移植腎初期腎動脈狹窄的超聲診斷

齊海艷,李衛(wèi)斌,王遠征,陳云超

(廈門大學附屬翔安醫(yī)院 超聲科，福建 廈門361100)

近年來，腎移植手術成功率較高，目前是晚期腎病最有效的治療方法[1]。腎動脈狹窄在腎移植后血管并發(fā)癥中較常見，據(jù)報道，移植腎動脈狹窄的發(fā)生率為1.5%-23.0%[2]，其中狹窄多發(fā)生在動脈吻合處[3]。腎動脈狹窄可使移植腎缺血缺氧甚至失去移植腎，術后需密切監(jiān)測移植腎的存活狀態(tài),，特別是移植腎的血供情況。超聲檢查無創(chuàng)、便捷、重復性強成為移植腎監(jiān)測的首選[4]。本研究主要對腎移植術后初期腎動脈狹窄的超聲診斷進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析廈門大學附屬翔安醫(yī)院2019年4月-2021年12月超聲科檢查的103例移植腎患者的超聲及臨床資料：本院腎移植患者84例(均為本院首次移植)，外院(武漢、廣西及上海等地)腎移植后因疫情及就近原則即在我院監(jiān)測者計19例，以上病例為已排除高血壓病例。男65例，女38例，年齡13-65歲，平均40.1±10.2歲。腎主動脈與髂外動脈端側吻合80例，腎主動脈與髂內動脈端端吻合23例。右髂窩移植97例(均首次移植)，左髂窩移植6例(二次移植者4例，右髂血管異常2例)。

1.2 儀器與方法

應用GE Logiq-E9及GE Voluson-E10超聲機，C5-2 探頭(頻率2.0-5.0 MHz)，由一名富有經驗的超聲醫(yī)師進行檢查。患者平臥位，探頭置于下腹部腎移植側進行掃查，檢查中探頭勿嚴重加壓。常規(guī)觀察移植腎的回聲，測量移植腎大小及實皮質厚度。應用彩色多普勒觀察移植腎各級腎動脈血流情況，必要時啟用微血流成像或淺表探頭進行被膜下細小血管血流灌注的觀察。每例均進行吻合口的尋找，觀察吻合口管腔及血流情況。準確測量各級腎動脈及吻合口收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)及相關參數(shù)。腎內腎動脈選擇與超聲聲束夾角較小且清晰顯示的一支進行測量，頻譜測量順序為葉間動脈、弓狀動脈、段動脈、腎主動脈，吻合口。對經數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)或CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)確診腎動脈狹窄的病例分析其超聲監(jiān)測的各次圖像特征及狹窄處PSV。記錄移植后肌酐及PSV的變化趨勢。

1.3 統(tǒng)計學處理

將數(shù)據(jù)導入易侕軟件EmpowerStats2.0，采用重復測量數(shù)據(jù)分析模塊中的廣義評估模型(GEE)進行分析，應用GraphPad Prism 5進行數(shù)據(jù)量化統(tǒng)計作圖及分析。

2 結果

2.1 腎移植術后患者腎主動脈PSV及肌酐變化

103例中28例超聲提示腎主動脈或吻合口血流信號紊亂并流速增快，PSV>250 cm/s，研究人群基線描述如下(表1)。28例中17例在術后3個月的超聲定期監(jiān)測中，PSV逐漸下降，最終均≤250 cm/s，患者肌酐值也逐步恢復到正常范圍。11例在術后定期監(jiān)測中PSV呈穩(wěn)定增快狀態(tài)，其中9例肌酐值未降到正常，2例肌酐降至正常范圍，超聲提示了狹窄。增快的11例經CTA或DSA檢查，結果9例狹窄：8例狹窄位于吻合口；1例狹窄位于近吻合口5 mm的腎主動脈上；另2例多次超聲監(jiān)測腎動脈PSV測值范圍在280-420 cm/s并腎內動脈小慢波頻譜(圖1 a、b)，最終CTA報告提示正常、未提示狹窄，更換觀測角度發(fā)現(xiàn)緊鄰吻合口的腎主動脈有折角(圖2 a、b)，PSV增快是成角所致，CTA報告并未提示成角。超聲顯示PSV增快及紊亂血流信號的28例中真性狹窄為32.1%(9/28)(表2)。

