光動力療法聯(lián)合火針治療中重度痤瘡的臨床療效觀察

鄒華盛，Apurba Kanchan Roy，孟祖東，王玉

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)十堰市人民醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院皮膚科，湖北 十堰 442000）

痤瘡是皮膚科最常見的皮膚病之一，于顏面及胸背部等皮脂腺發(fā)達部位多發(fā)。研究發(fā)現(xiàn)人群中有超過95% 的人在不同的年齡階段發(fā)生過痤瘡，其中3%～7% 的患者會留下痤瘡瘢痕，這給患者帶來不同程度的壓力及心理影響［1］。痤瘡的發(fā)病機制仍未完全明確，現(xiàn)今公認的有四個主要因素：雄激素及皮脂分泌增加、毛囊皮脂腺開口處過度角化、痤瘡丙酸桿菌的過度繁殖以及局部組織的繼發(fā)性慢性炎癥反應(yīng)［2］。中重度痤瘡臨床主要表現(xiàn)為面部及胸背部結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等；與此同時患者會發(fā)生焦慮、抑郁等心理問題。根據(jù)2019 年中國痤瘡治療指南，中重度痤瘡指南推薦治療主要為口服抗生素+外用維A 酸、過氧化苯甲酰或外用抗生素；口服異維A 酸+外用抗生素、過氧苯甲酰。這些推薦療法經(jīng)常伴隨著不可接受的副作用和低依從性。筆者通過文獻閱讀發(fā)現(xiàn)：火針聯(lián)合ALA 光動力治療中重度痤瘡相關(guān)研究甚少；筆者想通過對58 例中重度痤瘡患者予以火針預(yù)處理后進行光動力治療，評估其臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年5 月至2020 年12 月就診于十堰市人民醫(yī)院皮膚科的58 例中重度痤瘡患者作為研究對象。將患者隨機分為兩組，其中治療組29 例接受光動力聯(lián)合火針治療，對照組29 例接受多西環(huán)素聯(lián)合火針治療。其中，治療組男17 例，女12例，年齡15～31 歲，平均（19.97±4.08）歲，病程5 個月～5 年，平均病程（30.82±17.93）月；對照組男19 例，女10 例，年齡15～33 歲，平均（20.79±3.87）歲，病程6 個月～5 年，平均病程（28.59±17.45）月。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標準 ①患者按照Pillsbury 標準分類，屬于Ⅲ～Ⅳ級；②血常規(guī)、肝腎功能無異常；③近4 周未服異維A 酸、抗生素或其他系統(tǒng)治療藥物；④近2 周內(nèi)未外用過治療痤瘡的藥物；⑤本研究經(jīng)倫理委員會同意，患者家屬及本人均知曉并自愿參加本次研究，簽署知情同意書，能堅持治療且按要求完成復(fù)診和隨訪。

1.1.2 排除標準 ①入選前4 周內(nèi)曾口服或外用抗生素；②一年內(nèi)有系統(tǒng)性使用維A 酸類藥物史；③過敏性皮炎及光敏感者；④孕婦及哺乳期患者、肝功能異常者；⑤卟啉病或?qū)策^敏者；⑥瘢痕體質(zhì)者；⑦對多西環(huán)素過敏者。

1.2 方法

1.2.1 主要試劑及儀器 5-氨基酮戊酸（ALA，商品名艾拉，上海復(fù)旦張江生物化學(xué)研究院）。LED-IB（武漢亞格光電技術(shù)有限公司），輸出波長：（633±10）nm，輸出功率（功率密度）：20～100 nm/cm2，連續(xù)可調(diào)。鹽酸多西環(huán)素片［開封制藥（集團）有限公司，規(guī)格：100 mg×12 片，批號：國藥準字H41020946］。

