從痰瘀同治論二陳湯合三子養親湯對COPD患者脫機的影響*

王龍海 何青云 董雙虎

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種危害人類健康的常見病、多發病。病理變化主要是中性粒細胞浸潤引起的氣道炎癥[1],目前臨床上常采用氧療、抗感染、止咳化痰平喘、機械通氣等西醫內科治療方式,但是很多患者往往治療效果不佳，特別是后期容易出現呼吸機依賴，脫機困難。COPD在中醫理論中屬于“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇，隨著病情進展，出現肺脾腎三臟虛損，痰濁阻肺，血行不暢，最終血瘀與痰阻并見[2]。2020年12月—2021年8月,江西省中西醫結合醫院重癥醫學科在西醫常規治療的基礎上，聯合應用二陳湯合三子養親湯加減活血化瘀藥治療COPD患者40例作為觀察組，與西醫常規治療40例作為對照組進行對比，發現觀察組療效更明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年12月—2021年8月在江西省中西醫結合醫院重癥醫學科就診并符合COPD急性加重期診斷標準的80例患者作為研究對象。隨機分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男性21例，女性19例；年齡50～81歲；病程5～15年，平均病程(11.02±4.47)年；急性發作1～3 d。觀察組中男性24例，女性16例；年齡49～84歲；病程 4～15年，平均病程(10.83±5.03) 年；急性發作1～3 d。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準①西醫診斷標準參考中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組2007年3月發布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]；②中醫診斷標準參照第八版《中醫內科學》[4]肺脹病證分型診斷標準。

1.3 納入標準①符合COPD的診斷標準；②符合COPD中醫辨證分型標準；③患者知情研究內容，同意治療方案，自愿加入本研究項目，并簽署“知情同意書”。

1.4 排除標準①由結核、真菌、腫瘤、矽肺、過敏等已知因素引起的慢性咳嗽喘息者；②合并心、腎、腫瘤、造血系統等嚴重原發性疾病者；③妊娠或哺乳期婦女，精神障礙者；④未獲得知情同意者或者不愿意配合者；⑤過敏體質或對本治療藥物過敏者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對照組治療方案：①吸痰，床頭抬高(30°～45°)翻身拍背促進痰液排出。②有創呼吸機輔助通氣(Evita4德爾格醫療器械有限公司，德國)。③合理抗感染：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(山東安信制藥有限公司，國藥準字H19990182)4.5 g靜滴,8 h一次。如青霉素過敏者，可改用鹽酸左氧氟沙星0.6 g,靜滴，1天一次或美羅培南1.0 g，靜滴，8 h一次(腎功能不全者根據肌酐清除率計算用量)。在治療48～72 h后根據病原學評估后再調整抗感染治療；④解痙平喘：多索茶堿(批準文號:H20130168，FARMA MEDITERRANIA S.L.)0.3 g,靜滴，每天1次;⑤化痰：鹽酸氨溴索(勃林格殷格翰藥業，進口注冊證號H20150468，國藥準字J20140032)30 mg，靜推，8 h一次。⑥氧氣霧化吸入：吸入用布地奈德混懸液(AstraZeneca,澳大利亞,進口藥品注冊號H20140475)2 mg與吸入用復方異丙托溴銨溶液2.5 ml聯合吸入，每日2～3次。1周為一個療程。觀察組治療方案：在對照組治療的基礎上，以二陳湯合三子養親湯為主方:法半夏15 g，化橘紅15 g，茯苓9 g，甘草4.5 g，紫蘇子9 g，白芥子9 g，萊菔子9 g。在此基礎上加桃仁9 g，紅花9 g，地龍9 g，水蛭3 g，石菖蒲9 g。加減法:痰濁壅盛、氣喘難平者，加葶藶子9g，杏仁9 g；若兼痰濁蘊中，出現脘腹痞悶、納呆者，加用炒枳實9 g，瓜蔞皮9 g，豆蔻6 g；兼脾胃虛弱，表現氣短、納差者，可加用黃芪15 g，黨參15 g。上方每日1劑，水煎取汁200 ml，分2次溫服，每次100 ml，早晚各1次，1周為一個療程。

1.5.2 觀察指標觀察2組患者治療前后的動脈血PCO2、動脈血PO2、SPO2、平臺壓、pH值、白細胞數目、中性粒細胞百分比水平、心率、血壓、呼吸頻率、臨床癥狀變化，以及2組患者最終拔管時間、機械通氣時間、ICU住院時間及病死率。

1.5.3 療效評判標準參照2008年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]。痊愈：咳、痰、喘癥狀基本消失，肺部啰音消失。動脈氧分壓、二氧化碳分壓、心率、呼吸頻率、白細胞及中性粒細胞基本恢復發作前水平。顯效：咳、痰、喘癥狀顯著減輕，聞及少量肺部啰音，動脈氧分壓、二氧化碳分壓、心率、呼吸頻率、白細胞及中性粒細胞較前明顯改善，但未恢復到急性發作前水平。無效：咳、痰、喘無改變或加重，可聞及明顯肺部啰音，動脈氧分壓、二氧化碳分壓、心率、呼吸頻率、白細胞及中性粒細胞未見改善或反而加重。

2 結果

2.1 2組患者證候療效比較對照組總有效率為82.50%，觀察組為95.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組COPD患者臨床證候療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后心率 呼吸頻率 PCO2PO2白細胞計數水平比較2組治療前后以上指標比較，差異有統計學意義；觀察組與對照組治療后比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組COPD患者心率 呼吸頻率 PCO2 PO2 白細胞計數水平比較 (例，