表1 研究人群基線描述表

圖1 a 吻合口PSV增快417 cm/s b 葉間動脈小慢波頻譜

圖2 CTA示a圖方向看不見腎主動脈折角，同一患者b圖見緊鄰吻合口腎主動脈有折角

表2 103例移植腎患者術后超聲監(jiān)測情況

2.2 軟件分析特征

得到回歸方程：PSV逐漸下降組：Y=285.7-0.74×day，當Y值小于250時，天數(shù)等于49。PSV持續(xù)增快組：Y=277.8+0.57×day,按此方程，Y值持續(xù)大于250。廣義評估模型和均值分布線性圖結果完全相似。軟件作圖如下(圖3-6)。

圖3 PSV增快組監(jiān)測分布區(qū)間 圖4 PSV下降組監(jiān)測分布區(qū)間

圖5 均值分布線性圖 圖6 平滑曲線擬合圖

3 討論

腎移植術后需密切關注移植腎的存活狀態(tài)，特別是移植腎的血供情況臨床高度關注。超聲作為術后移植腎監(jiān)測的首選，給予臨床提供準確的信息尤為重要。術后移植腎超聲監(jiān)測頻次不定，移植后的第1周一般每天監(jiān)測1次；第2-3周一般每周監(jiān)測1-2次；移植一個月后，一般每月監(jiān)測2-3次。根據(jù)患者情況監(jiān)測頻次隨之變化。

移植腎動脈吻合口的超聲檢查。對于腹壁薄或移植腎吻合口位置相對淺的患者灰階狀態(tài)容易找到移植腎的吻合口，彩色多普勒可良好顯示動靜脈吻合口及兩側血管。腹壁厚吻合口位置深或髂內動脈端端吻合者灰階狀態(tài)吻合口的顯示相對困難，這時color鍵的應用尤為必要，若存在狹窄或血栓未完全堵塞管腔，則此處可呈紊亂血流信號，PSV也會增快。那么移植后初期移植腎主動脈或吻合口PSV增快或顯示紊亂血流信號是否一定是狹窄？關于移植腎動脈狹窄已多見報道，據(jù)所查文獻，目前對移植腎動脈狹窄的診斷標準報道不一。鄒桂蘭等[5]根據(jù)PSV測值將腎動脈狹窄程度分度，200-250 cm/s者為輕度狹窄，250-360 cm/s者為中度狹窄，PSV>360 cm/s為重度狹窄。中國器官移植超聲診療技術規(guī)范[6]將腎動脈PSV>150 cm/s定為腎動脈狹窄。Granata等[7]建議當腎功能良好時，把腎主動脈PSV>250-300 cm/s作為診斷腎動脈狹窄的閾值，當移植腎慢性腎功能不全且腎體積減小時，腎主動脈PSV>180-200 cm/s時診斷腎動脈狹窄。作者[8-10]認為以腎動脈PSV >250-310 cm/s為狹窄診斷的閾值較合適。

把腎動脈PSV>250 cm/s作為狹窄診斷的閾值多見報道。那么是不是超聲所測腎動脈PSV>250 cm則一定是狹窄？本文以此為閾值進行分析。本研究中，腎動脈或吻合口PSV>250 cm/s的28例在移植后三個月的超聲監(jiān)測中17例PSV呈逐漸下降趨勢，最終下降至250 cm/s之內，并非真正狹窄。如果超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)腎動脈PSV>250 cm/s則提示狹窄，必然會增加狹窄診斷的假陽性率，誤導臨床診療方式的選擇，增加CTA或DSA檢查的量且給患者增加壓力。DSA被認為是腎動脈狹窄診斷的金標準，但DSA及CTA均有一定的副作用。

