廣東省名中醫伍勁華主任治療慢性腎衰竭的用藥規律分析*

范發才 黃煒萍 伍勁華※

慢性腎衰竭(CRF)屬中醫“溺毒”“關格”“慢腎風”“水腫”等范疇。廣東省名中醫伍勁華主任中醫師從“虛、瘀、濕、毒”論治此病，在延緩病變進展、改善臨床癥狀、提高生活質量等方面取得了良好療效。筆者利用中醫傳承輔助平臺軟件，對伍主任治療CRF醫案用藥進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象病例來自 2018年1月—2020年7月伍勁華主任專家門診就診病例中符合診斷標準、納入標準的醫案處方。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準符合中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會《慢性腎衰竭中西醫結合診療指南》[1]慢性腎衰竭診斷和腎功能分期標準，分為早、中、晚3期。

1.2.2 中醫診斷標準參照中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會《慢性腎衰竭中西醫結合診療指南》[1]及伍主任臨證經驗，中醫診斷符合“溺毒”“慢腎風”。

1.3 病例處方納入標準符合診斷標準的CRF初、中、晚期，接受中藥治療，為保證療效，僅納入復診次數≥3次的病例處方；病例有患者門診號、姓名、性別、年齡、就診日期等基本信息；醫案中有完整的中藥治療處方，有中醫病名、西醫診斷信息。

1.4 病例處方剔除標準同一患者2次及以上中醫處方完全相同，僅保留1次；因各種因素造成數據不完整者。

1.5 研究方法將上述篩選所得363例處方全部錄入中醫傳承輔助平臺系統，通過審核后，借助平臺軟件(V2.5)進行處方用藥的數據挖掘，對數據統計結果進行分析，總結用藥規律。

2 結果

CRF早期，臨床上除原發病的癥狀外，開始出現氮質潴留和并發癥的表現，由于癥狀輕，對工作生活影響不多，尚未引起患者足夠重視，來院就診人數相對較少。本研究統計亦顯示，納入的病例以CRF中晚期患者居多。

2.1 用藥頻次對收錄的CRF患者方劑363首，利用軟件中頻次統計模塊得到藥物共158味，按使用頻次由高到低進行排序，排序在前 20的藥物見表1。其中，使用頻率100次以上的中藥有：黃芪、當歸、山萸肉、大黃、姜黃、槐花、桑葚7味。

表1 CRF使用頻次最高的前20味中藥

2.2 藥物四氣 五味 歸經情況將藥物四氣頻次進行統計，按頻次高低排列，溫性藥物使用最多(1615次)，其次為寒性(986次)，再次為平性(382次)，涼性、熱性藥物使用少。藥物五味頻次統計，甘味(1576次)藥物使用最高，其次為苦味(1130次)和辛味(983次)，再次為酸味(546次)和澀味(322次)，咸味藥物使用最少(72次)。藥物歸經頻次統計，歸肝經頻次最高(2001次)，其次為歸脾經(1677次)、腎經(1003次)，再次為歸肺經(684次)、胃經(660次)、心經(612次)、大腸經(556次)，明顯高于其他歸經藥物。見表2、表3。

表2 CRF藥物四氣 五味分布情況

表3 CRF藥物歸經頻次統計表

2.3 基于關聯規則方劑組方規律分析應用關聯規則挖掘分析方法分析藥物的配伍規律，將支持度設置為180(表示至少在180首方劑中出現)，將置信度設置為0.95(A→B，表示當A藥物出現時，B藥物出現的概率為0.95)，得到常用藥物組合12個，包含核心藥味5味，分別是黃芪、當歸、山萸肉、姜黃、大黃。見表4。

表4 常用藥物組合頻次表

3 討論

慢性腎衰竭(CRF)多由水腫、淋證、消渴、尿血等病證遷延日久，病情發展惡化而來。病因為感受外邪、飲食不當、勞倦過度、藥毒傷腎、勞傷久病。隨著社會發展、人口老齡化、飲食結構和生活方式改變、疾病譜等發生變化，CRF的病因構成也發生明顯改變。當前，老年患者中消渴、眩暈等所致的CRF明顯增高。伍主任認為，CRF病程冗長，病情發展，濕濁內留化毒，終致脾腎虛損、氣血虧虛、血瘀阻滯、濕毒內蘊，其主要病理為“虛”“瘀”“濕”“毒”。本文運用數據挖掘技術，分析其治療CRF的用藥和組方規律。

