人體組分在系統性紅斑狼瘡患者營養評定中的應用

吳晨敏， 嚴青， 魏騏驕， 高飛， 呂心陽

(福建醫科大學省立臨床醫學院 1. 風濕免疫科， 2. 臨床營養科，福建 福州 350001)

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種慢性、異質性、多系統受累的自身免疫性疾病，可表現為胃腸道、骨骼肌肉及心肺腎功能損害[1]，同時帶來了蛋白質能量消耗、代謝異常、慢性炎癥等一系列問題。SLE患者營養不良發生率高[2]，營養不良直接影響治療效果、生存質量和并發癥的發生[3]，因而針對SLE患者營養管理十分重要。 目前關于營養不良的概念和診斷尚存爭議，2019年全球領導人營養不良倡議(global leadership initiative on malnutrition，GLIM)建議重新定義營養不良，并提出標準化診斷標準[4]。GLIM建議營養不良診治應按照 “篩查—診斷—干預”三步走，即先進行營養風險篩查， 再按GLIM 標準進行營養不良診斷，進而采取營養干預策略。該標準在SLE患者中的應用尚無報道，此外，目前臨床實踐中仍多以量表、實驗室檢查指標和人體測量指標進行患者的營養評定，隨著技術的不斷發展，2016年美國胃腸病學會(American College of Gastroenterology，ACG)推薦將人體組分評定(body composition assessment)用于營養評定。人體組分評定是指采用生物電阻抗技術對人體組分進行分析[5]，從而了解人體組分的變化，其能有效提高營養評定的客觀性和準確性，為選擇合適的營養支持方案及動態評估營養干預效果提供客觀依據[6]。本研究旨在采用血液指標、人體組分及GLIM 評定標準多種方案進行營養評定，為SLE患者的營養干預提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2021年11月在福建省立醫院住院診治的120例SLE患者，其中女94例，男26例，年齡11～63歲，平均(32.9±12.7)歲。納入標準: ① 符合美國風濕病學會(ACR)1997年SLE的分類標準[7];② 符合2012年系統性紅斑狼瘡國際臨床協作組(SLICC)SLE的分類標準[8]。排除標準：① 存在腦血管疾病、缺血性心臟病、活動性感染性疾病;② 過去6個月有過重大創傷或手術、妊娠、其他慢性和(或)自身免疫性疾病；③ 臨床資料不完整的病例。

1.2 SLE活動性的判斷

詳細記錄患者就診前10天內的情況，包括24項，代表9個方面：中樞神經系統損害、血管損害、腎臟損害、肌肉骨骼損害、漿膜損害、皮膚損害、免疫學異常、全身癥狀、血液學異常。計算SLE疾病活動指數(SLEDAI-2000)[9]，輕度活動：≤6分，中度活動：7～12分，重度活動：≥13分。

1.3 營養狀況的評估指標

1.3.1 臨床資料和實驗室指標 收集記錄患者基礎資料，包括性別、年齡、身高、 體重、既往病史、臨床癥狀及體征;清晨采集靜脈血，查血常規、血生化等，收集指標包括白細胞數、血紅蛋白、淋巴細胞計數、血小板、血清白蛋白、三酰甘油、膽固醇、尿素氮、肌酐、血沉、C反應蛋白、補體C3、補體C4。

1.3.2 GLIM營養不良診斷的實施步驟[10]第一步，應用營養風險篩查2002(nutritional risk screening，NRS 2002)量表進行營養風險篩查。NRS 2002量表由營養狀態評分(0～3分)、疾病狀況評分(0～3分)和年齡評分(0～1分)三部分組成，總分0～7分，NRS 2002≥3分即表示目前存在營養風險[11-12]。第二步，營養不良診斷。有營養風險的進入第二步，要求至少同時滿足一個表現型指標和一個病因學指標。表現型指標：① 非自主體重下降(過去6個月內體重下降>5%，或6個月以上體重下降>10%)；② 低體重指數(BMI<18.5 kg/m2)；③ 肌肉量減少(通過有效的人體成分檢測技術確定肌肉量降低)。病因學指標：① 能量攝入量降低≤50%(>1周)，或任何比例的能量攝入降低(>2周)，或導致患者吸收不足或吸收障礙的慢性胃腸道癥狀；② 急性疾病、損傷，或慢性疾病相關的炎癥。本研究中SLE患者均存在慢性疾病相關炎癥反應，符合GLIM中的輕中度炎癥反應標準。 第三步，營養不良嚴重程度分級。重度營養不良標準為過去6個月內體重下降>10%，或6個月以上體重下降>20%，或BMI<18.5 kg/m2伴一般情況差。

1.3.3 生物電阻抗人體組分分析 患者清晨禁食2 h以上，排空大小便，脫鞋測量身高、體重；應用生物電阻抗人體組分分析儀Inbody770(韓國Biospace公司)對SLE患者進行測定，檢測項目包括BMI、骨骼肌質量指數(skeletal muscle mass index，SMI)、相位角、體脂肪量、體脂百分比、去脂體重、蛋白質量、骨骼肌量、身體細胞量、身體總水分含量、細胞外水分、細胞內水分等。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料符合正態分布的以均數±標準差描述，非正態分布的以中位數[M(P25,P75)]描述，兩組比較采用兩樣本t檢驗或非參數Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例數和百分率(%)描述，組間比較采用χ2檢驗。采用LASSO回歸模型對存在關聯的變量進行篩選，SLE營養不良的危險因素分析采用二分類Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組SLE患者一般臨床資料、實驗室檢查比較

