補虛化瘀通絡中藥聯合胰激肽原酶治療2 型糖尿病性視網膜病變

李新安，鄒小蜂，呂金典，周小妹

（1.安徽中醫藥大學附屬太和中醫院內分泌科，安徽 阜陽 236600；2.皖南醫學院附屬太和醫院中西醫結合科，安徽 阜陽 236600；3.合肥市第二人民醫院重癥醫學科，合肥 230000）

2 型糖尿病性視網膜病變（DR）是慢性高血糖引發的常見并發癥之一，以視網膜微血管閉塞性改變導致視力進行性損傷為主要特征，是成人非創傷性失明的主要原因[1-2]。2 型糖尿病性視網膜病變病因多樣，發病機制復雜。研究表明[3-4]，糖尿病病程和血糖控制水平是2 型糖尿病性視網膜病變發生發展的主要危險因素，與血脂、血壓、細胞因子等因素密切相關。相關學者指出[5-7]，長期高糖狀態使得血液高凝高黏，視網膜毛細血管灌注減少、組織細胞缺血缺氧，血-視網膜屏障破壞引發血管通透性增加、血管畸形發展、神經退行性改變，進而出現不可逆的視網膜神經血管損傷。目前，西醫多采用激光、手術、抗VEGF 及激素等手段以提高視力、延緩2 型糖尿病性視網膜病變病情進展[8-9]，但存在適應癥嚴格、針對性強、療效欠佳、不良反應大等缺點，且無法阻止或逆轉病情發展[3,10]。因此，迫切尋求多靶點治療方案以緩解患者癥狀、提高患者生活質量、改善遠期預后。中醫以辨證論治為基本原則，可從根本上改善中醫證候。因此，挖掘有效的2 型糖尿病性視網膜病變中醫治療方案是當前應重視的方向。

2 型糖尿病性視網膜病變由消渴病發展而來，根據病機演變及臨床證候可歸屬于“消渴目病”“視惑”“血灌瞳神”等范疇。消渴病以陰虛燥熱為主要病機，病情反復、纏綿不愈必傷及機體正氣，耗傷津血，致氣陰兩虛；津血虧虛，不能上承于目，目絡失養則見視物模糊；氣虛鼓動無力，瘀血滯于脈中，目絡閉塞則目無所養，且血液黏稠，血行緩慢，氣血運行澀滯不暢而瘀滯于脈中，氣滯又能加重血瘀，氣虛、津虧、氣滯、血瘀互為因果，日久則演變為目無所見。因此，2 型糖尿病性視網膜病變發病因于“本虛”，因虛致瘀，“瘀血”貫穿疾病始終。審因施治是中醫治病之根本，補虛化瘀通絡中藥湯劑以調補氣陰之生脈散合玉液湯加減為基礎方，配伍活血化瘀通絡之品，達到標本兼治之功效。本研究旨在觀察補虛化瘀通絡中藥聯合胰激肽原酶對2 型糖尿病性視網膜病變患者糖代謝、脂代謝、視力及臨床證候改善等方面的影響以綜合評定臨床療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入安徽中醫藥大學附屬太和中醫院內分泌科住院部于2018 年1 月－2021 年3 月收治的2 型糖尿病性視網膜病變患者120 例，將其隨機分為2 組。其中部分有高血壓合并高血脂，部分有高血脂不合并高血壓。觀察組60 例，其中男26 例，女34 例，平均年齡（55.67±8.01）歲，糖尿病病程（6.90±5.64）年；對照組60 例，其中男29 例，女31 例，平均年齡（57.65±8.27）歲，糖尿病病程（7.53±6.10）年。對2 組患者的一般資料進行統計學比較，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參照《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[1]和《糖尿病視網膜病變防治專家共識》[2]擬定。中醫診斷標準采用《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]，中醫辨證屬氣陰兩虛夾血瘀型。

1.3 納入和排除標準 告知符合上述診斷標準的40～70 歲2 型糖尿病性視網膜病變患者本試驗相關內容，住院期間能積極配合治療，通過隨訪又能做到定期復查，同時自愿接受試驗的患者要先簽署知情同意書后再納入此項研究。排除標準：1）合并有心功能IV 級（NYHA 標準）的患者；2）合并有嚴重血液病或凝血機制障礙的患者；3）合并嚴重腎功能損傷者；4）對治療2 型糖尿病性視網膜病變的藥物產生過敏的患者；5）既不合作又拒絕配合者。脫落的標準：1）被誤納入此項研究者；2）治療的周期不足3 個月的患者；3）因產生嚴重的不良事件終止治療的患者。

