劉景源論傷寒與溫熱病初期辨治之別

朱官印，王 瑩，王 琦，劉 寧，李奕菊

（1.北京按摩醫院針灸科，北京 100035；2.北京市西城區首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心中醫科，北京 100045；3.山東省博興縣中醫院，山東 濱州 256500；4.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；5.航空總醫院中醫科，北京 100012）

外感病的傷寒、溫病寒熱之別，歷來就是臨床醫家的辨證難點，尤其是在發病的初期。從張仲景的《傷寒論》到葉天士的《葉香巖外感溫熱篇》，充分體現了古代醫學家逐漸認識寒邪與熱邪發病過程的不同。這個過程經歷了大量的失治與誤治，付出了巨大的代價。清代溫病學家葉天士首先明確提出了傷寒與溫病初起的區別。吾師劉景源教授明確指出，傷寒與溫病的區別關鍵在于初期，至于疾病中期邪傳陽明，則兩者治法大致相同。而疾病的后期，傷寒以傷陽為主而溫病則以傷陰為主。古代醫家之所以未能將傷寒與溫病區別開來，就是因為兩者在中期的表現、治法均相同。所謂“善治者治皮毛”，如果醫者能在疾病的早期將邪氣的性質辨別清楚，及時驅邪外出，阻止其進一步向內傳變，則能更好地為人民群眾的健康保駕護航。

劉景源為北京中醫藥大學教授、主任醫師、國家級名老中醫、首都國醫名師，從事中醫臨床、教學、科研工作50 余年，為著名溫病學家。現總結劉景源對傷寒與溫熱病初期辨治之別，以與同道諸君共同研討。

1 寒邪的侵入途徑及其傳變規律

傷寒與溫病，由于感受邪氣的性質不同，所以在侵襲人體的過程中其傳變規律及初起治法也不相同。葉天士在《葉香巖外感溫熱篇》第一條中說：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛；心主血屬營。辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也”[1]。這一條詳細論述了溫病的邪氣性質、傳變途徑、發生發展規律，即邪氣從哪里侵入人體，怎么進一步向里發展。同時重點在于強調傷寒與溫病的區別，就是文中所說的“辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也”。文中第二條則繼續承接上條，以對比的方法，明確提出了傷寒與溫熱病初期由表入里傳變的區別：“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里；溫邪則熱變最速。未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。”從這一點說，葉天士應該是把傷寒和溫病明確從病因病機上區別開來的第一人。傷寒與溫病兩者邪氣性質不同，寒邪“留戀在表”，待停留一段時間后才“化熱入里”。劉景源認為傷寒是外感寒邪而致病，寒為陰邪，其性下行，初起先犯足太陽膀胱經，發為表寒證。因為寒主收引，主凝滯，以皮膚、肌肉、經脈的收縮、牽引為主，所以傷寒初起寒邪束表，腠理閉塞，使衛陽閉郁不得外達。正常人體的皮膚、肌肉是需要陽氣溫煦的，寒邪束表后，腠理閉塞以抵御外寒，陽氣不得向外溫煦肌膚，則患者出現惡寒怕冷的癥狀，此時的惡寒并不是陽氣被傷而致，而是陽氣本身閉郁不能到達體表起到溫煦的作用，這也就是傷寒初起惡寒重的原因，所以傷寒初起以惡寒為主癥。經過一段時間之后，衛陽之氣郁極而發，全身的陽氣大量向體表調動，正氣奮起驅邪，正邪交爭才出現發熱。因為寒邪留戀，所以這段時間持續較長。此外，《傷寒論》還強調說：“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒”[2]。所以，傷寒初起留戀在表的主癥，也稱必有癥就是“惡寒”，至于“發熱”則是兼癥，也稱或有癥。劉景源還強調，無論什么疾病或病因，只要是外感病出現了發熱的癥狀，這就是“正邪交爭”的表現，因為正氣與邪氣兩者缺一是不會出現發熱的。而內傷雜病的發熱，則是人體營衛失調、氣血失調、陰陽失調所致。

