封堵器碎石術+輸尿管鏡下HLL對輸尿管結石患者療效及血液流變學指標的影響

李康樂 朱要輝 柳應旭

1 許昌龍耀醫院外科，河南省許昌市 461700；2 平煤神馬醫療集團總醫院泌尿外科； 3 河南省人民醫院泌尿外科

輸尿管結石(UC)是泌尿外科常見疾病，近年發病率逐年上升。對于UC患者，臨床主張采用藥物保守治療結石體積較小者，而對于結石體積較大且難以自行排出者，多通過手術治療。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(HLL)為近年微創術式的首選，在輸尿管鏡直視下碎石，能減少損傷，但也存在一定的局限性，如結石漂移、結石殘留等，增加患者再次手術治療風險[1]。因此，如何在保證結石清除效果，避免結石移動等并發癥情況下提高預后效果，成為臨床研究、關注的重點。基于此，本文選取我院94例UC患者，旨在分析封堵器碎石術+輸尿管鏡下HLL治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。選取我院2018年5月—2020年4月收治的94例UC患者，依照隨機數字表法分為兩組，各47例。對照組女20例，男27例；年齡23～64歲，平均年齡(43.59±9.17)歲；結石直徑7～15mm，平均結石直徑(11.06±1.74)mm；結石位置：中上段21例、下段26例。觀察組女17例，男30例；年齡23～64歲，平均年齡(45.03±8.76)歲；結石直徑7～15mm，平均結石直徑(11.71±1.53)mm；結石位置：中上段24例、下段23例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標準 納入標準：均經CT等檢查確診；均擬行手術治療，符合手術指征；無輸尿管狹窄；免疫功能正常；知情本研究并簽署同意書。排除標準：輸尿管畸形；凝血等血液系統疾病；妊娠期、哺乳期女性；心、肝、腎功能不全；上尿路腫瘤；精神類疾病；既往輸尿管等腹部手術史；先天性上尿路畸形。

1.3 方法 對照組接受輸尿管鏡下HLL治療。患者取截石位，全麻，將輸尿管硬鏡(WOLF 8.9F)置入輸尿管，之后將輸尿管軟鏡斑馬導絲插入，在輸尿管下放置鈥激光光纖，至結石部位，根據結石體積、硬度設置鈥激光功率，釋放激光將結石粉碎至末狀，使用取石鉗取出難以擊碎的結石，確認無漏后，使用生理鹽水沖洗，退鏡。觀察組接受封堵器碎石術+輸尿管鏡下HLL治療。輸尿管硬鏡置入方法同對照組，之后經輸尿管鏡操作通道將IVX-SC10輸尿管結石封堵器置入，在越過結石后拉手柄，確認手柄卡鎖位置、效果、形狀，封堵完成后將鈥激光光纖置入，釋放激光進行碎石，對于直徑>2mm的結石，使用取石鉗取出，退鏡。術后兩組均留置雙J管、導尿管。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組療效。結石有效清除標準：殘留結石直徑<3mm。(2)比較兩組圍術期指標，包括手術時間、住院時間、術中失血量。(3)比較兩組術前及術后6h血清可溶性血管細胞黏附分子-1(sVCAM-1)、血沉(ESR)水平。分別于術前、術后6h采集患者5ml靜脈血，在2 500r/min離心轉速，8cm離心半徑下進行離心分離，10min后取血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清sVCAM-1，采用Western印跡法檢測ESR。(4)比較兩組并發癥情況。

2 結果

2.1 療效 術后1個月，觀察組有效結石清除45例，結石清除率為95.74%(45/47)；對照組有效結石清除39例，結石清除率為82.98%(39/47)。觀察組結石清除率較對照組高(χ2=4.029，P=0.045)。

2.2 圍術期指標 與對照組對比，觀察組術中失血量較少，住院時間較短(P<0.05)，而兩組手術時間對比，無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期指標對比

2.3 血清sVCAM-1、ESR 術后6h，觀察組血清sVCAM-1較對照組低，ESR較對照組高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清sVCAM-1、ESR對比

2.4 并發癥 觀察組發熱、結石上移至腎臟發生率低于對照組(P<0.05)，而兩組輸尿管損傷發生率對比，無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥對比[n(%)]