1.4 治療方法 遵照《中國2 型糖尿病防治指南（2017年版）》為指導，2 組均給予糖尿病健康宣教、糖尿病飲食、運動指導、心理疏導、控制血糖等治療，針對合并疾病情況采取降壓、調脂治療。對照組在上述治療基礎上予脈絡寧注射液（金陵藥業股份有限公司南京金陵制藥廠，靜滴，每日1 次）以清熱養陰、活血化瘀或丹參注射液（正大青春寶藥業有限公司，靜滴，每日1 次）以活血化瘀，芪精膠囊（安徽中醫藥大學附屬太和中醫院院內制劑，口服，4～6 粒/次，每日3 次）以益氣扶正，胰激肽原酶腸溶片（上海麗珠制藥有限公司，120 U，每日3 次）以改善微循環。觀察組在對照組基礎上加服補虛化瘀通絡中藥湯劑。主方組成如下：山藥15 g，黃芪15 g，葛根12 g，天花粉15 g，知母12 g，五味子6 g，生地黃15 g，丹參15 g，赤芍15 g，川芎15 g，麥冬15 g，僵蠶15 g，黨參15 g。擬方隨癥變通，靈活加減。如瘀阻較甚者，酌加全蝎6 g；情志不暢、睡眠欠佳者，加合歡花12 g，酸棗仁15 g，遠志10 g；大便秘結者，加桃仁15 g，枳實9 g。水煎200 mL，日1 劑，早晚2 次分服，3 個月后評價并比較2 組患者的治療效果。

1.5 觀察指標 1）糖代謝指標：比較2 組患者治療前后空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h-PG）、糖基化血紅蛋白（HbA1c）等指標變化；2）脂代謝指標：比較2組患者治療前后膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）等指標變化。

1.6 臨床療效評定 治療前后采用國際標準視力表（2.0 版）測定2 型糖尿病性視網膜病變患者視力和視物模糊等癥狀是否改善以評定2 組治療效果。顯效：視力提高＞2 行，視物模糊癥狀明顯改善；有效：視力提高1～2 行，視物模糊癥狀輕度改善；無效：視力、視物模糊癥狀無好轉甚或加重。

1.7 安全性評價 仔細觀察后，記錄下來2 組患者在治療期間出現的不良后果或反應，如嚴重的腎損傷、嘔吐、出血、腹瀉、皮疹等。

1.8 統計學分析 采用SPSS 24.0 處理和分析數據。計量的資料采取均數±標準差（）表示，比較2 組間的差異采取獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2 組患者治療前后糖代謝指標比較 見表1。

表1 2 組患者治療前后糖代謝指標比較（，n =60）

表1 2 組患者治療前后糖代謝指標比較（，n =60）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組治療前后脂代謝指標比較 見表2。

表2 2 組治療前后脂代謝指標比較（n =60） mmol/L

表2 2 組治療前后脂代謝指標比較（n =60） mmol/L

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組臨床療效比較 見表3。

表3 2 組臨床療效比較（n =60） 例

2.4 安全性評價 治療期間，對照組5 人出現口干，腹脹2 人，干嘔1 人；觀察組出現口干2 人，腹脹2 人。2 組均無出血、嚴重腎功能損傷及嚴重不良事件發生，2組比較差異無統計學意義（P＞0.05），臨床使用安全。