本研究針對NRS 2002評分≥3分即存在營養風險的SLE患者行進一步的營養評定，根據GLIM評定標準將120例SLE患者分為非營養不良組63例(52.5%)，營養不良組57例(47.5%)。兩組間性別、年齡、血尿素氮、血肌酐、血膽固醇、三酰甘油、白細胞、淋巴細胞、血小板、血沉、C反應蛋白差異均無統計學意義(P>0.05)；SLE營養不良組患者的身高、體重、血紅蛋白、血清白蛋白、補體C3、補體C4水平均明顯低于非營養不良組，差異具有統計學意義(P<0.05)。營養不良組的SLEDAI-2000評分明顯高于非營養不良組評分(P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料、實驗室指標比較

2.2 兩組SLE患者生物電阻抗人體組分分析結果比較

SLE營養不良組的全身相位角、身體總水分、蛋白質量、骨骼肌量、身體細胞量及細胞內水分均明顯低于非營養不良組(P<0.05)，兩組間去脂體重、SMI、體脂肪量、體脂百分比、細胞外水分、BMI差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者生物電阻抗人體組分分析結果比較

2.3 LASSO回歸模型篩選影響SLE營養狀態的人體組分因素

將SLE患者人體組分兩組比較中P<0.05的變量作為影響因素，采用LASSO回歸模型篩選影響SLE營養狀態的因素。最小均方誤差的λ為0，對應模型的變量選擇為身體總水分、細胞內水分、身體細胞量、骨骼肌量、蛋白質量、全身相位角。最小距離的標準誤差的λ為0.002，對應模型的變量選擇為身體總水分、蛋白質量、全身相位角。見圖1。

圖1 LASSO回歸模型篩選影響SLE營養狀態的人體組分因素

2.4 SLE患者營養不良危險因素的Logistic回歸分析

將SLE患者的GLIM營養評定結果作為因變量(營養不良=1，非營養不良=0)，將人體組分中的蛋白質量、全身相位角、身體總水分作為自變量進行分析，Logistic回歸結果顯示，全身相位角(OR：0.364，95%CI：0.180～0.737，P=0.005)，蛋白質量(OR：0.195，95%CI：0.042～0.892，P=0.035)是SLE患者營養不良的獨立影響因素。見表3。

表3 SLE患者營養不良危險因素的Logistic回歸結果

3 討論

越來越多的國內外研究發現SLE患者易合并不同程度的營養問題，如肥胖、貧血、低白蛋白血癥及肌肉減少癥[13-15]，營養不良作為SLE的臨床表現之一，同時參與SLE病理生理過程，并影響疾病預后[16]，故針對性的營養治療應貫穿SLE的診治全過程。目前尚無統一的SLE營養評估工具，2019 年發布的GLIM診斷標準提出了一種全球范圍內臨床診斷營養不良的共識方案，該標準的適用性和有效性在國內外的回顧性和前瞻性研究中得到了一定的驗證[17]。本研究對NRS 2002量表評分≥3分的SLE患者使用GLIM標準進行營養評定，結果發現SLE患者營養不良的發生率為47.5%，SLE營養不良組患者的血紅蛋白、白蛋白水平顯著低于非營養不良組。傳統上的營養評估指標如血紅蛋白、白蛋白等易受到藥物及SLE疾病本身影響，因而針對SLE患者的營養評估應該是多維度的。另外，營養不良組患者的SLEDAI-2000評分顯著較高而補體水平較低，表明SLE合并營養不良的患者其狼瘡疾病活動度較高，這與國內外的研究一致[18-19]。故本研究提示GILM診斷標準可作為SLE患者簡便有效的營養評估工具，可引入臨床作為SLE疾病活動度的預測指標。

NRS 2002量表是一個主觀的評估工具，使用者需經很好地培訓才能保證該工具的敏感性和特異性。另外該量表不能很好地體現急性的營養狀況變化，不能滿足快速臨床篩查的目的，因而本研究還納入人體組分作為營養評估的指標。生物電阻抗分析是一種利用生物組織與器官的電特性及其變化規律提取與人體生理、病理狀況相關的生物醫學信息的檢測技術，其準確性和可靠性已得到肯定，為選擇合適的營養支持方案及動態評估營養干預效果提供了客觀依據[20]。本研究發現SLE營養不良組的全身相位角、身體總水分、蛋白質量、骨骼肌量、身體細胞量、細胞內水分等明顯低于非營養不良組。經過Logistic 回歸分析發現全身相位角、蛋白質量是SLE患者營養不良的獨立預測因子，這可能是評估患者營養狀況和預后的客觀指標，并為SLE患者的營養輔助治療提供新思路。全身相位角主要反映細胞膜完整性及細胞功能，相關研究發現其預測患者營養狀況的能力優于其他血清或體檢指標[21]，與腫瘤、炎癥性疾病及手術患者的營養不良、死亡率升高密切相關[22-24]。而SLE疾病活動患者出現蛋白質消耗可能與蛋白攝入不足、腎功能不全、促炎細胞因子增多、胰島素抵抗等多種因素有關，但具體機制有待進一步證實。

綜上，本研究對SLE患者進行了全面營養評估，結果提示營養不良的SLE患者疾病活動度更高，人體組分指標中全身相位角、蛋白質量可能是預測SLE營養不良的有效指標，臨床實踐中開展GLIM標準及人體成分的營養評估對SLE綜合管理有一定臨床意義。但本研究存在一定的不足，由于缺少對SLE患者的長期隨訪，因而未能探究人體組分對SLE患者預后的影響。SLE患者營養狀態及人體組成改變對疾病進展影響機制較為復雜，對于相關影響因素的作用及機制需要更深層次的研究。