如果表寒不解，而且人體的陽氣充盛，經過一段比較長的時間，衛陽勃發，陽氣與寒邪在體表交爭，正邪激爭就有可能把寒邪驅逐出去，而疾病向愈。再一種情況就是寒邪逐漸化熱入里傳入陽明，這就是葉天士所說的“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里”。在此，劉景源特別強調寒邪入里的先決條件是“化熱”，而后才可以“入里”[3]。因為寒邪的性質是收引與凝滯，表寒使肌膚腠理閉塞，邪無入里的通路，必須經過陽氣的溫化，將寒邪轉化為熱邪，這時腠理開泄，熱邪則可趁勢進入機體。劉景源取類比象說，人體的肌膚腠理好似一扇門，阻礙著外邪入侵，而表寒之邪如同門外的一塊冰，如果想把冰放進門內而又不打開門，唯一的辦法就是將冰塊加熱，使其融化為水，熱水即可流入門內。此過程就是“傷寒之邪留戀在表”，經正邪交爭而轉化為熱邪，然后腠理開泄，熱邪入里，由太陽病發展到陽明病。

2 傷寒病的發展趨勢

從其發展趨勢來看，傷寒病寒邪化熱入里傳入陽明的過程，也就是陽氣與寒邪斗爭的過程，在這段過程中，寒邪化熱要大量消耗陽氣。也可以說，傷寒病能由太陽表寒證發展為陽明里實熱證，是以陽氣的耗傷為代價的。如果患者素體陽虛，陽氣無力與寒邪抗爭，無力將其轉化為熱邪，傷寒病是不會出現陽明病的。其發展趨勢一般是太陽表寒入里而成為太陰虛寒證，就是通常所說的“實則陽明，虛則太陰”。由此可見，傷寒病傳入陽明，盡管由于人體陽氣充盛，表現為里實熱證，但已經潛伏著陽氣被寒邪所傷的危機。

在陽明階段，從表寒證變成了里熱證，呈現持續高熱、大汗，熱邪繼續耗氣傷津，大汗既傷津液又耗傷陽氣，陽氣已耗而再耗，從開始將寒邪轉化為熱邪時的陽氣耗傷，再到陽氣隨著津液外泄而耗傷，其結局往往是陽氣大傷，導致三陰虛寒證，甚至形成亡陽厥逆之證。傷寒雖然也可以出現因陰虛內熱而導致的少陰熱化證，但總體趨勢是以亡陽厥逆為主流。因為每個人的體質不一樣，平和體質或者陽氣較盛的患者，其寒邪化熱會向陽明病發展。而陰虛火旺之人，是虛火將寒邪轉化為熱邪，這種情況就可以傷陰，變成少陰熱化證，出現腎陰虛的表現，這類情況較少，不是主流。所以寒化與熱化是與個人的體質相關的。

3 溫熱邪氣的侵入途徑及傳變規律

在闡述溫邪時，葉天士是以寒邪為對比，提出“溫邪則熱變最速”之論。劉景源認為，與寒邪侵襲人體不同，寒為陰邪，其性下行，所以先犯足太陽膀胱經。而溫熱病是外感溫熱邪氣為患，溫熱為陽邪，其性上行，初起先犯上焦手太陰肺系，發為表熱證，也就是衛分證。手太陰肺系包括鼻、皮毛及手太陰肺經。溫熱邪氣侵襲這些部位時，按照八綱辨證稱為表熱證，按照衛氣營血辨證則稱為衛分證。