3.1 重視調暢氣機 用藥多歸肝脾腎經 次歸肺胃心大腸經本研究結果，伍主任治療CRF的藥物，歸經頻次居前3位分別是肝、脾、腎經，歸肝經占25.4%，其次為肺、胃、心、大腸，性味以甘溫居多。CRF患者脾腎兩虛，陽虛居多，且氣血虧虛，補益脾腎藥多歸脾、腎經，益氣養血藥物多歸脾、胃經。溫補脾腎、補益氣血藥物味多甘溫。CRF病位在腎，后期往往氣虛血虧、濕毒瘀阻。水濕津血代謝關乎五臟六腑，尤其是脾之升清、肺之宣發、腎之氣化以及三焦升降、膀胱決瀆功能，其化生、運行過程須氣機調暢。肝主疏泄，對氣機升降出入發揮重要調節作用。肝主藏血，亦為臟腑得津血濡養的保證。心為帥，腦為庫，心為君主之官，腦為元神之府，CRF患者可有神識異常，且心主行血，為腎生成尿液提供保證。大腸傳導糟粕，瀉濕毒時常予瀉下通腑治療。本研究統計結果亦顯示，歸肺、肝、心、大腸經藥物使用頻次較高，提示伍主任中醫藥辨治CRF重視調暢氣機宣降，以及在理、法、方、藥方面的一致性。基于單味藥物使用頻次統計和藥物組合分析顯示，常用肝經藥物配伍組合為山萸肉、當歸。山萸肉味酸、澀，性微溫，歸肝、腎經，補益肝腎、澀精固脫，伍主任臨證用于蛋白尿；當歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經，補血養血、活血化瘀，兩者合乎津血兩虛、精微失攝之用。

CRF后期常需長期血液透析治療。患者經濟、身心負擔重，甚至引發家庭矛盾，其并發抑郁障礙日漸受到關注[3]。腎病日久，母病及子，可致肝腎津血不足，心神失養，影響抑郁康復。《古今醫統大全》：“……既郁之久，變病多端”，提出“養肝柔肝解其郁”治法。伍主任采用歸肝經的中藥山萸肉、當歸，可達養肝柔肝以養血解郁之用。

3.2 化瘀濁泄濕毒治其標 藥性常寒溫并用 藥味多苦辛CRF患者可伴高脂血癥、氮質血癥、血液黏稠度增高等代謝紊亂的臨床綜合征,病理上可見腎組織增生硬化、纖維化等表現。清代葉天士：“久病必治絡,謂病久氣血推行不利,血絡之中必有瘀凝”。伍主任認為，濕濁瘀毒為有形之邪，宜苦寒下濁毒、溫辛散濕瘀，但過于苦寒泄下有傷正之虞，主張寒溫并用、辛開苦降。本研究中溫性藥物使用1615味，次居第一；寒性藥物986味次居第二；苦味藥物使用1130味次居第二、辛味藥物983味次居第三。化瘀濁泄濕毒伍主任常用大黃、姜黃配伍。姜黃其性主升，活血通絡，大黃主降，通腑泄濁，二者配伍寒溫并用，降陰中之濁陰；且姜黃“其苦益火生氣，辛溫達火化氣，氣化生則津液行于三陰三陽”，可助腎臟氣化之功。現代藥理研究證實，大黃有延緩慢性腎臟病進展的作用[4，5]。伍主任臨證重視顧護正氣，大黃味苦性寒，劑量常為5～8 g。對于CRF尿血肝火血熱證，常以槐花清肝瀉火、涼血止血。對于CRF濕濁重者，伍主任祛濁力避攻逐，常以茯苓、澤瀉等藥淡滲利水，采取輕藥重投策略。

3.3 健脾補腎培其本 益氣養血濡其臟 藥性多溫 藥味多甘CRF病位在腎，但可涉及脾胃、心、肺、肝等臟腑，氣血化生不足，常伴貧血，氣虛失攝，可見蛋白尿、血尿。《靈樞·決氣》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。《諸病源候論》：“腎藏精，精者，血之所成也”。伍主任認為，CRF為本虛標實之證，本虛為脾腎虛損、氣血虧虛，標實為水、瘀、濕、毒，臨證宜健脾補腎培其本，益氣養血濡其臟。本研究應用關聯規則挖掘分析方法分析藥物配伍規律，得到常用藥物組合12組，共包含核心藥物5味，分別是黃芪、山萸肉、姜黃、大黃、當歸。使用頻次排在前4位的組合是益氣養血滋補肝腎的藥物組合，其次的3位組合是益氣、養血、滋肝腎分別加瀉濁毒的組合，再后的4位組合是散瘀加益氣、散瘀加養血、滋肝腎加散瘀加益氣、滋肝腎加散瘀加養血的組合，最后1位是散瘀加瀉濁毒的組合。可見，伍主任用藥雖精簡，但組方嚴謹，全面涵蓋了CRF的“虛、瘀、濕、毒”病理環節。

《素問·調經論》：“血氣不和，百病乃變化而生”。伍主任在健脾補腎時，重視氣血同調。本研究統計分析，黃芪、當歸使用頻次最高，二者配伍居藥物組合頻次第1位，而且排在前4位的組合均是益氣養血滋補肝腎的藥物組合，12個組合中有11組含有益氣養血滋補藥物。此外，伍主任臨證中還常用到桑葚、覆盆子、益智仁、熟地黃、黨參、白術、茯苓、白芍、刺蒺藜等補腎、健脾、柔肝藥物。健脾補腎益氣養血的藥物，藥性多溫(1615味次，居首位)，藥味多甘(1576味次，居首位)，伍主任常大劑量黃芪配伍當歸，使有形之血生于無形之氣，則清氣得升，濕濁得降，毒瘀得散。