基于“腎主氣化”理論探討腎“損不可復”病機對慢性腎臟病的影響＊

黃 偉，武明霞，楊 丹，皮持衡，晏子友＊＊

（1. 深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院 深圳 518000；2. 江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330000）

慢性腎臟病的發(fā)病率在我國正呈逐年上升的趨勢，中國慢性腎臟病流行病學調查顯示成年人群中慢性腎臟病的患病率約為10.8%[1]。現代醫(yī)學認識到由于腎臟組織細胞的不可再生[2]，目前我國乃至全球對于慢性腎臟病的防治并無特效方法，現代醫(yī)學主要以控制原發(fā)病及對癥治療來延緩慢性腎臟病的進展，但大部分的患者最終仍進展至慢性腎衰竭，因各種并發(fā)癥導致死亡[3-4]。近年，隨著對慢性腎臟病中醫(yī)理論的不斷探討與應用，對于慢性腎臟病的防治無疑是增加了更多途徑?；诖?，我們提出以中醫(yī)“腎主氣化”理論為臨床指導原則，以恢復“腎主氣化”功能為核心，探討“腎失氣化”對慢性腎臟病“損不可復”病機的作用與影響，從而為中醫(yī)治療慢性腎臟病提供新的途徑與論據。

1 腎主氣化的概念

“氣化”概念的提出是源于古人對宇宙間萬事萬物生成與不斷演化的探究，包含著樸素的中國哲學，其中氣是構成世界萬物的物質本原，氣的運動變化產生世間萬事萬物，化有化生之意，是指自然界中各種事物從無到有的過程[5]。中醫(yī)學對“氣化”的概念解釋為氣的“升降出入”運動所產生的各種變化，氣“升降出入”的運動變化，對于人體而言則決定了人的機能變化，人的軀體以陰為物質基礎，因于氣的“升降出入”周流全身而成活潑之軀，故人得氣而生，因氣而存，與萬物處于一氣浮沉之中。廣義的氣化指陰陽之氣化生萬物，進而產生生命活動變化的概稱，包括陰陽之間的轉化，臟腑功能的運行，氣血、津液的生成、輸布，以及廢物的排泄等各種生命活動。腎氣為先天之氣，是一身之氣分布于腎的部分，腎之氣化功能是全身氣化的最主要部分，中醫(yī)“氣化”則是以腎氣為主導，而在中醫(yī)傳統(tǒng)理論里并未明確提出“腎主氣化”這一說法，但在中醫(yī)古籍里對腎主氣化的論述頗多，且較為重視，例如《素問·靈蘭秘典論》說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉,氣化則能出矣”；《素問·水熱穴論》說：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫”；又如《素問·上古天真論》說：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也；丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更，二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去”；江涵暾在《筆花醫(yī)鏡·膀胱部》說：“腎氣足則化，腎氣不足則不化”，從上述書籍對腎氣的描述可知，控制機體水液代謝以及在人體生長壯老已生命全過程中都有賴于腎的氣化作用。腎氣與元氣概念大致相同，是人體生命活動的原動力，通過氣化作用，借助于三焦，從而推動和調控五臟六腑的生理功能，以腎為主導的“氣化”功能是五臟六腑氣化的核心，推動各臟腑的氣化功能，因此腎主氣化不是腎臟獨立的功能，而是對中醫(yī)氣化的高度概括[6]。

2 腎主氣化的物質基礎與生理作用

2.1 腎精乃腎主氣化的物質基礎

腎主氣化的物質基礎，我們認為是在腎氣為主導下而化生的腎精，腎精既是氣化的物質基礎，同時又是氣化的產物，此所謂精化氣，氣生精。精氣的運動則表現為氣化，正如《管子·內業(yè)》說：“精也者，氣之精者也”，說明精是更精微的氣，乃由氣所化生。精氣是人體維持一切生命活動的物質基礎，然而精氣的生成變化卻是由腎氣運動而主導陰陽二氣相互交感的結果[7]，腎陰對機體臟腑組織起著滋養(yǎng)濡潤的作用，腎陽則對機體臟腑組織起著溫煦推動作用以及維持主宰生命的一切活動，此兩者的作用均以精氣為基礎，腎的氣化則蘊含著精氣化生陰陽的作用。

