包括NMES在內的康復方案對COPD患者臨床肺康復效果研究

王 麗，張洛源

(1.吉林大學中日聯誼醫院 呼吸科，吉林 長春130033；2.吉林大學護理學院，吉林 長春130021)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive PulmonaryDisease，COPD)，簡稱“慢阻肺”，是一種存在持續臨床表現和不完全可逆氣流受限為特點的慢性呼吸系統疾病，是我國常見的慢性呼吸系統疾病[1]。最近發表的流行病學調查結果顯示，我國≥20歲成人慢阻肺患病率為8.6%，≥40歲則高達13.7%，估算我國慢阻肺患病人數約9 990萬，慢阻肺導致的死亡率和疾病負擔單病種排名均居第三位[2],我國慢阻肺現狀不容樂觀，COPD患者時常會有慢性和進行性呼吸困難，咳嗽，痰多等癥狀這使得患者有很大身體負擔，導致活動受限，最終導致慢性阻塞性肺病(COPD)患者不能工作和照顧自己，持續的惡性循環，從氣喘吁吁開始，通常發展為進行性無能，同時也有生活質量(QOL)降低，以及醫療費用增加，包括并發癥治療費、住院費用，由于患者人群呈高齡化，身體情況普遍較差，其治療病程有較長、具有反復發作、高致殘率、高病死率的特點，它明顯損害了受苦者的生活質量，這也對醫療體系提出了重大的經濟挑戰。給病人帶來了較大的經濟壓力。本文概述了綜合了多種康復手段的PR方案，旨在改善COPD患者身體情況，長期堅持訓練促進康復，能部分治療慢性阻塞性肺病，緩解呼吸困難和疲勞，改善病人呼吸困難情況，提高病人相關相關的生活質量，減少住院治療，減少病人經濟負擔。同時也將探討康復干預措施運用于臨床的可行性，為優化COPD治療方案提供依據[4]。

1 對象和方法

1.1 一般資料

1.1.1研究時間及對象 本次研究時間為2021年1月到2021年7月，研究對象為吉林大學中日聯誼醫院呼吸內科病房符合選取標準的122例慢性阻塞性肺疾病臨床患者，采用隨機數字表法分為對照組和實驗組，實驗組一般資料：男34例，女26例，平均年齡：(63.12±11.45)，對照組一般資料：男31例，女31例，平均年齡：(63,68±11.32)，統計其一般資料，發現其一般資料差異，在統計學上無意義(P>0.05)。所有病人在干預前進行評估與肺功能檢查，若試驗中患者心率超過最大預測心率(HRmaX) [HRmaX=220-年齡]則停止治療,研究方案經倫理委員會審核通過，受試者均簽署知情同意書。

1.1.2納入和排除標準 納入標準：(1)根據《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》中C0PD的診斷標準[3]，確診為COPD的患者(2)通過病人依從性調查表并符合標準。(3)意識清晰，無語言溝通障礙。(4)自愿參與本研究。(5)具有一定運動能力，并且能長期配合訓練。(6)入院時進行過肺功能檢查并錄入數據。

排除標準：(1)合并呼吸系統其他疾病(2)存在運動功能障礙或語言溝通能力障礙(3)極度虛弱患者(4)氣胸患者

1．2 方法

1.2.1針對COPD臨床患者，對照組為為常規治療方案，為患者準備一個清潔、溫度、濕度均適宜的病房環境，仍以支氣管擴張、祛痰及氧療等常規治療為主,并由護理人員監測每個患者的生命體征變化。在此基礎上為實驗組病人提供肺康復方案，包括了運動訓練、PR、NEMS。所有患者的康復訓練由專業護理人員和家屬共同監督，護理人員需掌握患者心理狀況，引導患者采用積極的態度配合訓練，讓患者未來3個月內堅持進行肺康復鍛煉，若有患者不能堅持鍛煉，了解患者不愿意鍛煉的原因，由專業護理人員對患者進行健康教育，幫助患者形成鍛煉意識。干預措施：與病人訪談，了解其不想進行鍛煉的原因，加以引導，使其堅持鍛煉[6]。

1.2.2運動訓練目的在于減緩主要肌肉群萎縮速度，增強病人的自主能力，這對于COPD患者的康復具有重要意義，有研究表明，體育鍛煉可以預防COPD患者認知能力下降等相關疾病[7]。我們為患者準備6WMT、1STS、橋式運動康復訓練方法，主要鍛煉患者的核心肌群與股四頭肌。①6MWT：試驗時要求患者在無吸氧、無他人幫助的情況下下沿著走廊內規定好的3 m距離盡可能快地往返行走 6 min,之后測定行走的總距離[7]。②1STS：進行1STS實驗時我們使用了標準座椅(高度45 cm左右)，平座，無扶手，靠墻穩定。患者需分開雙腿與臀同寬，小腿與地面垂直，雙手固定在臀部不使用手或手臂輔助移動。他們坐著的時候用臀部接觸椅子，但不需要完全靠在椅子上，患者被要求在1 min內進行盡可能多的重復站起和坐下動作，45 s后告訴患者還有15 s，直到測試結束 ③橋式運動:患者取仰臥位，雙下肢并攏置于床上，屈髖和屈膝，雙上肢撐起軀干與床面平行，在撐起的過程中盡量緩慢，直至大腿和軀干保持在一條直線上。訓練均由經過培訓的護理人員根據標準化方案進行，每周訓練5天，訓練12周，1STS和6MWT記錄干預前和干預后的數據[8]。

