撳針聯合神經肌肉電刺激治療小兒腦癱合并吞咽障礙臨床觀察

狄曼寧

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致，臨床表現為同時伴有一種或多種其他功能障礙，最常見的有智力障礙、癲癇、語言障礙、吞咽障礙和行為異常等[1]，可歸于中醫“五遲”“五軟”范疇。吞咽障礙作為腦癱患兒常見的臨床表現之一，常因口面部感覺運動障礙、吞咽-呼吸協調性不良和食管運動障礙等引起[2]，主要表現為咀嚼吞咽困難、飲水嗆咳、誤吸、流涎等，從而引發喂養困難、營養不良、反復呼吸道感染等一系列問題，影響患兒生長發育、營養健康、生活質量，甚至危及生命。本研究以2018年7月—2020年7月沈陽市兒童醫院神經康復病房收治的50例小兒腦癱合吞咽障礙患者為研究對象，分別從吞咽功能及營養狀態等方面探究撳針聯合神經肌肉電刺激治療小兒腦癱合并吞咽障礙的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月—2020年7月沈陽市兒童醫院神經康復病房收治的小兒腦癱合吞咽障礙患者共50例，采用隨機數字表法將患者分為治療組和對照組，每組25例。2組患兒在性別、年齡、身高、體質量及改良飲水試驗[3]評分方面數據經統計學對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1，符合沈陽市兒童醫院倫理委員會審查標準。

表1 2組腦癱合并吞咽障礙患兒一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準參照《中國腦性癱瘓康復指南(2015)：第一部分》[4]腦癱的診斷標準。

1.3 納入標準①符合小兒腦癱臨床診斷標準且伴有吞咽障礙；②改良飲水試驗評分≤3分；③年齡在1～8歲；④患兒及家屬了解本研究內容，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準①患有咽喉部疾病或先天畸形者；②癲癇發作期、顱內占位性病變及重度智力低下者；③患有嚴重心、肝、腎及造血系統疾病者；④無法配合治療的患兒。

1.5 方法

1.5.1 治療方法患兒入組后由?？谱o士完善本科室統一制定的兒童吞咽障礙SOAP病歷記錄，充分了解患兒吞咽功能及喂養情況，并給予攝食指導，包括進餐工具的選擇、正確的進食姿勢、食物性狀的選擇、進食一口量等。治療師在對患兒進行實際吞咽能力評估后，根據結果對患兒進行有針對性的吞咽功能訓練，內容包括矯正口周觸覺敏感度、增加味覺刺激及視覺輸入、改善唇舌運動功能、攝食訓練等[5]，每次總治療時間為30 min，每日1次，周一至周五進行。對照組在進行常規吞咽功能訓練基礎上，應用美國VitalStim5900便攜式吞咽障礙治療儀，給予患兒神經肌肉電刺激治療。在常規消毒頸部皮膚后，將2個電極片分別貼于雙側舌骨上下肌群處，固定脈沖比率為300 μs，頻率30～80 Hz，電流強度0～25 mA，兒童電流強度常設置在3.0～3.5 mA，治療時間為30 min，每日1次，每周一至周五進行，共治療8周。治療組在對照組基礎上加以撳針聯合治療，取穴方法：頭面部選取廉泉和承漿穴，耳部穴位每次選取雙側腦干、皮質下、口、舌、咽喉穴中的2～3組。根據患兒年齡及胖瘦選取不同針長的撳針(日本產清鈴撳針，即創新型皮內針)，一般頭面部穴位選用針長0.6 mm或0.9 mm的撳針，耳穴選用針長0.3 mm或0.6 mm的撳針即可，用75%酒精局部消毒后將針直接應用在相應穴位上，每次留針1～3 d，留針期間需保持留針部位皮膚清潔干燥并密切觀察有無過敏等反應，若出現過敏或感染現象，需立刻將針取下并做消毒處理，每日早、中、晚各按壓1次，每次按壓3～5 min，每周治療2～3次，每次治療可根據病情適當調整穴位，共治療8周。