2.2 腎主氣化乃“腎氣蒸騰、封藏”升降之機

腎主氣化的生理功能體現在腎氣的升降上，腎氣之升，即為腎氣的蒸騰，腎陽蒸騰腎陰而化為腎氣，腎氣升一則表現為腎之精氣上達以化髓充腦，灌髓海且濡腦竅；二則將臟腑下降于腎中的精微再次通過腎之蒸騰，作為其他臟腑氣化的原動力，濁者由膀胱排出體外，以維持正常的水液代謝平衡。腎氣之降，即為腎的潛藏作用，一則表現為蟄藏腎精；二則表現為封藏元陽，作為生命活動的原動力；三則表現為腎主納氣，將肺吸入的清氣潛納于腎，使呼吸有序?？梢钥闯瞿I的氣化作用實際包含著腎氣的升與降，升則為氣血津液代謝的原動力，體現在腎主水及供給臟腑原動力的功能上，降則蘊含腎藏精及腎主納氣的功能。正如《素問·生氣通天論》所言：“凡陰陽之要，陽密乃固”，由此推及腎之封藏與蒸騰兩者之間，當以主動主陽之蒸騰作用為要，封藏之主靜主收功能為蒸騰的動力，腎氣必須封藏才有利于氣化，才能使腎氣有升有降，進而主導五臟六腑的氣化功能，此所謂腎氣是生命活動的原動力，諸臟之氣化，非此不能發(fā)。

2.3 腎主氣化尤與脾之氣化最為密切

腎、脾分別為人體先、后天之本，腎氣的充養(yǎng)需依賴先后天二者共同作用、相互補充，脾胃乃氣機升降之樞紐，該樞紐可影響腎氣之蒸騰封藏之機，其又主運化精微而助生腎氣，脾氣的升清散精之功可助腎氣蒸騰，脾氣所化生精微又可為腎氣之封藏提供物質，中土厚固，方可使腎氣封藏，脾土對腎氣的封藏甚為重要，由此可見，脾之氣機運轉始貫穿腎之氣化之中，中土健運也必借腎陽蒸騰氣化之功以實現[8]，二者在氣化過程中關系密切。

3 腎主氣化的病機

腎主氣化的失常，表現為腎的氣化不及與腎的氣化不利兩方面，腎的氣化不及為主要方面，腎之氣化不利為次要方面[6]，然究其不及與不利，均不離腎之蒸騰、封藏之機。

3.1 腎之氣化不及的病機

腎的氣化不及主要指腎陽的虛損，因人身立命，全靠這一團活潑的真陽之氣所維系，《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明”，人身立命，全靠這一團活潑的真陽之氣所維系，人身之陽如同天上太陽，主宰著生命活動，而腎陽是人體陽氣中的最主要部分，當人體表現為腎陽不足時，人體的生長壯老已皆可受到損害，機體生命活動也難以得到維系，故明·李中梓在《內經知要·陰陽》寫到：“天之運行，惟日為本，天無此，則晝夜不分，四時失序，晦冥幽暗，萬物不彰矣。在于人者，亦為此陽氣為要，茍無陽氣，孰分清濁？孰布三焦？孰為呼吸？孰為運行？血何由生？食何由化？與天無日等矣”，人之陽氣皆出于腎中真陽，真陽衰，則腎氣之封藏、蒸騰失司，氣化不及，蒸騰之原動力受損，腎之精氣無法蒸達于臟腑，致五臟六腑灌溉之動力乏源，日久則五臟六腑氣化皆衰，臟腑氣化功能虛衰，則主精微化生之脾胃受損首當其沖，精無以化、無以養(yǎng)，則腎無所藏，腎氣升降失常，精微不得蒸騰氣化故反泄，腎失封藏則精微不固，于腎臟而言則具體表現為蛋白、紅細胞等精微物質外泄，腎小球濾過功能以及腎小管的重吸收、排泌功能失調[9]。因此，腎的氣化不及以“陽損”為主導。