2.3 2組患者治療前后平均住院時間 拔管成功例數 拔管成功率比較觀察組患者平均住院時間、拔管成功例數、拔管成功率與對照組相比，P<0.05，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組COPD患者平均住院時間 拔管成功例數 拔管成功率比較 (例，

2.4 不良反應2組患者出現了相似不良反應，如輕度腹瀉、一過性轉氨酶輕度升高，差異均沒有統計學意義(P>0.05)。

3 討論

隨著社會的發展，中國老齡化愈加嚴重，COPD的發病率亦逐年上升。該病主要是影響患者的肺通氣功能，主要表現在咳嗽、咳痰、喘息，急性期可出現呼吸困難、呼吸衰竭，后期可出現肺心病，往往需要機械通氣輔助治療，嚴重影響著患者的生活質量?，F代病理學研究認為，COPD改變存在于氣道、肺實質和肺血管，患者長期慢性缺氧致血黏度及凝血功能異常，急性加重期肺血管內皮細胞受損增厚，纖維蛋白原升高[6,7]，使血液呈高凝狀態，出現多發性肺細小動脈原位血栓形成[8]。部分患者經過氧療、抗感染、化痰解痙平喘等治療后效果仍不佳，導致延遲脫機，甚至脫機困難。

COPD在中醫理論中屬于“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇，證候以正虛邪實，虛實夾雜證為主，早期肺虛衛外不固，易感外邪，咳喘反復發作。隨著病情進展，出現肺脾腎三臟虛損，痰濁內生阻肺，痰阻或氣虛導致血行不暢，肺絡瘀阻，最終痰氣互結、痰熱壅肺、痰瘀互結并見?！堆C論》有云:“內有瘀血,則阻礙氣道,不得升降。氣壅則水壅,水壅即為痰飲”?！兜は姆ā罚骸胺蚊浂?，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，提出痰瘀同病。痰來自津，瘀本乎血，津灼為痰，血滯為瘀，說明痰瘀同源[9]。近代關幼波老醫生提出：“氣血流暢則津液并行，無痰以生，氣滯則血瘀痰結”“治痰要活血，血活則痰化”等論點。故而痰瘀同治是COPD治療的重要方法。

本課題研究以“瘀血同源，瘀血同治”為理論依據，在西醫氧療、抗感染、化痰解痙平喘等常規治療的基礎上，加用二陳湯合三子養親湯加味活血化瘀藥，瘀血同治，標本兼治。二陳湯源自宋元《太平惠民和劑局方》：半夏、橘紅、白茯苓、甘草燥濕化痰，理氣和中；三子養親湯源自《皆效方》，紫蘇子、白芥子、萊菔子溫肺化痰，降氣，兩方合用，有化痰降氣之效，本課題之主方在二陳湯合三子養親湯基礎上，加減石菖蒲、桃仁、紅花、地龍、赤芍等活血化瘀通絡藥，共奏化痰降氣、化瘀通絡之功，以改善患者通氣功能，減少機械通氣時間，提高臨床療效。

本研究結果表明，2組患者經過治療后，觀察組患者之臨床證候(咳、痰、喘)的改善優于對照組(P<0.05)，說明二陳湯合三子養親湯加味活血化瘀藥能有效緩解患者臨床癥狀。心率、呼吸頻率、動脈PO2、動脈PCO2、WBC計數等是COPD患者常用臨床監測數據，可作為COPD患者臨床療效的重要指標。本研究表明，2組患者治療前后各項數據均有明顯改善(P<0.05)，且2組患者均未出現明顯不良反應，說明2組患者經過治療后均有明顯臨床療效，觀察組中加用中藥方劑未給患者帶來明顯負擔。同時2組患者治療后進行對比，各項數據差異亦有統計學意義(P<0.05)，說明二陳湯合三子養親湯加味活血化瘀藥較單純使用西藥效果更佳。現代研究表明：半夏具有祛痰鎮咳、抗腫瘤、抗炎功效[10]；橘紅具有顯著的化痰止咳、抗炎、抗氧化、免疫調節、增強心肌收縮力等功能[11]；白芥子祛痰、止咳[12]；紫蘇子具有止咳平喘,抗過敏等作用，可緩解支氣管痙攣，減少支氣管腺體分泌[13]；萊菔子具有平喘、鎮咳、祛痰、抗菌等多種藥理作用，可抑制多種病原體，如大腸桿菌和肺炎球菌等[14]，同時降低肺動脈高壓；甘草具有抗病毒、抗炎、止咳、緩解氣管痙攣等功效[15]；桃仁、紅花、地龍、水蛭等活血化瘀中藥具有抗血小板聚集、降低全血黏度、改善微循環等重要功效，能改善COPD患者的高凝狀態[16-19]。總之二陳湯合三子養親湯加味活血化瘀藥能有效改善患者通氣功能障礙，提高血氧含量，降低CO2潴留，增強心臟功能，同時具有抗炎、抗血栓作用。除此之外，2組患者比較，觀察組患者平均住院時間較對照組明顯減少，拔管成功率明顯優于對照組。

本研究通過中西結合療法，在常規西醫治療的基礎上加用二陳湯合三子養親湯加味活血化瘀藥，效果明顯，能有效改善患者臨床癥狀，減少患者機械通氣時間，且使用中醫藥治療未出現明顯不良反應，對于COPD脫機困難患者效果更佳，可推廣使用。