基于血管內超聲探討不穩定型心絞痛“痰瘀毒”證冠狀動脈斑塊特點＊

胡夢弦，袁冬梅

（1. 廣西中醫藥大學研究生院 南寧 530299；2. 廣西中醫藥大學第一附屬醫院 南寧 530022）

冠心病在祖國醫學中類比于“胸痹”“心痛”“真心痛”范疇，認為基本病機為本虛標實，其中“痰”“瘀”兩大病因被歷代醫學者認為是胸痹的主要病理因素。有研究表明不穩定型心絞痛[1]（Unstable angina pectoris，UA)不同中醫亞型患者冠狀動脈血管內超聲斑塊結構不同，且已證實“痰瘀互結”證患者冠脈斑塊較其他證型更具有不穩定性的特點。目前包括陳可冀院士[2]、劉龍濤[3]等醫學大家在多年的一線臨床工作及研究中發現“痰”“瘀”阻滯心脈，日久不化而釀生成“毒”，認為“瘀毒”可能是“痰”“瘀”兩病理因素作用于血脈的進一步的衍生物，并進一步提出“因瘀致毒”理論。長期的血管內慢性炎癥是導致不穩定性斑塊形成的原因之一，筆者前期研究發現“瘀毒”損傷脈絡的機理與血管內慢性炎癥作用于不穩定斑塊形成的機制相似；因此提出假設不穩定性斑塊形成的原因與“瘀毒”具有密切的聯系，“瘀毒”型患者冠狀動脈血管內斑塊較“痰瘀”型UA 患者更具有不穩定性。全文通過回顧性研究分析UA“痰瘀毒”四種中醫證型患者冠狀動脈斑塊血管內超聲（Intravascular ultrasound，IVUS）的結構特點，為中醫防治不穩定性斑塊提供研究方向。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月至2020 年12 月廣西中醫藥大學第一附屬醫院心血管二區診斷為UA 且行血管內超聲患者189例，西醫診斷標準：參考標準符合美國心臟病學 院（American College of Cardiology Foundation，ACCF）/美國心臟協會（American Heart Association，AHA）制訂的急性冠脈綜合征診斷和治療指南中關于不穩定性心絞痛（UA）的相關診斷標準[4]。中醫診斷標準：痰阻心脈證、氣滯血瘀證及痰瘀互結證以《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中相關標準為診斷標準，痰阻心脈證：胸悶如窒而痛,或痛引肩背；兼見氣短喘促,體胖多痰,身體困重，納呆便溏，口粘；舌苔濁膩或滑,脈滑。氣滯血瘀證：胸悶胸痛，痛處固定不移，兼見心悸，唇舌紫黯；或舌見瘀斑，苔白，脈澀。痰瘀互結證：胸部刺痛，痰多氣短，胸悶，兼見心悸，喘促，倦怠，納呆便溏，口粘，惡心；舌質紫或見瘀斑，苔白膩或白滑，脈細澀或滑。瘀毒內蘊證以陳可冀制定的因毒致病辯證診斷量化標準[6]為基礎結合本院心血管病科優勢病種的診療方案制定瘀毒內蘊證診斷標準，證見：中重度胸悶痛或刺痛，或伴重度口苦，舌青或青紫、剝苔及舌頭下脈絡紫紅或絳紫。經由一名正高級和兩名副高級心血管?？婆R床主任醫師進行中醫辯證，兩名副高級心血管專科臨床主任醫師診斷意見結果一致則納入，不一致則由一名正高級心血管?？婆R床主任醫師進行辯證分析。最終納入四組證型共168 例，痰阻心脈證43例、氣滯血瘀證38例、痰瘀互結證42例和瘀毒內蘊證45 例。本研究通過廣西中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審核批準，且研究團隊通過電話隨訪、門診復查等方式獲得所有研究對象的知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合上述西醫及中醫相關診斷標準。

排除標準：心源性休克或急性心功能不全、難治性心力衰竭者；處于妊娠期的患者；嚴重肝腎功能不全（轉氨酶大于正常上限2 倍或需要透析治療）、嚴重高血壓病、內分泌系統或血液系統等嚴重原發性疾病者；存在嚴重創傷以及腫瘤，近期有重大手術計劃者；年齡≧85歲者。

1.3 收集受試者一般資料和IVUS 檢查結果臨床觀察指標

一般資料有性別、年齡、吸煙、飲酒及是否有基礎疾?。ㄌ悄虿?、高血壓?。?/p>

IVUS 檢查結果包括血管外彈力膜面積、斑塊負荷、斑塊面積、脂質池面積、脂質池占斑塊面積比、斑塊纖維帽厚度、斑塊偏心指數、斑塊最大厚度、斑塊最小厚度、重構指數、平均管腔直徑及平均血管直徑，根據IVUS檢查結果[7]將斑塊分為穩定斑塊和易損斑塊。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0統計學方法，連續變量資料以平均值加減標準差表示，對于正態分布且方差齊的數據采用完全隨機設計方差分析；對非正態分布或方差不齊的數據進行Kruskal -Wallis 檢驗；計數變量資料以數字和百分比表示，組間采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同證型患者的血管內班塊類型比較