因為溫熱是陽邪，它主升、散、開泄，溫熱邪氣襲表使腠理開泄，毛孔張開，衛陽立即奮起驅邪而正邪交爭，所以臨床以發熱為主癥而兼微惡風寒。與寒邪不同，寒邪侵襲人體時腠理閉塞，所以稱為“束表”，溫邪則稱為“襲表”。因為腠理開泄，衛陽之氣能夠很快與溫熱邪氣在體表交爭，而不用待“化熱之后才入里”，所以此類患者初期的表現就是體溫升高而見發熱。另外，溫熱之邪乘勢向內，體表衛陽驅邪向外，正邪在體表交爭，導致體表氣機運行不暢，則出現“表郁”。陽氣被邪氣所郁而導致溫煦功能不足，所以患者以發熱為主癥的同時有輕微惡寒的感覺，故稱為微惡風寒，其總體表現是發熱重而惡寒輕。劉景源認為，發熱與惡寒的輕重是以患者本人的自我感覺為準，并不是以體溫計為標準的。于此同時，由于熱邪耗傷津液，所以患者可能會有輕微的口渴感覺，也可能沒有。如果表證不解，熱邪很快就直接由表入里，它不需要“留戀在表”而化熱，因為熱邪使腠理開泄，毛孔張開了，所以傳變很快。其入里后有2 種傳變途徑，一種是順傳中焦陽明胃腸氣分，從肺傳到胃再傳到大腸；另一種傳變途徑就是如果正氣不足或是邪氣太盛，溫熱邪氣就會逆傳上焦心包營分。無論順傳還是逆傳，都屬于里熱證。總之，因為溫熱邪氣的性質屬陽邪，不需要轉化，由表熱變成里熱的過程非常短暫，傳變非常迅速，所以葉天士說“溫邪則熱變最速”。

4 溫熱病的發展趨勢

從發展趨勢來看，溫病是溫熱邪氣直接由表入里，熱邪在上焦衛分的表證階段就已經耗傷津液，入里之后，無論是順傳中焦陽明氣分，還是逆傳上焦心包營分，都在繼續傷津耗氣。邪氣從侵襲人體開始就在耗傷津液，同時也伴隨著陽氣的耗傷，但是以傷津為主。津液已傷而再傷，其結局往往是津枯液涸，進而深入下焦，消灼真陰而導致真陰耗損證，甚至形成亡陰脫液之證。劉景源認為，縱觀《溫病條辨》，其三焦篇中論述溫熱邪氣的傳變過程就是以傷陰為主，在其“下焦篇”中，講的就是亡陰脫液，也就是西醫講的重度脫水、電解質紊亂、多臟衰。溫熱病也可以出現因熱邪耗氣而導致的虛脫亡陽證，一般出現在氣分階段。如果以耗氣為主，或者人的陽氣不足，就很容易出現虛脫亡陽證，這和傷寒治法是一樣的，但在溫熱病中這種情況是少數，總體趨勢是以亡陰脫液為主流。

劉景源強調，縱觀傷寒與溫病初期及其發展全過程，雖然兩者開始的表寒和表熱不一樣，但到了中間的陽明階段，溫病順傳中焦陽明氣分證和傷寒的陽明氣分證沒有區別，兩者表現與治法也都一樣。但是往后發展就又不一樣了，傷寒最終是因為陽氣耗傷，患者是死于亡陽，即是被“凍死”的。而溫熱病最終是因為津液的耗傷死于亡陰，即患者是被“干死”。為什么在葉天士之前，諸多醫家未能將傷寒與溫病明確地區分開來，其關鍵點就是兩者在中間的發展階段有相同的臨床表現，因此難以區分。但兩者初期不一樣，結局不一樣，往往被忽略，從而辨析不清。

現將傷寒與溫熱病的發展趨勢之不同列簡表如下，以期使讀者一目了然（見圖1）。

圖1 傷寒與溫熱病發展趨勢簡表[3]

5 傷寒與溫熱病初期的不同治法

在治法方面，傷寒初期的治法是辛溫解表，方用麻黃湯。而溫病的治法在葉天士之前沒有一個明確的體系。溫病初起表證的治法，就是《葉香巖外感溫熱篇》原文第二條中所說的：“未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表，初用辛涼輕劑。夾風，則加入薄荷、牛蒡之屬；夾濕，加蘆根、滑石之流。或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。”這條首先指出，溫病與傷寒相比較，雖然傳變迅速，但也不是一開始就見里熱證，而是也存在著由表入里的發展過程。溫病在未傳入里之前，邪氣仍在肺系。肺主一身之氣，宣發衛陽于皮毛以抵御外邪，保衛人體，這就是西醫說的免疫力，中醫稱為衛氣。肺通過手太陰肺經，把陽氣宣發到皮毛來抵御外邪，就是通常說的“肺合皮毛”。溫熱邪氣侵襲肺系的初起階段，邪自皮毛而入，病在肺衛，部位尚淺，以發熱，微惡風寒為主癥，因此稱為表證。