1.2.3呼吸肌訓練 我們為病人準備了天健醫療器械有限公司生產的呼吸康復訓練器，通過呼吸肌訓練可以提高患者肺部順應性，增加有效通氣，改善其呼吸功能，減少預后肺部并發癥，，其產品集震動排痰和呼吸訓練于一體，由專業護理人員教導患者使用方法，每周進行5天，持續12周。

1.2.4功能肌肉電刺激 NEMS是指將低頻刺激電流附著到肌肉組織，通過保留使用NMES后的生理變化來重新建立神經刺激通道、恢復或增強肌肉的收縮功能。是臨床常用的康復治療和運動訓練手段，其不會造成呼吸困難，同時能緩解肌肉疲勞，為提高COPD患者康復效率，將為患者準備NEMS康復治療，每周5天對股四頭肌和小腿肌肉進行NMES，在病人進行運動鍛煉和呼吸肌鍛煉之后進行[9]。

1.3 評估

評估方式包括1STS、6MWT、評估量表(CAT)，圣喬治呼吸困難問卷(SGRQ)、臨床COPD問卷(CCQ)。

1.3.1對于運動能力我們使用1 min STS測試和6MWT來評估，慢性阻塞性肺病患者和誘發的生理反應相當于6MWT，其是慢性阻塞性肺疾病中常用和公認的運動能力測試，1 min STS測試是一項可靠、有效且反應靈敏的測試，用于測量兒童的功能性運動能力，也是近年來被開發出的與6MWT相似但更簡單、更有效測試方式。研究人員提議進行測試，測量從坐姿到站姿(STS)的運動，在設定時間內進行的重復次數，這是一種日常生活中經常進行的運動。已經開發了兩種主要類型的STS測試測量：1 min STS測試和5次重復STS測試。STS測試和6MWT對股四頭肌有很好的相關性肌肉力量檢驗，6MWT作為運動能力的衡量標準。1 min的STS測試也是重要的預測工具，是一個強有力的獨立預測因素，能夠在臨床實踐和研究環境中很好的使用[8]。

1.3.2肺功能評估采用功能儀檢測用力肺活量FVC、FEV1計算FEV1占FVC的百分比(FEV1/FVC)。

1.3.3生活質量評估采用圣喬治呼吸問卷(SCRQ)進行評估,該問卷包括疾病對生活的影響、癥狀、活動的能力3個維度,分值越高則表示生活質量越差。同時還有COPD評估量表(CAT)、呼吸困難評分表(mMRC)、臨床COPD問卷(CCQ)。

1.4 統計學方法

采用Access軟件系統記錄整理資料，用SPSS25.0軟件進行對所有的資料進行統計學分析，通過均數±標準差表示肺功能檢查等計量數據，組間用卡方檢驗，統計學檢驗均以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

康復干預過程中對照組4例患者病情進入急性加重期終止實驗，實驗組5例放棄訓練，對所有研究對象進行了健康教育，最終113例患者配合完成研究，有效率為92.6%。實驗組積極配合訓練。兩組性別、年齡、病程、吸煙量等一般資料比較，差異均無統計學意義。實驗證明PR是一種有效且成本效益高的治療干預方法，能提高運動能力、生活質量，改善慢性阻塞性肺病的患者身體狀況,且COPD患者的肺康復(PR)得到了最高級別的證據。統計顯著性相關(P<0.001)，臨床患者相關的身體狀況從數據可以表現出：試驗組的第1秒用力呼氣末容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)高于對照組(P<0.05)臨床患者相關的身體狀況從數據可以表現出：6分鐘步行距離提升：+52米；95%(可信區間[21；63])，1 min坐立測試次數提升：8次 95([1；12]),CAT：-4.3分[-2.2；-6.1])，SCRQ：-17.1分([-9.3；-23.2]),mMRC：-0.8([-0.1；-1.0]),CCQ-0.7([-0.2，-0.9])。

表1 患者肺功能數據

表2 運動訓練數據

表3 生活質量及呼吸評分表

3 討論

COPD是臨床的一種重要疾病，經臨床研究發現，引發COPD的原因有很多，如工業污染、吸煙等。COPD的病程及康復時間都比較長，需要進行長時間的肺部康復，通過更多的鍛煉可以提高肺康復效率，在PR期間患者的日常行為能力有所提高，這表明長時間的鍛煉可以增加病人自身的動機從而形成正向反饋[10]。在COPD患者常規治療的時應該為患者提供更經濟有效的治療方案，降低患者經濟負擔。在臨床治療中，因為患者呼吸不順暢，導致患者生活質量的下降，同時患者的肺功能也會受損傷，病情嚴重患者甚至會產生呼吸衰竭等情況，進行有效的康復鍛煉可以減少這類情況的發生[11]。對于慢阻肺患者來說，日常生活習慣與情緒是也是非常重要的影響因素。在COPD 治療中，因為很多患者心理較為脆弱，比較容易喪失治療信心，且患者的運動功能多有退化、身體素質較差，同時受個體差異和依從性等因素影響，COPD康復期患者的康復訓練效果存在差異，因此對患者進行運動訓練以及呼吸肌訓練時應依照患者的生理與心理特征，制定個性化康復方案[12]。我們也知道慢阻肺的病人依從性很低，但是PR在改善COPD患者時有很大的潛力，護理人員應該進行更有效的監督，包括對于常規的COPD患者和重度COPD患者。同時我們應該把康復流程更好的帶入家庭并使之普及，這樣康復的效果將能夠更好的展現出來[13]。