3.2 腎之氣化不利的病機

腎的氣化不利是在腎氣化不及的基礎上導致的各種病理產物的潴留和病理變化，腎之氣化不利所導致的邪實之物潴留之所以構成腎失氣化病理的次要方面，在于腎之氣化不足是腎之氣化不利的根本，若腎氣充足，則機體氣血津液運行無滯，濁陰無化生之機，則邪不能侵[10]。氣化不利造成三焦不通，濁邪壅滯，脾胃升降之樞不能斡旋，腎氣蒸騰封藏之升降通路受阻，出現因虛致實的表現，臨床表現為血肌酐、尿素氮、尿酸等病理產物潴留，甚至代謝產物潴留而累及胃腸道、心腦血管等多個系統(tǒng)。

4 腎失氣化是慢性腎臟病“損不可復”的病機之本

4.1 慢性腎臟病腎氣“損不可復”的概念

中醫(yī)本無慢性腎臟病的病名，根據慢性腎臟病的臨床特點，中醫(yī)將此病歸于“關格”“水腫”“癃閉”“虛勞”“溺毒”等病的范疇。中醫(yī)認為此病的病機屬本虛標實，即虛、濕、瘀、毒四大方面[11]。本虛以脾腎兩虛為主，是此病發(fā)病的始因且貫穿此病始終，濕濁、瘀毒等標實在此病不同病理階段各有側重[12]。慢性腎臟病逐漸進展至慢性腎衰竭的過程，病理變化為腎氣由虛入損，漸致腎氣“損不可復”，終致陰竭陽脫。虛損二字，《說文解字》中將“虛”引申為“虛弱不足”，而將“損”引申為“減少、損害”之義，積虛成損是虛損性疾病形成的病理變化，損必伴有臟腑組織的損傷，正如清·李用粹在《證治匯補·虛損》所說：“虛者，氣血之空虛也，損者，臟腑之壞損也”，以及嚴用和在《重訂嚴氏濟生方·諸虛門》中提出：“積微成損，積損成衰”，可見在慢性腎臟病的不斷進展中，伴隨著腎氣由虛至損，再到衰的過程，由于腎體損害則不能再生，故腎氣損害的嚴重程度決定著慢性腎臟病的最終結局。腎“損不可復”主要指的是在慢性腎臟病中腎氣功能不可恢復[13]，現代醫(yī)學也認為，由于腎小球細胞不能再生，慢性腎臟病只可延緩其進展，不能治愈。腎氣功能不可恢復體現在腎氣化不及與氣化不利之間的矛盾變化之中，腎失氣化是導致慢性腎臟病不可逆轉的根本。