3 討論

有學者調查了2 型糖尿病性視網膜病變的患病率[12]，糖尿病患者明顯高于非糖尿病患者，51～60歲明顯高于其他年齡段，北方明顯大于南方，農村明顯大于城市，這與人們的認知水平、精神因素、飲食結構、地域差異等息息相關。2 型糖尿病性視網膜病變治療強調科學、合理、綜合性治療。長期血糖升高導致血流減慢，體內血液呈高凝高黏狀態，使視網膜微血管被破壞，發生2 型糖尿病性視網膜病變，早期的微血管瘤和后期在視網膜表面長出來的新生小血管破裂，后期的新生血管在視網膜的表面長出來，會導致視力下降模糊，甚則導致眼球出血，當纖維組織牽拉視網膜時，會使視網膜脫離，如不及時治療，視力可能會喪失，血脂異常、高血壓等可通過影響血液流變及微循環進而促進或加速 2 型糖尿病性視網膜病變進展。因此，血脂、血壓、體質量等危險因素的管理對減緩視網膜病變也至關重要。2 型糖尿病性視網膜病變主張全方位、合理科學治療，糖尿病健康宣教、糖尿病飲食控制、運動療法、心理疏導是血糖控制的重要基礎管理措施。在糖尿病前期，患者加強生活方式干預，使體質量指數控制在標準范圍，它雖然可以防止發生糖尿病，但是2 型糖尿病病程長，血糖的波動卻太大，從而導致2 型糖尿病性視網膜病變發生，故可采用胰島素短期強化治療，則可“逆轉”2 型糖尿病[13]。飲食治療、運動治療、藥物治療、血糖監測、健康教育在優質護理基礎上可更有效治療糖尿病，更能使2 型糖尿病性視網膜病變患者意識到血糖波動大的危害而增強戰勝疾病的信心[14]。另外，據報道[15]，2 型糖尿病性視網膜病變患者應該戒煙、鍛煉、控制血壓血脂，至少半年檢查一次眼底，定期監測及矯正視力，還應避免強光刺激，少看電視、手機，少上網，時刻做好眼部保健。胰激肽原酶、脈絡寧注射液、丹參注射液均具有擴張小血管、改善視網膜微循環、抗凝、預防血栓等作用，對糖尿病微血管并發癥應用效果良好[16-18]。動物實驗表明[19-20]，胰激肽原酶可能通過抑制視網膜氧化應激、炎癥反應等途徑改善血管通透性、促進血管內皮生長因子高表達，進而對2 型糖尿病性視網膜病變發揮保護作用。

以現代醫學角度看傳統醫學，微循環障礙與“血瘀證”、改善微循環與“活血化瘀通絡”有著密切聯系。2 型糖尿病性視網膜病變由消渴病發展而來。消渴病程纏綿，日久耗傷氣陰，傷及津血。津血虧虛，脈絡不充，目絡失于濡潤，則見視物模糊；氣虛不能推動血行，血液瘀滯目絡，目絡閉塞則目無所養，且血液黏膩，氣血運行緩慢而瘀滯脈絡，加重血瘀，氣虛、津虧、氣滯、血瘀互為因果，形成惡性循環，日久則目無所見。即《證治準繩》所言：“三消久之，精血既虧，或目無所見”。故消渴目病發病因于氣陰虧虛，以“虛”為本，因虛致瘀，虛瘀夾雜，為本虛標實之證。治療當以調補氣陰為重，輔以化瘀通絡。

補虛化瘀通絡中藥湯劑以生脈散合玉液湯加減為基礎方，方中黨參、山藥、生地黃、黃芪、麥冬補氣滋陰補腎，葛根、知母、天花粉生津止渴，五味子斂陰止汗；丹參、赤芍、川芎活血化瘀通絡，川芎兼能行氣，行氣以助活血，解脈絡澀滯之弊；僵蠶走竄入絡，能引藥歸肝經入目，搜剔目絡膠著之瘀血，加強祛瘀通絡之功。配伍成方，共奏扶正固本、活血通絡之效，調補氣陰以治致病之本，邪祛瘀除，目絡通暢，新血得生，脈絡充盈，目得所養。現代研究表明，玉液湯和生脈散均能不同程度的降低血清FPG、HbA1c、TC、TG，改善HDL-C 和LDL-C 水平[21-22]，減少2 型糖尿病性視網膜病變進展的危險因素，葛根素除調節體內糖脂代謝亦具有視網膜保護作用[23]；川芎-赤芍藥對可抑制血糖波動狀態所致的血小板過度活化，改善血液流變性，降低血液黏度，抗血小板聚集，通過抗炎、抗氧化、抗凋亡發揮保護內皮的協同作用[24]。高潔等[25]通過古籍挖掘發現黃芪、丹參、生地黃在消渴目病治療上具有重要地位，現代藥理研究亦能證實此三味藥物能夠提高2 型糖尿病性視網膜病變患者視力和視網膜的供血、也可以改善臨床證候[26-28]。此外，僵蠶所含生物活性成分具有較強的抗凝、抗血栓、促纖溶、降糖調脂等作用[29]。

本研究結果顯示，補虛化瘀通絡中藥湯劑聯合胰激肽原酶能更有效提高2 型糖尿病性視網膜病變患者視力，改善眼底病變，對降低血清FPG、2 h-PG、HbA1c，改善HDL-C 和LDL-C 水平亦有顯著效果。