關于溫病表證初起的治法，葉天士主張用“辛涼輕劑”。這就是說，選用味辛、性涼、質地輕而升浮的藥物組成方劑，用辛味發散，涼性清熱，輕揚宣透以清透在表的溫熱邪氣，使其外達而病解。在這里，劉景源特別指出，“辛涼解表法”這個說法不夠確切。辛涼解表法是針對辛溫解表法設立的，其應該稱為“辛涼輕解法”。因為葉天士原文是“辛涼輕劑”，并不是某一味藥，他指的是經過多味藥調劑后組成的方劑。就是要用味辛、性涼而又能升浮的藥物組成方劑。吳鞠通總結葉天士治療溫熱病表證組方用藥的經驗，制“銀翹散”一方載入《溫病條辨》中，方中以荊芥穗、淡豆豉之辛，配伍金銀花、連翹之涼為主，而且方中藥物大多是穗、花、葉、殼類輕揚之品，是辛涼輕解表熱的代表方劑。劉景源認為，自然界中幾乎無辛涼藥物獨立存在。他強調，凡是味辛，即有辣味的藥物與食物一般都是溫性的，比如蔥、姜、蒜、胡椒、辣椒等，這是其天然屬性，即“天然味”。而又辣又涼的藥物是不存在的。例如薄荷這味藥，稱為辛涼之品，但薄荷卻無辣味。因其在功能上有強大的散熱力量，散熱較快，所以給人的感覺是涼的，因其符合中藥學理論所說的辛能散、能行的功能特點，所以稱其為“辛涼”。是因其有散熱的功能而劃分為辛味類，也就是說，薄荷之“辛”其實是指“功能味”。又如石膏，其性味辛、甘、大寒。但石膏并無辣味，也不甘甜。因其能清熱，又能透表，從而向外散熱，故稱其味“辛”。之所以稱為“甘”是因為它可以解肌，肌在五行中與甘同屬土，故稱其味甘。熱散而涼，故稱之為“寒”。這就是從其功能上而定其味，即“功能味”。再如丹皮、郁金均無辣味，因其能行血，所以稱其味為“辛”，亦屬“功能味”。可見中醫學里所說的辛涼藥均是因其功能而稱。

雖然自然界中無辛涼之藥，但是我們可以通過配伍調配出辛涼的藥劑。在銀翹散中，2 味寒涼藥物金銀花、連翹各一兩，共二兩。荊芥穗四錢，淡豆豉五錢，2 味辛溫藥是九錢。寒涼藥物的用量大于辛溫藥物的用量。辛溫藥物的溫性被寒涼所制約，但又留存了其辛散之功。因為金銀花、連翹這2 味藥物沒有很強的發散之功，必須借助辛溫的藥物來行使發散的作用，這就是劉景源所講的“取其辛而制其溫”。總體而言，這4 味藥物共用，就組成了辛涼之劑。至于豆豉這味藥物，劉景源指出，黑豆如果用麻黃、蘇葉去炮制，這種豆豉就屬于辛溫藥，稱為淡豆豉。如果用桑葉、青蒿炮制，因為其性涼而能散邪，所以稱為辛涼藥，稱為香豆豉。

關于銀翹散的煎服法，原文指出要“香氣大出即取服”[4]。劉景源特別強調，一定要按照原文里的方法煎服，不然效果不佳。其煎法是，將藥物煮沸再煎煮5 min 后，其香氣最濃，也就是辛味最濃、揮發油都被煎煮出來的時候，趁熱服用，效果最好。而且一定要“晝三夜一”的服用。也就是說，24 小時內，白天喝3 次藥，且夜間一定要服藥1 次，這樣退熱效果最好。如果煎藥時間過長，或服藥頻次不夠，臨床效果均不能滿意。

