遠近同調思想對非脊髓型頸椎病即時療效及用時影響

鄭亦斌 冉明山 林貴斌 楊 光 安丹薔 胡慶川 見國繁

筆者在臨床實踐中發現，部分頸椎病患者在治療腰椎或者胸椎后癥狀明顯改善，故產生了遠近同調的思想，為了檢驗證明遠近同調思想在治療非脊髓型頸椎病上取得的效果。故收集驗案歸納總結匯報如下：患者的枕部、頸部、肩部疼痛，麻木感、牽扯感、異常感、活動受限、伴有相應部位查體時的異常壓痛點是非脊髓型頸椎病的典型表現[1，2]，各型頸椎病的共有癥狀。對于評價頸椎功能具有重要的臨床意義。頸椎關節突關節骨錯縫刺激筋膜、關節、神經，引起的神經超敏是重要的(致病)因素[3]，也與神經根型頸椎病的臨床表現相一致[4]。故將關節突關節位置是否有壓痛作為本研究的查體陽性指標。同時參考發表的文獻得知關于推拿治療的臨床觀察經常在討論治療推拿手法的療效問題，卻很少見到有文獻討論治療用時。在現代社會如此的高節奏下，如果療效差異不大，效率應當被重視起來，只有效率提升才能服務更多的患者，創造更多的社會價值。本研究采集疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)[5]、頸椎活動范圍、手法用時，運用隨機、平行對照的臨床研究方法，將頸背部的疼痛、活動受限程度作為主要療效判定指標評價分析，將治療用時作為效率指標評價，對遠近同調思想指導下的手法技術和頸部理筋整復技術對非脊髓型頸椎病的即時療效及用時進行了觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年8月—2021年3月北京市昌平區中西醫結合醫院推拿科、平谷區中醫院推拿科非脊髓型頸椎病患者130例，進行分層隨機對照觀察，根據年齡性別采用分層隨機方法按1∶1的比例分配至遠近同調組65例、頸部理筋整復組65例。在研究過程中，脫落病例0例，剔除病例0例。根據全數據集及意向性分析原則，納入統計的病例數為130例，男41例，女89例；年齡18～64歲，平均38.83歲；病程1～1707 d。遠近同調組中男22例，女43例；年齡19～64歲，平均(39.28±12.67)歲；病程1～1626 d，平均病程為233.75 d。頸部整復組中男19例，女46例；年齡18～59歲，平均(38.38±11.16)歲；病程9～1707 d，平均病程為254.21 d。2組性別、年齡、病程比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準依據《頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識(2018)》[1]和《中醫病證診斷療效標準》[6]。

1.3 納入標準符合上述診斷標準；年齡18～65歲；病程≤5年；若已接受過其他手法或保守治療，需經過1個月以上的洗脫期。

1.4 排除標準不愿接受本研究；疑似或確診各類腫瘤；臨床上出現典型的頸脊髓損害的表現，以四肢運動障礙、感覺及反射異常為主的。診斷不明確的脊髓損傷或脊髓損傷癥狀；椎管狹窄[椎管比值( 椎管矢狀徑/椎體矢狀徑)<0.75]；骨質疏松，骨結核等骨病；患嚴重的其他器官疾病；出血傾向的血液病；頸背部皮膚破損；頸背部區域皮膚病或精神疾病。

1.5 中止 脫落及剔除病歷標準及處理所有填寫知情同意書并篩選合格進入研究的患者，均有權隨時退出臨床試驗。無法配合數據采集的按脫落計算。

1.6 方法

1.6.1 樣本量估算以近2年余已發表的中醫保守治療相關文獻的療效率為依據，采用多個樣本率比較的樣本含量估算公式，設顯著性檢驗水平α=0.05，檢驗效能(1-β=0.90)，計算得出樣本量118例，考慮脫落等因素擴大10%，最終計算樣本量為130例。

1.6.2 干預方法遠近同調組 遠近同調依據查體陽性體征，由查體時壓痛，觸診異常感明顯部位開始依次施術。技術主要分為腰椎、胸椎、頸椎3部位方法。操作時原則不變，靈活調整。手法輕柔，不用蠻力。①腰椎斜搬調腰法：患者側臥位，下腿略伸直，上腿屈髖屈膝位，患者一手握另一手腕部，位于身體上方的手肘置于腰肋間。術者立患者面前，一手穿過患者肘部與肋部形成空隙并將拇指點壓于患者腰椎壓痛點、高張力點處作為定點，術者利用此臂對患者肘部施壓，以控制患者腰部轉動幅度。另一手微調患者上位腿使腰部組織張力變化，使得定點處張力盡可能達到最高，后將手按于上方的髂前上棘后外側，搖動腰臀部使腰椎旋轉至極限位后，兩手同時施快速頓挫力使腰椎旋轉閃動。產生定點位移感、彈響感。②頸椎側臥搖正調頸法：患者取側臥位、平枕。術者一手輕拿下頜，一手輕拿頸部、屈伸頭部同時拇指按壓尋找張力異常點、壓痛點后做為定點。拿下頜手輕搖患者頭部，使患者頸以定點為軸旋轉，并由雙手施加沿頸椎長軸方向牽引力量。產生定點位移感、彈響感。③改良胸椎仰臥擺動法調胸椎、胸肋關節：患者坐位，雙手交叉抱頭。術者立于患者身后，手從患者肘頭形成間隙后穿過，扶于患者肋兩側，同時囑患者順勢仰臥。用術者股骨遠端段提供向上頂壓患者肋椎關節的反作用力。同時擺動患者軀干，產生胸椎、肋椎關節位移感、彈響感。④整體牽張：仰臥位托住頸枕部牽張頸部3～5 s，反復3次。俯臥位握住患者雙下肢向遠端牽抖3～5 s，反復3次。頸椎局部整復組 ①松筋：在頸部、后枕部、肩部施用推法、拿法,改善頸部肌肉的血液循環,緩解肌肉痙攣。②應依次點揉、彈撥以下穴位:缺盆、肩井、天宗、天府，背俞、夾脊、肩貞、極泉、臂、曲池、手三里、小海、內關、外關、合谷、后溪。改善頸背及上肢麻木疼痛。③頸椎定位旋轉扳法。④頸部拔伸法。坐位托住頸枕部牽頸部3～5 s，3次。

