術中目標導向液體治療對腹腔鏡胃袖狀切除術患者術后康復的影響

汪敏，楊奕，張克堯，翟文珊，高芳

(徐州醫科大學附屬醫院麻醉科，江蘇 徐州 221000)

肥胖已成為世界性公共衛生問題，且有繼續增加和年輕化的趨勢[1]。肥胖大大增加了代謝性疾病(如2型糖尿病、脂肪肝)，心血管疾病(如高血壓、心肌梗死和卒中)，骨骼肌肉疾病(如骨關節炎)，阿爾茨海默病，抑郁癥及癌癥的發生率，加重社會醫療負擔[2]。腹腔鏡胃袖狀切除術不僅對于治療患者肥胖、減輕體重有顯著療效，而且對治療肥胖相關并發癥也有確切的效果[3]。圍術期液體治療旨在為患者提供適量液體以維持組織灌注，保證重要臟器功能[4-5]。近年來，越來越多的研究表明，限制性液體治療(restrictive fluid therapy, RFT)能夠降低胃腸道手術的術后并發癥，促進患者康復，縮短住院時間[6-8]。目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy, GDFT)為公認的較合理的液體管理策略，通過動態監測血流動力學指標指導個體化輸液，維持血流動力學平衡，可顯著改善患者預后[9]。本研究旨在對比GDFT與RFT對肥胖患者行腹腔鏡胃袖狀切除術術后康復的影響，為肥胖患者圍術期容量管理提供理論指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會批準通過(倫理號：XYFY2021-KL104-01)，并于中國臨床試驗中心注冊(注冊號：ChiCTR2000040522)，所有患者均簽署知情同意書。選擇60例擇期全身麻醉下行腹腔鏡胃袖狀切除術的肥胖患者為研究對象，采用隨機數字表法分為RFT組和GDFT組，每組各30例，納入標準：① 年齡18～65歲；② ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；③ 體重指數(body mass index, BMI)≥30 kg/m2；④具有減重手術指征，并同意接受手術方式為腹腔鏡胃袖狀切除術。排除標準：① 合并任何類型的心律失常；② 合并瓣膜類型心臟病；③ 合并重要器官功能障礙者，如嚴重心、肺、肝、腎功能不全；④ 正在參與其他臨床試驗和拒絕參與試驗者。

1.2 麻醉方法

患者術前禁食固體食物6 h，禁飲2 h。患者入手術室后開放靜脈通路，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，監測有創動脈壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度、鼻咽部溫度、腦電雙頻譜指數及4個成串刺激。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg和羅庫溴銨0.6～1 mg/kg。設置呼吸機參數及通氣模式進行機械通氣：潮氣量8 mL/kg，吸呼比1 ∶2，調節呼吸頻率維持PETCO235～45 mmHg。超聲引導下行雙側腹橫筋膜阻滯，提供完善的術后鎮痛。麻醉維持：瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1、丙泊酚2～6 mg·kg-1·h-1、七氟烷1%～3%。間斷靜脈注射羅庫溴銨維持術中適當肌松，維持腦電雙頻譜指數為40～60。靜脈給予地塞米松10 mg、托烷司瓊4 mg，預防術后惡心嘔吐。手術結束前30 min停用七氟烷。手術縫皮結束即刻停用丙泊酚、瑞芬太尼，待符合拔管指征后拔除氣管導管，拔管后送入麻醉后監測治療室，達到出室標準后送回病房。

以上所有與體重相關的計算均基于去脂體重。男性(kg)=9 270×體重/(6 680+216×BMI)，女性(kg)=9 270×體重/(8 780+244×BMI)。

1.3 容量管理

RFT組：術中以5 mL·kg-1·h-1速度補液。術中維持心率及平均動脈壓波動幅度不超過術前的20%。可通過調節吸入麻醉藥濃度及使用血管活性藥維持患者血流動力學平穩。