3 討論

輸尿管鏡下HLL為目前臨床治療UC的主要手段之一，通過利用輸尿管鏡，能直視UC患者腔內結構，準確尋找結石位置，之后利用鈥激光發射光束進行碎石，可迅速緩解輸尿管梗阻狀態，恢復輸尿管通暢[2-3]。但因術中受到水流沖擊影響，可造成結石漂移，增加腎臟損傷風險，甚至需進行二期手術處理，加重患者經濟負擔。

有研究顯示，輸尿管鏡下封堵取石導管聯合鈥激光碎石治療輸尿管上段結石，能減少結石漂移，提高結石清除率，促進恢復[4]。本文結果顯示，觀察組術中失血量較對照組少，住院時間較對照組短，且術后1個月結石清除率較對照組高(P<0.05)，而兩組手術時間對比無顯著差異(P>0.05)。提示UC患者接受封堵器碎石術+輸尿管鏡下HLL治療，能提高結石清除率，減少術中失血量，縮短住院時間，與以上研究結果類似。與單純輸尿管鏡下HLL對比，封堵器碎石術+輸尿管鏡下HLL具有以下優勢：(1)封堵器越過結石后使葉片呈完全展開狀態，能顯著增加結石通過難度，阻止結石漂移；(2)且對術野清晰度無影響，能方便醫者精準碎石，減少損傷；(3)粉碎的結石可經牽引封堵器直接從輸尿管口拖出至膀胱排出，減少結石漂移，降低結石殘留風險[5-6]。

手術創傷等可引起機體應激反應，增加血液黏度，改變血液流變學[7]。因此，檢測其水平對臨床評估血液流變學水平具有數據指導意義。本文結果還顯示，術后6h，觀察組血清sVCAM-1較對照組低，ESR較對照組高(P<0.05)。其中，sVCAM-1為細胞黏附分子，在機體遭受創傷時，其水平可顯著增高；ESR為血液流變學的重要指標之一，在受到較大創傷時，其水平波動幅度增加。表明UC患者接受封堵器碎石術+輸尿管鏡下HLL治療，對血液流變學指標影響較小。原因可能為：輸尿管鏡下HLL相較于封堵器碎石術+輸尿管鏡下HLL，會增加結石漂移風險，可對機體造成較大損傷有關。另外，本文結果還發現，觀察組發熱、結石上移至腎臟發生率低于對照組(P<0.05)，而兩組輸尿管損傷發生率對比，無明顯差異(P>0.05)，說明UC患者接受封堵器碎石術+輸尿管鏡下HLL治療，安全性高。高灌注壓易引起含菌尿液反流，引發術后發熱，嚴重者可發展為敗血癥，同時也會導致碎石在高壓沖洗下進入腎盂腎盞，出現結石殘留[8-9]。而封堵器碎石術所用輸尿管管路封堵器遇水后具有良好的潤滑性，表面具有親水涂層，易穿過結石縫隙形成球形，從而封堵于結石上方，進而可避免結石碎塊隨水進入腎臟。

此外，行封堵器碎石術+輸尿管鏡下HLL還應注意：(1)為避免結石漂移，進鏡前需對葉片實施浸泡，且在越過結石時應輕緩操作，還可適當降低沖水壓力；(2)折疊狀葉片應與結石保持適度距離，約1cm，為水流循環提供空間，同時也能避免結石碎片嵌入葉片而逃逸；(3)治療過程中禁止旋轉手柄，以減少葉片螺旋引起的輸尿管損傷；(4)為提高輸尿管黏膜脫套操作順利度，無須將結石碎片同封堵器同時拖出輸尿管腔；(5)進入輸尿管后，在保持視野清晰的前提下，應降低灌注液壓力，甚至在輸尿管導管引導下上行過程中可以不注水，以避免結石上移；(6)術中若遇到結石完全嵌頓或息肉包裹，導致封堵取石導管導絲無法越過時，應在低壓灌注視野清晰前提下，自邊緣碎石，當出現小縫隙或結石松動上移跡象時，需馬上試插阻攔導絲；(7)在導絲越過結石展開葉片后，可適當增加注水壓力，促使結石遠端輸尿管擴張，以保證術野清晰，提高碎石效率；(8)碎石過程中，盡量采用高頻低能(頻率20～30Hz，能量0.5～0.8J)模式，以減少其對結石的機械沖擊力，從而粉末化結石。

綜上所述，UC患者接受封堵器碎石術+輸尿管鏡下HLL治療，能提高結石清除率，減少術中失血量，縮短住院時間，且對血液流變學指標影響較小，安全性高。