4.2 慢性腎臟病腎氣“損不可復”的原因

慢性腎臟病腎氣由虛致損，終致損不可復的病機可從慢性腎臟病的病理進展中體現，在腎炎、腎病階段，腎中精微以蛋白尿、血尿形式從尿中流失，精微長期流失則耗氣傷陽，損及腎之氣化，此為慢性腎臟病由虛致損的階段，也是導致腎之氣化不及的過程[14]。至慢性腎衰竭階段，腎氣進一步損害，濕濁、瘀毒之邪日盛，則體現了腎之氣化不利的產生過程，濕濁、瘀毒等為陰邪，可有抑火、滅火之勢，導致腎臟損傷，致腎氣更損，陽虛氣不化水，則濕濁、瘀毒等邪更甚，如此惡性循環(huán)，以至于腎氣損不可復[13]。另外慢性腎臟病腎氣損不可復的原因在于腎之氣化的不可代替性，腎之氣化是臟腑氣化的核心，五臟六腑的氣化皆由腎中之氣所化生和主宰，在《易傳·彖》里提到：“大哉乾元，萬物資始乃統(tǒng)天”，乾元即為腎元之氣，強調了統(tǒng)轄生命活動、造化萬物的是腎中元氣，此為先天之本，為人身唯一的氣化根源，腎中之氣耗損漸累及腎臟的損毀，它臟是不可替代其主宰全身氣化與化生腎氣的功能，正如清·鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌た藏浴分兴f：“坎中一絲真陽，乃人身立命之本”，鄭欽安闡述了腎中陽氣對維持機體生命的重要性，闡述了腎中陽氣功能的不可替代性，也說明了腎氣損不可復的原因。因此，在慢性腎臟病腎氣損不可復的病機進展中，腎之氣化不及貫穿始終，且是導致腎之氣化不利的矛盾根本，而腎之氣化不利又可進一步加重腎氣的損耗，如此形成惡性循環(huán)，終致腎氣損不可復。

5 慢性腎臟病的治則治法

慢性腎臟病各個病理階段所表現的證候有所不同，有以氣化不及為主要表現的正虛證候，然在某一病理階段腎氣化不利所表現出來的邪實證候又突出，邪實的存在可進一步加重腎主氣化功能的損耗，因此各醫(yī)家對于慢性腎臟病的治療應以扶正為主還是以祛邪為主眾說紛紜?；谀I主氣化功能是維系腎臟乃至其它臟腑正常氣化功能的根本，所以對于慢性腎臟病中醫(yī)治療的原則，我們提出要始終保存腎主氣化的功能為治療核心，腎之氣化不及以“陽損”為主導，腎之氣化不利又由不及而致，故臨床上我們要采用“扶陽”為主導大法來治療慢性腎臟病，以固護腎氣貫穿治療始終，只在當邪實證候突出時，遵循“治主當緩，治客當急”的原則，加強對邪實的處理。當邪實證候減輕之時，仍應落實到治本上來，以“扶陽”之法為主固護腎的氣化功能[15]。

我們強調以“扶陽”之法作為此病治療根本，在于腎主氣化功能是維系生命氣化的核心，腎之氣化虛衰，五臟氣化皆受影響，正如《素問·六微旨大論》指出：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，當慢性腎臟病腎氣虛損到損不可復之時，則五臟氣機出入廢，升降息，濁毒內生，生機化滅；另外，當慢性腎臟病臨床表現以濕濁瘀毒內停的癥狀為主時，許多醫(yī)家治療始終皆側重于清熱解毒或活血化瘀，又因慢性腎臟病患者正氣不足，易受外邪，導致感染，抗生素亦十分常用。濕濁瘀毒產物內停及感染皆可導致腎功能的惡化，但臨床發(fā)現，開始用泄?jié)峤舛镜闹兴幖拔魉幙股仉m能取效于一時，若久用則血肌酐、尿素氮不降反升，這正是由于過用寒涼之品，進一步損耗了腎主氣化的功能，導致腎功能不斷惡化[16]；再者，氣機當以流通運行為順，只要腎氣尚存、周流不息則萬物便有生機，如《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶氛f：“陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻，可知陽者陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，自然百病不作。陽氣不足，稍有阻滯，則百病叢生”，可以看出慢性腎臟病邪實產物產生易受外邪侵襲的根本原因仍以陽氣不足為前提，以“扶陽”之法恢復腎主氣化功能，是立足于人身立命以陽氣為要，故在慢性腎臟病損不可復病機的發(fā)展當中，矛盾的主要方面仍在于腎之氣化不足，所以基于此上幾點論述，“扶陽”之法要貫穿此病治療始終，臨床可運用四逆湯、真武湯等方藥加減，尤要重視附片、干姜等溫陽化氣藥品要貫穿治療始終。標實證候突出時再兼以祛邪，可合用二陳湯、承氣湯等方藥以祛濕泄?jié)峁ハ隆?/p>