GDFT組：橈動脈穿刺置管后，連接唯捷流監測系統，持續監測每搏變異度(stroke volume variation, SVV)。SVV≤13%為容量反應性的參考范圍。機械通氣后，依據SVV指導輸液。若SVV≤13%時按晶體液1 mL·kg-1·h-1勻速維持補液；若SVV>13%，快速輸注晶體液250 mL，此時重新評估，若SVV變化顯著(SVV 降低幅度>2%)，則繼續輸注晶體液，直至達到上述目標；若 SVV 變化不顯著(SVV降低幅度≤2%)， 則考慮靜脈泵注血管活性藥物去氧腎上腺素 0.5～5.0 μg·kg-1·min-1，直至達到上述目標。

1.4 觀察指標

記錄患者從手術結束至出院前術后并發癥發生情況，包括術后惡心嘔吐，肺部并發癥(肺部感染、肺水腫、肺不張)，心血管并發癥(高血壓、低血壓、心律失常等)及腎功能異常(術后少尿、無尿和急性腎損傷)。記錄患者術中血管活性藥使用和術中低血壓發生情況，記錄患者術后拔管時間和術后首次排氣時間。采用胃腸道生活質量指數(gastrointestinal quality of life index, GIQLI)量表評定兩組術前及術后第2、5、10、16周的生活質量。

術后高血壓和低血壓的界定：血壓>150/95 mmHg為術后高血壓，收縮壓<80 mmHg或平均動脈壓<50 mmHg為術后低血壓。術后肺部并發癥的診斷標準參考文獻[10]。術后少尿和無尿的界定：尿量<400 mL/d為術后少尿，<100 mL/d為術后無尿。急性腎損傷診斷參照基于改善全球腎臟病預后組織的定義：48 h內血清肌酐(serum creatinine, Scr)較基礎值升高≥26.5 μmol/L；7 d內Scr升高至基礎值的1.5倍及以上；尿量<0.5 mL·kg-1·h-1且持續時間超過6 h。術中低血壓定義為平均動脈壓<60 mmHg，持續5 min以上。GIQLI量表是用于有效評估胃腸道患者生活質量的方法，包括5個方面、36個問題，共計144分，得分越高，患者生活質量越好。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者的年齡、性別構成比、BMI、ASA分級、并發癥、手術時長比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者麻醉藥物用量的比較

兩組患者術中舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨的用量比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中麻醉藥物用量的比較 n=30

2.3 兩組患者術中及術后相關觀察指標的比較

兩組患者術中輸液量、術后拔管時間、術后住院時間比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。與RFT組相比，GDFT組患者術中血管活性藥物的使用及術中低血壓的發生率明顯降低，術后首次排氣時間明顯縮短，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術中及術后相關觀察指標的比較 n=30

2.4 兩組患者術后并發癥發生率的比較

與RFT組相比，GDFT組患者術后并發癥的總發生率降低，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后單一并發癥的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。RFT組患者出現4例心血管并發癥(均為高血壓)，GDFT組患者出現3例心血管并發癥(均為高血壓)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者均未出現低血壓和心律失常。RFT組患者出現5例腎功能異常，GDFT組患者未出現腎功能異常，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率的比較 n=30，例(%)

2.5 兩組患者不同時間點GIQLI量表得分的比較

兩組患者術前及術后16周GIQLI量表得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后2、5、10周GDFT組患者GIQLI量表得分高于RFT組，差異有統計學意義(P均<0.001)。見表5。

表5 兩組患者不同時間點GIQLI量表得分的比較 n=30

3 討論

加速康復外科基于循證醫學的證據，通過多學科聯合，在圍術期采取一系列已被實踐證實安全、有效的優化護理措施，來維持患者圍術期心理和生理的創傷應激反應，減少術后并發癥，縮短住院時間，以達到快速康復的目的[11-12]。圍術期液體治療及管理作為加速康復外科的重要內容，也是目前圍術期醫學討論最多的問題之一。近年來，隨著加速康復外科的廣泛推廣，RFT正在逐步取代傳統的開放性液體治療模式[13]。一項系統綜述表明，在腹部大手術期間，同傳統開放性液體治療相比，RFT與GDFT均可顯著減少患者術后并發癥的發生[14]。

