步降低人體運動耐力[12]。Welch等[13]研究指出，呼吸肌無力或疲勞可引起交感神經介導的代謝反射，導致心率、血壓和肢體血管阻力增加，進而影響運動耐力。腦卒中患者RMS減弱或受損會直接影響患者的運動耐力，而運動耐力的減弱在減慢腦卒中患者康復進程的同時可能會進一步加重腦卒中患者呼吸肌功能的損傷。

2 呼吸肌功能的主要評價指標

2.1 呼吸肌肌力

RMS主要指呼吸肌隨意運動收縮時所產生的力，而呼吸肌收縮效應與呼吸道壓力變化息息相關。因此，最大吸氣壓和最大呼氣壓能反映呼吸肌隨意運動時的肌力，是目前研究呼吸肌功能常用的測量及評價工具[14]。

2.2 呼吸肌耐力(respiratory muscle endurance，RME)

RME常作為反應呼吸肌疲勞的指標，是指維持一定通氣水平的呼吸能力[15]。目前，關于RME的測定多用耐受時間表示，是指在一定百分比的最大通氣量下維持收縮直至產生疲勞的時間或者直接記錄患者維持最大吸氣壓所需的時間。

3 腦卒中患者呼吸肌訓練的類型

3.1 呼吸肌聯合訓練

呼吸肌聯合訓練是呼吸肌訓練的常見方式，指通過訓練吸氣肌及呼氣肌提高呼吸肌功能。研究表明，呼吸肌聯合訓練對改善腦卒中患者肺功能具有可行性、安全性、有效性[16]。Choi等[4]研究表明，4周的呼吸肌聯合訓練能改善急性腦卒中患者的肺功能和RMS，同時也具有減少腦卒中后呼吸系統并發癥的潛力。Pozuelo-Carrascosa等[6]的Meta分析顯示，呼吸肌聯合訓練對患者的最大呼氣壓、最大吸氣壓、肺功能和步行能力均有改善，但對Barthel指數、Berg平衡量表結果和呼吸困難改善效果不明顯。孫文靜等[17]的Meta分析顯示，呼吸肌訓練除了能夠提高腦卒中患者的呼吸肌功能，在一定程度上也可改善患者的平衡功能。Lee等[18]的研究顯示，6周的呼吸肌聯合訓練對改善慢性腦卒中患者呼吸肌厚度、呼吸肌功能及軀干穩定性具有一定的效果。有研究指出，6周的呼吸肌聯合訓練除了可以改善腦卒中患者的RMS、肺容量、呼吸流量，也可作為改善其疲勞水平與構音障礙的輔助療法[19]。Arnold等[20]的研究中，持續28 d，每天3次5 min的呼吸肌聯合訓練對減輕發音困難癥狀具有一定的可行性和有效性。這提示呼吸肌聯合訓練可以增強腦卒中患者的呼吸肌力量、改善患者肺功能、提高患者軀體穩定性、輔助構音訓練。無論是對于呼吸肌功能受損、呼吸功能減弱或者存在構音及發音困難的腦卒中患者，都可以嘗試將呼吸肌聯合訓練作為輔助療法進行應用，以達到預防肺部并發癥、提高患者的運動耐力、改善構音障礙的效果。

3.2 吸氣肌訓練

3.3 呼氣肌訓練

呼氣肌訓練的目的主要是增強呼氣肌肌肉力量、減輕呼吸費力。研究表明，呼氣肌訓練在增強呼氣肌肌肉力量的同時，可有效增強頦舌骨肌肌肉力量，對治療吞咽困難有一定效果[27]。有研究指出，30 min/次、5次/周、持續4周的呼氣肌訓練對腦卒中急性期吞咽困難及老年腦卒中吞咽功能障礙都具有良好的干預效果，推薦將呼氣肌訓練引入腦卒中患者吞咽困難的潛在治療中[28]。對可能存在吞咽障礙的腦卒中患者開展呼氣肌訓練可有助于改善患者的吞咽功能，提高生活質量。Wang等[29]的Meta分析顯示，目前尚無確鑿證據支持單獨使用呼氣肌訓練可改善腦卒中患者的咳嗽功能。Templeman等[30]的研究表明，呼氣肌訓練未改善患者的咳嗽或肺功能。因此，呼氣肌訓練對改善腦卒中患者咳嗽及肺功能的效果需進行進一步探索。

4 結語

呼吸肌訓練包括呼吸肌聯合訓練、吸氣肌訓練及呼氣肌訓練，被證明具有提高RMS、改善肺功能、緩解呼吸困難的效果且益處將持續到日常活動，有必要將其引入到腦卒中患者康復鍛煉中，以減輕或預防腦卒中患者并發癥、提高患者的活動耐力及步行能力、改善日常活動能力。呼吸肌訓練對腦卒中患者咳嗽功能、吞咽功能以及構音障礙的改善效果仍需展開更多研究，為推進呼吸肌訓練在腦卒中患者中的應用提供借鑒。