痰阻心脈證患者易損斑塊11 例，穩定斑塊32 例，氣滯血瘀證患者易損斑塊13 例，穩定斑塊25 例，痰瘀互結證患者易損斑塊23 例，穩定斑塊19 例，瘀毒內蘊證患者易損斑塊27例，穩定斑塊18例。4種證型患者血管內斑塊類型比較，差異有統計學意義（χ2=14.044，P=0.003）。瘀毒內蘊證和痰瘀互結證患者以易損斑塊多見，痰阻心脈證、氣滯血瘀證患者以穩定斑塊多見。不同證型患者的年齡比較，差異無統計學意義（F=0.211，P=0.810）；不同證型患者的性別構成，吸煙、飲酒率，高血壓、糖尿病發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 一般資料

2.2 4種中醫證型患者血管內斑塊結構特征比較

血管內超聲結果提示，4 種證型患者除平均管腔直徑、斑塊偏心指數及重構指數差異無統計學意義外，余結構特征均具有統計學意義（P＜0.05）；痰阻心脈證患者血管內斑塊面積、斑塊負荷及血管彈力膜面積顯著低于其他3 種證型患者（P＜0.05）；且瘀毒內蘊證的斑塊面積、斑塊負荷、脂質池面積、血管外彈力膜面積、斑塊占脂質池面積比、斑塊最大厚度、血管管腔最小腔面積、平均血管直徑最大，斑塊纖維帽厚度和斑塊最小厚度最小；痰阻心脈證的斑塊面積、斑塊負荷、血管外彈力膜面積、斑塊最大厚度、平均血管直徑和最小管腔面積最小；氣滯血瘀證斑塊纖維帽厚度最大且其斑塊占脂質池面積比最?。ū?、圖1～圖4）。

圖1 “痰阻心脈”型不穩定型心絞痛患者血管內超聲顯像

圖2 “氣滯血瘀”型不穩定型心絞痛患者血管內超聲顯像

圖3 “痰瘀互結”型不穩定型心絞痛患者血管內超聲顯像

圖4 “瘀毒內蘊”型不穩定型心絞痛患者血管內超聲顯像

表2 4種證型患者血管內超聲斑塊結構特征比較（）

表2 4種證型患者血管內超聲斑塊結構特征比較（）

注：與痰阻心脈證比較，*P＜0.05；與氣滯血瘀證比較，#P＜0.05；與痰瘀互結證比較，△P＜0.05。

0.99±0.71 1.00±0.08 1.00±0.07 1.00±0.06證型n 斑塊面積/mm2斑塊負荷/%脂質池面積/mm2脂質池/斑塊面積血管外彈力膜面積/mm2最小管腔面積/mm2重構指數痰阻心脈氣滯血瘀痰瘀互結瘀毒內蘊43 13.25±9.15 38 42 45 7.77±2.51 11.12±3.08*11.29±3.12*11.84±3.88*△69.25±11.44 73.35±11.31*76.47±6.53*#78.00±6.00*#△0.97±0.63 0.97±0.68 1.84±1.09*#2.92±1.52*#△9.45±8.70 19.20±10.54*#26.20±11.91*#△斑塊纖維帽厚度/mm 0.48±0.28 0.53±0.30 0.41±0.21 0.35±0.18*#11.12±2.62 12.65±2.67*14.74±3.69*#16.74±4.84*#△平均血管直徑/mm 3.64±0.58 4.29±0.42*4.38±0.32*4.59±0.69*平均管腔直徑/mm 2.14±0.58 2.09±0.46 2.11±0.58 2.38±0.66 3.35±1.21 3.58±1.79 4.69±1.88 4.90±2.87*斑塊偏心指數4.70±4.00 5.69±5.49 6.09±5.33 6.40±5.29斑塊最大厚度/mm 1.49±0.51 1.72±0.44*1.73±0.55*1.78±0.45*斑塊最小厚度/mm 0.46±0.26 0.68±0.53*0.57±0.19 0.44±0.28#

3 討論

據《中國心血管健康與疾病報告2019》[8]報告顯示，中國心血管事件的發生率逐年上升，其中因UA 導致的急性心肌梗死是死亡發生的首要因素。UA 的主要病理特征是易損斑塊的形成，其在形態學特征[9]為斑塊內有大的脂核和薄的纖維帽;當斑塊纖維帽發生破裂或出血，造成血管狹窄、阻塞，將引發心絞痛甚至嚴重的心肌梗死。因此，積極有效地維護斑塊穩定，預防易損斑塊脫落是目前心血管疾病防治中的重點研究方向。