在慢性腎臟病“扶陽”之法的臨床應用中，尤其是當進展至慢性腎衰竭時，出現先天之本已廢或濁邪壅滯，飲食難進甚至嘔吐不止，此時單治腎已無濟于事，應先以顧護脾胃為先，待中土之氣恢復，藥食能進，再考慮治腎，這與前文所述的脾、腎氣化的關系相互影響有較大的關系，因中土斡旋，氣機升降無滯，方可發(fā)揮腎主氣化功能，中土即旺又可厚固腎氣，使陰邪無生。當濕濁、瘀毒等標實證候突出時，即臨床所見尿素氮、血肌酐等指標異常升高時，必須采取攻逐瀉下之法，臨床可運用承氣湯類方劑加減，借大黃、芒硝攻逐瀉下之功，使血中的濕濁、瘀毒從腸道排出，減輕腎本臟的過濾負荷及損害，但攻逐瀉下之法仍應在固護脾腎兩本的前提下運用，方使祛邪而不傷正。

6 醫(yī)案舉隅

馮某，女，72 歲，2019 年 5 月 12 日初診?；颊咧髟V：發(fā)現腎功能異常10 余年，雙下肢浮腫1 月?；颊?009 年初因感冒在當地醫(yī)院就診，檢查尿常規(guī)發(fā)現尿蛋白2+，診斷為“慢性腎炎”，經降蛋白、抗感染等治療后，患者雙下肢浮腫減輕，蛋白尿仍持續(xù)陽性。后患者未規(guī)律治療，期間因出現乏力至當地檢查發(fā)現腎功能異常（175 μmol·L-1），近10 年患者血肌酐漸進性升高。1 月前患者出現雙下肢浮腫，查血肌酐685 μmol·L-1，尿素氮20 mmol·L-1，予中西醫(yī)綜合治療，中藥多為通腑泄?jié)?、清熱利水、益氣滋陰之品，患者雙下肢浮腫未見明顯好轉，復查血肌酐667 μmol·L-1，尿素氮14 mmol·L-1，尿蛋白2+?，F癥見：神疲乏力，頭昏，惡心欲吐，納食欠佳，口干，腹脹，雙下肢浮腫，大便日1次，量少偏干，小便量適中。舌質暗紅，苔膩略黃，脈弦滑數，兩尺脈浮而無力。中醫(yī)診斷：慢性腎衰病（脾腎虧虛、濕熱內蘊）。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病5 期。初診處方：陳皮10 g、法半夏 10 g、茯苓 30 g、蒼術 15 g、豆蔻20 g、砂仁20 g、石菖蒲30 g、藿香15 g、南山楂20 g、炙甘草5 g、生姜30 g。3 劑，每日1 劑，水煎服。二診：患者服藥后稍汗出，仍神疲乏力，頭昏稍減，已無明顯惡心欲吐感，胃口稍開，腹脹稍減，雙下肢浮腫稍減，大便日1 次。舌質暗紅，苔膩，脈弦細滑，兩尺脈沉取無力。處方：制附片30 g（先煎2 h）、大黃20 g、芒硝15 g、茯苓20 g、澤瀉15 g、法半夏20 g、西砂仁15 g、陳皮15 g、炙甘草 5 g、生姜45 g，3 劑，每日1 劑。三診：患者服藥后進食較前明顯增加，無惡心欲吐，每日解水樣便3至4次，大便偏醬色，雙下肢稍浮腫，小便量較前增加，腹脹已，精神狀態(tài)較前改善。舌質暗淡，苔白，脈弦細，兩尺脈沉取無力。處方：桂枝10 g、茯苓25 g、澤瀉15 g、白術15 g、黃連10 g、白芍10 g、黨參15 g、制附片30 g（先煎2 h）、干姜20 g、炙甘草5 g、細辛10 g、生姜30 g。7 劑，每日 1 劑。四診：患者訴服藥 7 劑后，身體明顯感覺輕松，雙下肢浮腫較前明顯減輕，小便量多，每日解大便2 至3 次，糞便呈醬黃色，質稀，飲食增加，無明顯乏力，舌質淡紅，苔白，脈沉細，兩尺脈沉取較前有力。復查腎功能示：血肌酐315 μmol·L-1，尿素氮11 mmol·L-1，尿常規(guī)示：尿蛋白1+。囑患者守前方10劑，每日1 劑。五診：患者訴服藥7 劑后雙下肢浮腫消退，小便量仍多，納食正常，無惡心嘔吐，大便每日2行，質偏軟。服完上述10劑藥后，雙下肢已無浮腫，小便量正常，感全身輕松，活動后仍稍有乏力，稍怕冷，舌質淡紅，苔白，脈沉弦，兩尺脈重按稍無力。處方：制附片30 g（先煎2 h）、茯苓20 g、白術15 g、砂仁15 g、巴戟天20 g、益智仁20 g、黨參10 g、菟絲子15 g、淫羊藿20 g、炙甘草 5 g、生姜30 g。7 劑，每日 1 劑。六診：患者服藥后精力較前改善，納食正常，二便正常，舌質淡紅，苔薄白，脈沉緩，兩尺脈重按較前有力。后患者規(guī)律于我院門診隨診治療，守上方加減，多次復查血肌酐在150 μmol·L-1以下，復查尿蛋白呈陰性，癥狀上無特殊不適。