目前，關于移植腎動脈狹窄的診斷標準中尚未見關于術后檢查時間的界定。本研究為腎移植術后三個月的術后初期，根據(jù)17例PSV逐漸下降組回歸方程Y=285.7-0.74×day，當Y值小于250時，天數(shù)等于49，為術后的第49天出現(xiàn)了轉折點，腎動脈的PSV降到250 cm/s以內，可診斷腎動脈不狹窄，術后的這個時間點可以作為一個狹窄診斷的關鍵時間。可見，對于術后初期腎動脈PSV增快的病例有一部分經過一段時間可恢復至正常。11例PSV持續(xù)增快組：Y=277.8+0.57×day，Y值持續(xù)大于250，超聲提示了狹窄，最終經CTA或DSA檢查11例中9例狹窄。廣義評估模型和均值分布線性圖結果完全相似。腎移植術后早期28例腎動脈PSV增快并血流信號紊亂的病例中，真性狹窄僅9例32.1%(9/28)。

為什么需經過一段時間PSV及血流信號才恢復正常？腎移植術后早期，腎周多會有一定程度的積液，膀胱至腎盂會放置雙J管以防術后輸尿管及膀胱輸尿管吻合口水腫黏連。動靜脈吻合口縫合處及其旁組織亦會有一定程度的水腫增厚，術前修腎及術中鉗夾牽拉可使血管管壁一定程度充血水腫，這些可導致腎動脈的快流速及血流信號紊亂。當積液及水腫消退后，PSV可逐漸恢復正常。本研究中，17例腎動脈PSV增快及血流信號紊亂的病例隨著積液及水腫一點點消退，最終逐漸趨向正常。再者，移植腎動脈吻合處的血管成角及腎動脈本身成角也會使PSV增快產生血流信號紊亂。移植腎動靜脈與髂血管的吻合多以和髂外動靜脈的端側吻合，一定的角度形成是必然，血流經過成角處流速會快，紊亂血流信號很容易形成。

為什么有的吻合口彩色多普勒顯示極紊亂血流信號，有的血流信號紊亂程度不重，有的吻合口血流信號分布良好？除了水腫程度不同外，每例移植腎與髂血管吻合術形成的腎血管與髂血管的角度不可能是一個數(shù)值，角度不同，則所測PSV及血流信號的狀態(tài)定會不同。其次，移植初期，腎門在體內的位置不會固定不變，腎門移動一點點即會影響吻合處的角度，患者動下體位也會對吻合處腎血管與髂血管的角度產生影響。另外，個體心率及血壓不同，流經吻合處的血流量及壓力則不同，血流狀態(tài)也會不同，彩色多普勒顯示的色調也會不同。為什么移植術后有部分病例移植腎動脈PSV呈持續(xù)增快狀態(tài)？在術前修腎時或術中鉗夾縫合等操作及其他因素可使血管內皮細胞一定程度的損傷。損傷的內皮細胞再灌注時受血流的沖擊會進一步加重內皮細胞的損傷，內皮細胞修復及瘢痕皺縮會使動脈管腔狹窄而致PSV增快。

本研究中，超聲提示移植腎動脈狹窄的11例最終經CTA或DSA檢查：8例狹窄位于吻合口，1例位于距吻合口約5 mm的腎主動脈上。另2例多次超聲監(jiān)測腎動脈PSV在280-420 cm/s范圍并腎內動脈小慢波，但最終CTA報告提示正常，更換觀測角度發(fā)現(xiàn)緊鄰吻合口的腎主動脈有折角，PSV增快是成角所致，但CTA報告并未提示成角。PSV增快的病例中，僅此2例腎主動脈成角患者肌酐值降至正常范圍，肌酐值的正常與否對超聲診斷腎動脈狹窄的真假性是很重要的參考。本研究病例有限，需要大樣本量進一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)，如果腎主動脈PSV增快并腎主動脈冗長成角，讓患者向左或向右側臥位檢查則所測PSV值與平臥位變化差異較大。改變體位可改變成角的大小，所測腎動脈PSV則不同。超聲監(jiān)測中應盡量使所測數(shù)值符合真實情況而減少誤判。本研究對移植后初期腎動脈狹窄診斷的準確性為81.8%(9/11)。

綜上所述，腎移植術后初期特別是三個月內，超聲監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)腎動脈PSV增快及紊亂血流信號超聲診斷不應直接提示狹窄而增加診斷的假陽性率及增加患者心理負擔。腎移植后吻合口及其旁軟組織的水腫增厚和腎主動脈本身及吻合口處的成角均可致PSV短期內增快，并非真性狹窄。術后初期分析肌酐及腎動脈PSV值的變化趨勢尤為必要，減少侵入性檢查。