冠心病的基本病機是本虛標實，本虛為正氣虛衰，無力鼓動陽氣抵抗外邪侵襲，標實則是氣滯、血瘀、寒凝、痰阻于脈道，導致心脈不通而痛。而痰、瘀作為該病主要的病理因素，在古代醫籍亦有詳盡的描述，如清代龔信在《古今醫鑒·心痛》中指出：“心痹痛者，……素有頑痰死血”，認為痰濁、瘀血是胸痹的主要病理因素?，F代醫學大家陳可冀[10]對冠心病的病理生理特點與傳統醫學間的聯系進行深入的研究，認為胸痹中的痰、瘀與冠心病中的動脈粥樣斑塊和血栓相吻合，痰瘀的出現與動脈血管內膜脂質的沉積、血管壁內皮細胞損傷、炎癥因子的趨附和釋放及纖維蛋白原溶解降低相關[11]，并強調“久瘀成毒，毒損心脈”在UA 發展成急性心肌梗死中的作用，進一步提出“因瘀致毒”理論。傳統醫學[12]把“毒”分為內毒與外毒，外毒為外感六淫之邪氣，內毒則是由于機體內穩態失調，陰陽失和，導致臟腑功能紊亂，氣血運行失常，不能運化氣血津液，痰濁、水飲、瘀血停滯于體內，日久不化則醞釀成毒?！岸拘白钜赘顐}”，這與易損斑塊[13]的破裂、糜爛，炎癥細胞浸潤、出血等系列病理改變有相似之處。本研究結果顯示UA“瘀毒內蘊”組冠狀動脈斑塊的斑塊面積、斑塊負荷和脂質池面積明顯高于其他3 種證型，纖維帽厚度小于其他3 種證型，提示“瘀毒內蘊”證UA 患者斑塊更具有不穩定性。目前，研究發現超敏C 反應蛋白、腫瘤壞死因子-α、脂聯素等炎癥因子能夠促進泡沫細胞的生成，加重斑塊的不穩定性[14.15]，但其表達水平與“瘀毒內蘊”證是否存在關聯鮮有研究。此外，痰瘀互結證患者易損斑塊例數多于穩定斑塊例數，且斑塊負荷及斑塊面積均大于痰阻心脈證及氣滯血瘀證者，此研究結果與任加以[16]得出痰瘀互結證患者冠狀動脈斑塊為不穩定型可能性大的結論一致；而痰阻心脈證和氣滯血瘀證患者以穩定型斑塊為主。本研究結果顯示，UA 瘀毒內蘊證患者冠狀動脈血管內斑塊不穩定性的可能性更高。目前臨床上在調脂穩斑、抗血小板聚集等西藥治療的基礎上聯合采用中藥清熱解毒，活血化瘀等治療可以有效的降低因不穩定性斑塊脫落引起的急性心血管事件的發生率。

廣西壯族自治區地處嶺南地區，氣候潮濕，易聚濕生痰，痰濕不化，阻滯氣機，氣機運行不暢則瘀血內停，瘀血又可作為影響氣機的病理因素反作用于痰濕。研究發現，冠心病“痰濁”的形成與脂質代謝異常具有明顯的相關性[17-18]，體積小的血清低密度脂蛋白能夠長時間的在人體的血清中循環流動，并且更容易被內皮細胞內膜上的低密度脂蛋白受體結合攝入，形成氧化低密度脂蛋白，并促進單核細胞轉化為巨噬細胞而損傷血管內膜[19]。而血管內皮損傷將導致凝血-纖溶系統的應激反應的激活，血小板和相關凝血因子將集聚在受損的血管內皮組織處，此時血液處于高凝狀態，這正是“血瘀”型期的范疇[20.21]。本研究結果顯示4組證型患者血管內UA斑塊面積逐漸降低，其中痰阻心脈證分別與其他3組證型相比較差異有統計學意義（P＜0.05），而氣滯血瘀證與瘀毒內蘊組和痰瘀互結證比較差異無統計學意義（P＞0.05），結合上述分析可提出假設“瘀”證可能是“痰”證轉化為痰瘀互結和瘀毒內蘊證的中間證型，筆者將進一步通過臨床及動物實驗研究“痰濁-血瘀-痰瘀互結-瘀毒內蘊”間的關聯性。此外，本研究進一步分析4種證型UA的血管內超聲特點，發現斑塊負荷、脂質池面積和血管外彈力膜面積值在“痰瘀毒”不同中醫證型中差異均具有統計學意義（P＜0.05），推測斑塊負荷、脂質池面積和血管外彈力膜面積與“痰瘀毒”不同證型可能存在某種關聯，因此，本團隊下一步將分析其可能存在的聯系。

綜上所述，UA 瘀毒內蘊證血管內超聲斑塊多以斑塊負荷高、脂質池面積大、脂質池面積占斑塊面積比高及纖維帽薄為特征，其較痰瘀互結證、氣滯血瘀證及痰阻心脈證更易發生斑塊破裂事件。但由于本研究所納入的樣本量較小，且研究所納入的受試者多為廣西壯族自治區居民，研究結果具有一定的局限性。今后將開展多地區、多樣本的臨床實驗，進行深入研究。