1.5.2 觀察指標治療結束后，對2組患兒的才藤吞咽功能分級、吞咽障礙調查(DDS)評分及營養狀態進行比較。

1.5.3 療效判斷標準分別于治療前、治療8周后對患兒進行才藤吞咽功能分級和DDS評分，以對比臨床療效，同時比較患兒的營養狀態。(1)臨床療效評定：①才藤吞咽功能分級：采用才藤吞咽功能障礙7級評價法評估患兒治療前后吞咽障礙程度。療效判定：痊愈：功能提高到7級，攝食咽下沒有困難；顯效：吞咽功能提高3～5級，但未達到7級；有效：吞咽功能提高1～2級，但未達到7級；無效：吞咽功能分級無變化。治療總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%[6]。②吞咽障礙調查(DDS)第二部分—進食分析：該量表包括口腔期評價(拿取食物時方向的準確性；接受食物的能力；口腔控制能力；口腔內轉運能力；咀嚼)、咽期評價(吞咽時，嗆咳或食物停留咽部；咽后表現打嗝、噯氣或嘔吐)、食管期評價(食管反流或嘔吐)3大項，共8個問題，分別對腦癱患兒進食3種不同性質食物(硬質食物、軟質食物和流質食物)進行評估。評分標準：存在問題為1分，完全正常為0分；總分范圍為0～24分，分值越高，吞咽障礙越重[7]。營養狀態評估：通過體格測量的Z評分來評定患兒營養狀態[8]，采用2009年WHO兒童生長發育標準編制的WHO Anthro和WHO Anthroplus軟件分別在治療前后計算每個患兒的身高別體質量(WHZ)、年齡別體質量(WAZ)、年齡別身高(HAZ)和年齡別BMI(BAZ)[9]，根據美國腸外腸內營養學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)專家共識中的兒童營養不良分級標準[10]，將兒童營養不良分為3個等級：WHZ或BAZ≤1為輕度營養不良，≤2為中度營養不良，≤3為重度營養不良；WAZ或HAZ≤2為中度營養不良，≤3為重度營養不良。另外，BAZ根據年齡段分為：1～4歲，>2為超重，>3為肥胖；5～18歲，>1為超重，>2為肥胖。

2 結果

2.1 臨床療效2組患兒才藤吞咽功能分級總有效率對比，治療組(96.0%)優于對照組(76.0%)，差異有統計學意義(χ2=4.153，P=0.042<0.05)。見表2。

表2 2組腦癱合并吞咽障礙患兒才藤吞咽功能分級總有效率對比 (例，%)

2.2 DDS評分2組患兒治療后DDS評分均較前明顯改善，治療組治療后總評分(3.28±2.56)分優于對照組(6.16±5.68)分，差異有統計學意義(t=2.219，P=0.036<0.05)。見表3。

表3 2組腦癱合并吞咽障礙患兒DDS評分對比 (分，

2.3 營養狀態2組患兒治療前營養狀態經統計學對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，治療后的營養狀態較治療前均有所改善，且治療組營養狀態的改善優于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.367，P=0.037<0.05)。見表4。

表4 2組腦癱合并吞咽障礙患兒治療前后營養狀態對比 (例，%)

3 討論

吞咽障礙在腦癱患兒中的發病率為57%～92%，且以口腔期問題為主[7]，主要是由于腦部在發育中受到損傷，導致支配吞咽活動的神經系統功能異常，從而出現流涎、口腔運動差、咽協調能力降低和誤吸等癥狀，不僅會引起營養不良，影響生長發育，甚至會導致吸入性肺炎或因食團噎嗆窒息等嚴重后果，是腦癱康復治療的重點之一。

對于吞咽障礙的治療，旨在通過改善生理功能來提高吞咽的安全性和有效性，如通過提高吞咽肌肉收縮力量、速率和肌肉的協調能力以達到安全有效的吞咽[11]，從而改善患兒營養狀態，促進其生長發育，提高生活質量。常規吞咽功能訓練是基于口部肌肉活動及神經支配原理，通過對口腔感覺及運動的功能訓練，強化觸覺、本體感覺輸入，激活腦干網狀結構系統，促進吞咽反射弧的重建與恢復，增強口、唇、舌等肌肉的感覺以及運動協調性，從而提高患兒吞咽能力。神經肌肉電刺激治療通過刺激完整的外周運動神經來激活肌肉，從而強化無力的肌肉，幫助恢復運動控制，實現咽部肌肉正常收縮，以此達到治療吞咽障礙的目的。