1.2.2 治療與處理 治療組：29 例，治療之前先使用火針進行預(yù)處理。囑咐患者取仰臥位并充分暴露皮損，進行常規(guī)碘伏消毒，點燃酒精燈，治療者持火針，將針體前端放于酒精燈火焰的外焰燒至發(fā)紅，迅速地刺入囊腫頂端，再于囊腫周圍點刺數(shù)針。若針刺時有落空感，需用無菌棉簽擠出囊腫內(nèi)分泌物。每2 周處理1 次，共處理4 次；火針預(yù)處理結(jié)束后再次清潔消毒，用5%ALA 封包預(yù)處理位置2 h，待時間到后拆除封包，使用光動力治療儀紅光，波長635 nm 照射患處，時間設(shè)置為20 min，能量強度設(shè)定為55 J/cm2，照光距離選擇10～15 cm 為宜（需根據(jù)患者耐受程度進行調(diào)整），光動力結(jié)合火針治療2 周1 次，共4 次；對照組：29 例，每2 周進行1 次火針處理，方法同治療組，共處理4 次，另予以鹽酸多西環(huán)素片口服，每日2 次，每次0.1 g 飯后服用，共8 周。兩組經(jīng)火針處理后的患者均使用夫西地酸和重組人表皮生長因子，每日各2 次外用。治療組采取光動力治療后和對照組火針處理后立即觀察不良反應(yīng)和治療后前3 天分別觀察兩組不良反應(yīng)，觀察指標：紅斑、腫痛、色素沉著、脫屑，以及采取措施、轉(zhuǎn)歸情況等。并于每次醫(yī)療前、后使用專門相機拍照保存。全部治療結(jié)束4 周后進行隨訪并記錄。

1.2.3 皮損癥狀積分 根據(jù)患者的痤瘡綜合分級系統(tǒng)（GAGS）評分來評判其皮損變化情況。將痤瘡的好發(fā)部位依據(jù)毛囊皮脂腺單位的密集程度、分布情況及面積，按不同的因素分值分為6個區(qū)：1 分：鼻（Ⅳ區(qū)），下頦（Ⅴ區(qū)）；2 分：前額（Ⅰ區(qū)），右臉頰（Ⅱ區(qū)），左臉頰（Ⅲ區(qū)）；3分：胸部及上背部（Ⅵ區(qū)）。皮損分值（該區(qū)域最嚴重的皮損決定該區(qū)的分值）：0 分：無皮損；1分：大于等于1 個白頭或黑頭粉刺；2 分：大于等于1 個丘疹；3 分：大于等于1 個膿皰；4 分：大于等于1 個結(jié)節(jié)或囊腫。

1.2.4 療效判定 以皮損在治療前后的GAGS 改變情況來判定療效，依次分為痊愈、顯效、有效和無效。療效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：皮損基本消失，療效指數(shù)＞90%；顯效：皮損消退較多，療效指數(shù)為60%～89%；有效：皮損有所改善，療效指數(shù)為30%～59%；無效：皮損改善不明顯或加重，療效指數(shù)＜30%或加重。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后GAGS 評分比較

在治療開始前，治療組的GAGS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；開始治療后的2 周、4 周、6 周及隨訪時治療組的GAGS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后GAGS 評分比較（n=29,）

表1 兩組治療前后GAGS 評分比較（n=29,）

2.2 兩組治療前后面部皮損情況比較

治療組患者初次就診時面部皮損情況，可見大量結(jié)節(jié)、囊腫和膿皰，痂皮廣泛覆蓋。隨訪時面部皮損情況，可見面部較前明顯改善，僅余部分粉刺、丘疹，見圖1。對照組患者初次就診時面部皮損情況，可見大量深在性結(jié)節(jié)、囊腫和膿皰。隨訪時面部皮損情況，可見結(jié)節(jié)、囊腫以及粉刺、丘疹較前明顯減少，見圖2。兩組比較，治療組皮損恢復(fù)情況優(yōu)于對照組。

圖1 治療組治療前后面部皮損情況

圖2 對照組治療前后面部皮損情況

2.3 兩組治療方法療效比較

在兩組患者治療結(jié)束后治療總有效率的比較，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.29,P=0.040），見表2。

表2 兩種治療方法療效比較 [n=29,n(%)]