RFT不對術前液體喪失量、第三間隙液體的丟失及麻醉后血管擴張所造成的容量不足進行補液，僅對生理需要量及術中失血量進行補充。一項Meta分析結果表明，在胃腸道手術患者液體管理中，RFT可顯著縮短住院時間，促進患者快速康復[15]。關于RFT，目前還沒有明確的定義，大多數研究將術中以4～6 mL·kg-1·h-1的速度補液定義為限制性補液，故本研究選擇術中以5 mL·kg-1·h-1速度進行補液。

GDFT基于通過合理的液體管理優化組織灌注，通過血流動力學參數的監測，避免過多的液體輸注，并最大限度地提高心輸出量[16-17]。唯捷流監測儀通過與動脈導管連接，分析動脈壓力波形，連續獲得血流動力學參數的動態指標，及時有效地反映有效循環血量及液體反應性，更好地指導圍術期液體管理[18]。

本研究主要探討了液體治療對擇期腹腔鏡胃袖狀切除術的肥胖患者術后康復的影響，結果表明，GDFT組患者術后并發癥的總體發生率較RFT組明顯降低，提示GDFT能夠減少術后并發癥的發生，與Messina等[19]的Meta分析結果一致。RFT組患者術后惡心嘔吐發生率高于GDFT組，可能由于一定程度上術前液體缺失量補充不足導致胃腸黏膜低灌注，從而誘發術后惡心嘔吐。本研究中兩組患者均未觀察到肺部并發癥的發生，可能由于減重手術患者術后肺部并發癥的發生率較低，且患者均接受術前呼吸功能鍛煉。兩組患者術后均出現高血壓，但組間比較無差異，可能是由于術后切口疼痛刺激或術后惡心嘔吐引起的血壓升高。兩組患者術后均未出現無尿癥狀，RFT組患者術后出現5例腎功能異常，可能是由于手術與全麻后機體出現應激反應，引起水鈉潴留，需要減少尿量以維持體液平衡、保持內環境穩定。這種少尿、腎功能損傷均為一過性，在出院前都已消失。GDFT組患者均未出現少尿及腎功能異常，表明GDFT對腎功能具有一定的保護作用。

GDFT組患者術中補液總量稍多于RFT組，但兩者比較無顯著差異。與RFT組相比，GDFT組患者術中低血壓的發生率顯著降低，術中血管活性藥的使用顯著減少。可能由于與固定5 mL·kg-1·h-1的RFT方案相比，根據患者個體反應進行補液的GDFT更具有生理學意義。兩組患者術中均出現低血壓，均使用血管活性藥物維持血壓。為充分顯露術野，腹腔鏡胃袖狀切除術患者術中長時間采用頭高腳低位，回心血量減少；CO2氣腹增加腹內壓，膈肌上移，回心血量進一步減少，心輸出量也隨之減少。對于特殊體位及麻醉藥物擴張引起的低血壓，應該使用血管活性藥物而非大量補液。

胃腸道排氣的能力通常是術后恢復的第一個跡象。本研究結果顯示，GDFT組術后首次排氣時間明顯早于RFT組患者。液體限制導致循環血量相對不足，回心血量和心輸出量減少，血液相對濃縮，血流阻力增加，重要臟器及組織灌注不足，導致腸道黏膜內酸中毒，從而影響胃腸道功能的恢復。在生活質量方面，GDFT組術后2、5、10周GIQLI評分均顯著高于RFT組，GDFT組患者術后10周生活水平恢復至正常水平，術后16周兩組患者生活質量恢復相當。這表明，GDFT可以保證患者重要臟器適當的氧供，不加重腸道水腫，促進短期內胃腸道功能恢復，提高患者術后早期的生活質量，促進其早日康復。

綜上所述，與RFT相比，基于唯捷流監測系統的GDFT能夠顯著降低肥胖患者術后并發癥的發生率，有效保證循環容量，保證組織及重要臟器灌注，促進胃腸蠕動及其功能恢復，對促進肥胖患者術后康復和提高患者術后早期生活質量具有一定的臨床價值。