在銀翹散的加減方面，劉景源認為，以溫熱邪氣為主又夾風邪外襲的病證，則遵循“夾風，則加入薄荷、牛蒡之屬”。因風為陽邪，其性上行，所以溫熱夾風的表證除見發熱，微惡風寒外，又兼見頭痛，咽紅或腫痛，舌邊尖紅，脈浮數等風熱上攻之象。高巔之上，唯風可到，熱邪夾雜風邪向上侵襲，使氣血上涌，氣血聚集于咽喉、頭部，則發為咽痛、頭痛。治療方面則應當在辛涼輕劑中加入辛涼疏散風邪的藥物，如薄荷、牛蒡子之類，以使風邪外透，出表而解。溫熱邪氣為主又夾濕邪外襲的病證，劉景源遵循“夾濕，加蘆根、滑石之流”的治法。溫熱夾濕的表證除見發熱，微惡風寒外，又兼見頭身重痛，胸脘痞悶，舌苔膩，脈濡等濕邪困表，氣機阻滯之象。其治療，應當在辛涼輕劑中加入甘淡滲利濕邪的藥物，如蘆根、滑石之類，以使濕邪下行，從小便而驅。葉氏此處雖然只提出了甘淡滲濕的治法，但是依其法則在臨床中推而廣之，也可以在辛涼輕劑中加入芳香輕揚、宣表化濕之品，如藿香、蘇葉、白芷之類。在這里，劉景源特別指出，此處的蘆根并不是用其生津之功，而是取其利尿之效。總之，臨床治療溫熱表證應當以辛涼輕劑為主，如果是溫熱夾風，要加入辛涼散風之品，以“透風于熱外”；如果是溫熱夾濕，要加入甘淡驅濕之品，以“滲濕于熱下”。這樣就可以使風邪或濕邪與熱邪分而解之，不至于造成熱與風或熱與濕互相搏結，就可以使邪氣的勢力孤單而易于解除。關于葉氏“或透風于熱外，或滲濕于熱下”的說法，陳光淞在本條按語中的分析很有見地，他說：“蓋溫邪為病，必有所夾，不外風與濕之兩途。風，陽邪，宜表而出之，故曰透外；濕，陰邪，宜分而利之，故曰滲下。”

關于傷寒初起的治法，劉景源教授指出，麻黃湯是這個階段的代表方。方中麻黃開泄腠理，發表散寒，主要作用于皮膚腠理，使毛孔開泄。麻黃松解皮膚，使皮膚的毛細血管擴張，卻不作用于肌肉。桂枝解肌祛風，作用于肌肉，使肌肉松解血管擴張，邪氣從肌肉中透出。這2 味藥的配伍缺一不可，共用則汗從內而發，寒邪隨汗而解，共同達到辛溫發汗，解表散寒之功。

劉景源指出，近年來由于飲食肥甘較多，體內糖代謝、脂代謝紊亂，所以體內往往多有蘊熱，未發病時，可無癥狀，實際上屬于亞健康狀態。一但外感風寒，蘊熱內發，則形成表寒里熱之證，即俗稱之“寒包火”。這種患者臨床寒熱之象混雜，很難截然分清。劉景源在臨床常用辛平表散法治療。常用藥物：蘇葉10 g，荊芥10 g，防風10 g，淡豆豉15 g，白芷10 g，金銀花15 g，連翹10 g，黃芩6 g。這個組方雖稱辛平表散，但其溫性藥物用量大于寒性藥物，還是偏溫。也就是說，表邪非溫不散。如舌苔白厚者，則為夾雜濕邪之兆，酌加藿香10～15 g。另外，在煎煮方面，此方也需遵循“香氣大出即取服”之法。在服法方面，也需要按照“晝三夜一”之法，中病即止，不必盡劑。

關于“疫”與傷寒、溫病的關系。劉景源教授指出，“疫”是傳染之意，即如吳又可《溫疫論》所說：“如徭役之役，眾人均等之謂也”[5]。疫字本身只標志傳染性，并不代表屬性，即無寒熱之分。如果傷寒病是具有傳染性，就稱為“寒疫”；溫病具有傳染性，就稱為“溫疫”。可見，傷寒與寒疫，溫病與溫疫，性質相同，其區別只在于傳染與否，所以其治法也就基本相同。