按：此案診斷為慢性腎衰病，患者就診時雙下肢浮腫嚴重，神疲乏力，納差，兩尺脈浮而無力，為脾腎兩虛之象，另外患者標實之象同樣顯著，伴腹脹、惡心欲吐，大便干，苔膩略黃，且血肌酐、尿素氮高，面對此類虛實夾雜證候突出的患者，辨證可謂棘手，前醫(yī)已采用通腑泄?jié)?、清熱利水、益氣滋陰之法，病情未好轉反而加重，其中可能存在診治的次序無章法，要么一味通腑泄?jié)?，要么利水滋陰，皆未抓住以恢復“腎主氣化”為治療核心。診治此案過程中我們始終抓住恢復患者“腎主氣化”的功能。初診時，患者尿毒蓄積、中焦?jié)駶嶙C候明顯，處方以開胃醒脾、芳香化濁，為湯藥能進及迎陽歸舍做準備。二診當中焦?jié)彡幹耙焉?，采用扶陽瀉下之法，在恢復腎氣的同時，通過通腑泄?jié)嶂ㄊ逛罅趔w內的血肌酐、尿素氮從大便而出，以減少對腎體的損害。三診患者仍有水腫，尺脈沉取無力，陽氣不足征象已顯，如《金匱要略·水氣病脈證并治》說：“脈得諸沉，當責有水，身體腫重，水病脈出者死”，此患者脈沉不出可有生機，故采用溫陽利水之法，五診患者水腫消，當全力恢復腎體之用，采用“扶陽填精”之法以行“陽行陰令”之功。此案全程始終抓住以恢復“腎主氣化”為治療核心，中焦脾土不固，當先治脾。濁邪突出，以扶陽瀉下。陰霾已散，當迎陽歸舍，以納氣填精，終使腎之氣化恢復。

7 結語

通過以中醫(yī)“腎主氣化”理論為指導，提出對慢性腎臟病腎氣損不可復的中醫(yī)治療應始終以固護腎主氣化功能為核心，針對腎的氣化不及與氣化不利兩方面進行有主次的論治，臨床中須注意把握與協(xié)調治療兩者的時機及側重，以“扶助陽氣”為治療根本，祛邪分階段進行，最終達到以延緩慢性腎臟病患者病情進展、使其進入終末期腎臟病的時間延長、提高患者生存質量為目的。