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

由于治療組沒有服用抗生素進行治療，故僅將面部處理后出現(xiàn)的局部不良反應(yīng)進行對比。

治療組出現(xiàn)不良反應(yīng)6 例，不良反應(yīng)率為20.68%。其中治療后出現(xiàn)面部紅斑2 例，于治療后48 小時內(nèi)消退；光照時出現(xiàn)面部腫痛2 例，予以冷噴降溫后緩解；1 例患者出現(xiàn)色素沉著；1 例患者出現(xiàn)脫屑，予以尿囊素維生素E 霜后癥狀消失。對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)4 例，不良反應(yīng)率為13.79%。其中紅斑1 例，面部腫痛2 例，色素沉著1 例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.97,P=0.81）。

3 討論

痤瘡屬于慢性炎癥性疾病，多從青春期前后開始起病，常表現(xiàn)為粉刺、炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和囊腫，部分可以遷延不愈至30 歲以上，并最終導(dǎo)致永久性的瘢痕，嚴重影響患者的身心健康［3］。本研究選擇的中重度痤瘡患者58 名分為兩組，將兩組結(jié)果進行對照分析以期進一步指導(dǎo)臨床治療的開展。根據(jù)表1 及表2 數(shù)據(jù)，第4 周時治療組的GAGS 評分值低于對照組，隨訪時治療組的GAGS 評分也低于對照組，并且治療組的痊愈率和總有效率皆高于對照組，故從治療有效率的方面來看，治療組的療效是優(yōu)于對照組的，并且因為沒有口服藥物，治療組也未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝功受損等不良反應(yīng)。

目前痤瘡?fù)扑]的治療方法主要為內(nèi)服和外用藥物，這些藥物有抗生素類、維A 酸類、抗雄激素類藥物以及糖皮質(zhì)激素等［4-5］。但長期使用維A 酸制劑導(dǎo)致的肝酶升高、致畸作用，系統(tǒng)應(yīng)用藥物造成的胃腸道反應(yīng)、肝功能損害以及皮膚萎縮、潰瘍等副作用使得維A 酸制劑、抗生素和糖皮質(zhì)激素等的臨床應(yīng)用受到限制［6］。光動力療法作為一種比較新的治療方式為治療痤瘡提供了一種新的思路與選擇，其機制為：5-氨基酮戊酸被皮脂腺單位攝入后可以增加局部組織中的原卟啉Ⅸ（PpIX）含量，再通過特定波長的紅光照射激發(fā)光敏反應(yīng)從而激活PpIX，釋放大量具有細胞毒性的活性氧及自由基，作用于靶組織，進而達到抑制皮脂腺的分泌、破壞皮脂腺的結(jié)構(gòu)和殺死痤瘡丙酸桿菌目的［7-12］。

火針作為中醫(yī)獨特的方法，具有“內(nèi)病外治”的功效。最近的研究表明，火針治療可以在痤瘡的病理生理學(xué)中發(fā)揮關(guān)鍵作用，可以直接作用于病變組織并殺死微生物，促進炎癥減輕［13］。此外，針灸能快速消除或緩解局部組織腫脹、滲液、黏連等變化，使受損組織得到恢復(fù)［14-16］。近年來，痤瘡的發(fā)病率以階梯形式增加，因此尋找療效更為確切的治療方法并探尋其作用機制就顯得十分必要［17］。本研究嘗試探究一種既遵循傳統(tǒng)中醫(yī)理論又有明顯療效的方法，為中重度痤瘡的治療提供更高水平的證據(jù)。

將傳統(tǒng)中醫(yī)外治火針療法與艾拉光動力療法相結(jié)合，可使光敏劑與病變組織接觸更充分，從而提高治療效果。此外，在治療后仍需指導(dǎo)患者避免日曬，少食牛奶、乳制品、高脂、高糖類食物，并規(guī)律作息以減少痤瘡的復(fù)發(fā)。隨著ALA-PDT 在皮膚科的進一步應(yīng)用，已有大量研究證實其具有無創(chuàng)、療效好和作用快等特點，但其預(yù)處理時出現(xiàn)的紅腫、疼痛以及價格相對傳統(tǒng)治療較高等問題仍需進一步探討和解決。另外需要指出的是，此研究各分組的樣本量偏小，預(yù)計不能完整闡述整體臨床變化，后續(xù)需要樣本更大的研究來獲取更加充分的證據(jù)。