吞咽障礙屬中醫“喑痱”“失聲”“噎膈”“喉痹”等范疇，常治以扶正活血，通關利竅。中醫認為咽喉與經絡的關系非常密切，是經絡循行的要沖，如任脈“起于中極之下……循腹里，上關元，至咽喉，上頤，循面，入目”；足陽明胃經“其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃，絡脾”；足太陰脾經“上膈，挾咽，連舌本散舌下”等(《黃帝內經》)。依據中醫學“經之所過，主治所及”原則，選取任脈咽喉處要穴廉泉及承漿作為主穴?！躲~人腧穴針灸圖經》指出，廉泉穴治“口噤，舌根急縮，下食難”，是任脈與陰維脈交會穴，有收引陰液、利咽舒舌之功，且從西醫解剖角度，其深部有舌下、舌咽神經等通過，故為治療吞咽障礙的重要穴位。承漿穴是任脈與足陽明胃經交會穴，有生津斂液、舒筋活絡之功?！鹅`樞·口問》記載“耳為宗脈之所聚”，耳朵是全身經絡的匯聚之處，五臟六腑的精氣都通過十二經脈匯聚于耳，當人體的內臟或軀體發病時，病理信息即可通過相對應的耳穴反映出來。此病選取耳穴中腦干、皮質下、口、舌、咽喉，腦干、皮質下可調暢氣血、降逆鎮靜，加速大腦皮質自主神經功能恢復；口所在之處廣布迷走、舌咽神經分支，調節舌咽功能；舌、咽喉則能清利咽喉，理氣化痰，開竅活絡，修復受損神經元，促發舌咽反射。本研究同時運用以上2種取穴方法，選用新型撳針經常規消毒后將針置于皮下所選穴位，施以適度的揉、按、捏、壓，使其產生熱、麻、脹、痛等刺激感，從而起到疏通經絡，調整陰陽，補虛瀉實，調節臟腑功能等作用，操作簡單方便，安全性高，且具有痛苦小，起效迅速，療效持久，可定時刺激等優點，更易于被患兒及家長接受。

目前臨床評估吞咽障礙的常用方法有洼田飲水試驗、量表評估、視頻吞咽造影檢查(VFSS)等，因飲水試驗僅為篩查常用方法，并不能用于療效的判定，故本研究進一步完善了才藤吞咽功能分級的評估。VFSS雖然被公認為吞咽障礙檢查和診斷的金標準，但因其具有輻射性，在兒童吞咽障礙的評估上具有一定局限性，故本研究只對部分配合度較高的年長兒童進行了該項檢查。頦下高頻超聲波(SUS)檢查在近年來也被更多應用在吞咽障礙的檢查和評估上，但檢查過程中需患者充分配合以確保定位的準確性，本研究中只收集了少量樣本，結果提示吞咽障礙患兒的舌肌厚度變化及舌骨位移幅度均有所減小，且嚴重程度與減小程度成正比，是否可將所測結果作為結束鼻飼喂養的標準應用在兒童吞咽障礙中還需進一步研究證實。

雖然腦癱的核心問題是運動障礙，但其非運動癥狀也很常見，其營養不良風險較正常同齡兒童明顯升高，隨著腦癱嚴重程度增加，營養不良風險會伴隨升高[8]。吞咽障礙是腦癱患兒營養不良的主要原因之一，故在評估吞咽功能的同時還應重視營養風險的篩查及營養狀態的評估，通過本研究可知2組患兒治療后的營養狀態較治療前均有所改善，且治療組營養狀態的改善明顯優于對照組，但本研究只對患兒治療前后的營養狀態進行了記錄，后期還應該加大隨訪力度，繼續關注其營養健康問題。

本次研究意在探究撳針聯合神經肌肉電刺激治療小兒腦癱合并吞咽障礙的臨床療效，研究結果顯示，與對照組相比，臨床上采用撳針聯合神經肌肉電刺激治療小兒腦癱合并吞咽障礙可有效提高治療效果，改善營養狀態，從而提高生活質量，值得臨床推廣應用。