1.7 觀察指標VAS、頸椎活動度以及手法用時均由研究者填寫，于治療前及治療后當天分別采集。

2 結果

2.1 2組患者VAS比較2組患者VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者VAS評分比較 (分，

2.2 2組患者頸椎活動度比較與治療前相比，2組患者頸椎治療后在前屈、后伸、左旋、右旋的活動度均增大，差異均有統計學意義(P<0.05)。治療前，2組患者的前屈、后伸、左旋、右旋的活動度差異沒有統計學意義(P>0.05)。治療后，遠近同調組前屈、后伸、左旋、右旋的活動度均大于頸部理筋整復組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 2組患者頸椎前屈后伸活動度比較

表3 2組患者頸椎左旋右旋比較

2.3 2組患者治療用時比較對2組治療用時比較發現，遠近同調組的治療用時少于頸部理筋整復組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療用時比較

3 討論

頸椎病傳統手法治療一直圍繞“筋骨同治”“筋骨并重”進行和討論；同時也有專家討論了脊柱的力學共軛，整體調整，利用遠近同調以調代治的思路實現手法治療。目前社會節奏快，工作強度高，頸椎病患者多，為了能快速推廣，高效的處理疾病，減少點穴理筋的時間和降低對手法指力強度的要求成了整復類手法的優點，這也是正骨、整脊技術在民間治療室流行的原因。筆者使用手法在操作時沒有使用長時間的點按，揉按的技術，而是通過一處定點后對脊柱整體施加縱向的牽張力量，然后旋調使得小關節的關節囊得到擴張松弛。與馮敏山[7]所述旋提手法降低髓核內壓力,增加頸椎椎間孔空間,從而減輕神經根卡壓有異曲同工之妙，故可以對神經根型頸椎病取得良好療效。

在臨床工作中，推拿手法通過穴位的點、按、揉可以緩解患者的疼痛，滑利關節。循經點穴可以緩解痙攣，增強肌肉活動能力，改善循環，有效緩解疼痛[8,9]。頸椎整復解除頸肩部肌肉痙攣，恢復正常的頸椎關節解剖序列，調節動靜力結構平衡，進而解除椎間關節與周圍結構對椎動脈及其神經叢的壓迫和刺激[10]。而筆者使用的遠近同調思路下利用張力異常處定點頂壓技術，利用脊柱整體縱向牽張擺動的方式來恢復肌肉能力，松解痙攣。利用手法輕柔快速閃動微調來整復關節。在1套操作中用其獨特的方式對2種思路均有體現，使其在臨床中對各類型頸椎病均有一定療效。

脊柱相關疾病治療的整體觀點，已經在國內外文獻中多次提及[11,12]。臨床治療中筆者多次發現，在局部的整復治療后出現了痛處轉移的現象。即整復頸椎后雖然頸椎的局部疼痛明顯減輕、癥狀改善，但是胸椎或腰椎部位的疼痛變得更明顯，這也是為什么近年來更多的臨床醫生在討論大量的脊柱的整體性、探討頸腰椎共軛、同調的療效[13,14]。雖然有很多文獻對頸椎和腰椎在治療中的相關性進行過討論，但作者在文獻檢索過程中尚未發現有文獻討論過胸椎體-肋椎關節-整體功能和其對于頸椎產生的力學影響。忽略了肋骨扭轉帶來的頸椎伴隨改變。通過長期的臨床觀察筆者發現對胸椎的整復與調整可能是利用改變胸廓和肋骨的扭轉方式，進而消除相應的力學影響，從而能夠放大頸腰椎手法治療的效果、從而延長治療持續的時間、比較快速緩解疼痛、恢復患者脊椎的活動度。因試驗手段限制。現在還不能明確闡述其機制。希望能在以后的研究中進一步探討、挖掘。

在與指導老師的討論中，發現遠近同調思路下手法對于不同類型的頸椎病效果上有實際差別。比如頸型頸椎病治療后大多當時即可收到顯著療效，椎動脈型頸椎病經治療后多有眩暈改善效果明顯。交感性頸椎病相對復雜，要經過數次治療。神經根型頸椎病嚴重型需要長期治療等。本次研究因時間、數據有限，不足以分類討論。希望下次進行多中心研究能對遠近同調思想治療頸椎病的具體時效進行深入觀察。

本次的臨床觀察具有明顯的局限性。希望能在將來得到多中心研究、生物力學、生理學研究的進一步支持。此次研究僅能為中醫整體觀和手法治療提供有限的臨床觀察數據。