腔鏡下腋頸部入路胸鎖乳突肌松解矯正先天性肌性斜頸患兒的圍術期護理

陳春紅 李鳳 賈莉娜 陳鈺 趙衛

（湖北省武漢市婦女兒童醫療保健中心整形外科，湖北 武漢430016）

先天性肌性斜頸（CMT）是指一側胸鎖乳突肌發生纖維化及攣縮變性，導致頸部扭轉，頭部持續性向患側傾斜而面部及下頜偏向健側的一種兒科常見疾病，如早期未得到合理有效地治療，可導致頭頸部不對稱性畸形，甚至出現代償性的脊柱側彎，從而影響患兒的生活及身心健康［1］。傳統的開放胸鎖乳突肌及周圍短縮的筋膜切斷松解是可靠的手術治療方法，但是頸部有永久性疤痕及其表情有異常活動，傷口疼痛等并發癥。2009年11月～2011年12月我院采用腔鏡下腋頸部入路胸鎖乳突肌松解矯正先天性肌性斜頸患兒22例，取得滿意的治療效果，微創效果明顯。現將圍術期護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例22例，其中，男性17例，女性5例，年齡4～11歲，平均7.5歲。左側13例，右側9例。均頭部向患側傾斜，頸部活動受限，面部發育不對稱。

1.2 診斷標準［2］出生后，頸部一側發現梭形腫物，其方向與胸鎖乳突肌一致，多局限于中下段。以后患側胸鎖乳突肌攣縮緊張。突出成硬質條索狀腫塊，因肌肉攣縮牽拉發生斜頸畸形。斜頸特有的臨床表現，頭向患側傾斜，前傾，面旋向健側，年齡較大患兒因不及時矯正，出現患側面部相對萎縮，顏面明顯小于健側；摸壓腫塊有牽扯痛。頸部活動受限，尤以向患側旋轉和向健側屈更明顯。通過與先天性脊柱畸形引起的骨性斜頸，視力障礙的代償姿勢性斜頸，頸部肌肉麻痹導致的神經性斜頸鑒別排除后，對本病即可確診。

1.3 手術方法 本組均采用氣管插管全麻，患兒取仰臥位，頸部墊起，使頭向上仰向對側，使胸鎖乳突肌凸顯，于患側腋前緣做小切口，經皮下穿刺1.0cm Trocar，至頸闊肌筋膜下，胸鎖乳突肌淺表，鈍性分離胸鎖乳突肌淺表的疏松結締組織，注入CO2氣體（壓力6mmHg，流量3L/min），建立頸前皮下間隙，置入30°內鏡，分別于患側頸后經胸骨上緣處及對側胸壁近鎖骨下緣處做小切口，經皮下穿刺0.5cm Trocar頸前皮下間隙。置入操作器械，切斷頸闊肌筋膜于胸鎖乳突肌之間殘留的條索狀組織，進一步擴大操作空間，并暴露緊張攣縮，呈纖維樣改變的胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭，靠近胸鎖骨附著處電凝切斷胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭，提起斷端進一步切斷松解胸鎖乳突肌周圍緊張的纖維組織。停止注氣，旋轉患兒頭部，手指在皮下觸摸緊張攣縮的胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭已徹底松解，檢查創面有無出血，撤出內鏡器械，可吸收線縫合穿刺小切口［3］。

1.4 結果 22例患兒傷口均一期愈合，有2例發生面頸部皮下氣腫，第1天即自行吸收。分別隨訪6個月～2年，頸部活動度均正常，面部輕度不對稱2例。術后1月，所有患兒均看不見疤痕，就像靜脈穿刺對皮膚的損傷一樣。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于患兒年幼，長時間斜頸造成心理、身體不適。家長對手術安全、手術結果及術后并發癥等問題有所擔憂。我們從患兒入院時即對其進行評估，有針對性地進行心理護理，認真做好入院宣教，幫助其熟悉環境，并向患兒及家長介紹有關疾病的知識，手術目的、方法、安全性、康復過程，術后功能鍛煉的重要性，使其消除思想顧慮，增強治愈信心，積極配合治療及護理［4］。

2.1.2 術前準備

2.1.2.1 完善術前相關檢查 抽血檢查、血液分析、血型、凝血相、肝腎功能、電解質、血糖、乙肝五項指標。胸部X片，心電圖及彩超檢查。向患兒及家長講解檢查目的，以取得配合。

2.1.2.2 皮膚準備 進行術區皮膚清潔，特別注意斜頸同側腋下皮膚的準備，有無紅腫、破潰、皮疹等異常情況發生，以防止術后皮膚感染。

2.1.2.3 其它準備 注意保暖，防止感冒；教會年長患兒深呼吸，訓練有效咳嗽、排痰，以減少術后呼吸道并發癥的發生。

2.1.2.4 腸道準備 術前禁食禁飲不少于6h，防止全麻過程中因嘔吐引起誤吸。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 患兒回病房后，做好交接，了解術中情況，觀察患兒神志和呼吸情況。嚴密監測生命體征及血氧飽和度，一般術后每30min測1次體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。直至患兒清醒，生命體征平穩；如有異常或提示有出血傾向，增加監測次數，術后由于機體對手術創傷的反應，術后1～3d體溫可能較高，一般不超過38℃，如體溫持續升高，超過38.5℃，應觀察有無切口、肺部、泌尿系感染。

2.2.2 體位護理 按全麻術后護理，回病房后去枕平臥6h，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止舌后墜引起窒息及嘔吐物、分泌物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎；待麻醉清醒后取半臥位，以利于呼吸血液循環，12h后可下床活動。

2.2.3 飲食護理 術后禁食6h，6h后無嘔吐，可進少量流質飲食，避免進牛奶、豆漿等產氣食物，以防止腸脹氣。待肛門排氣后由半流質逐漸過渡至普食。飲食以清淡為主，少食多餐，逐漸增加，以高蛋白、低脂肪、高纖維素飲食為主，以促進機體修復，增強體力，早日恢復健康［5］。

2.2.4 呼吸道管理 24h內須嚴密觀察患兒呼吸道情況，防止血腫壓迫氣管引起窒息，如有異常，及時報告醫生處理；及時清除呼吸道分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢；術后常規吸氧6h，氧流量1～2L/min；術后常規布地夸德霧化吸入2次，防止喉頭水腫［6］。

2.2.5 疼痛護理 為減輕疼痛，術后1～2d內減少搬動，置患兒于舒適體位。對不同年齡患兒，采取不同方法：如講故事、聽音樂、玩玩具等以分散患兒對疼痛的注意力。對哭鬧不止的患兒應酌情應用鎮痛泵或止痛藥物。

2.2.6 心理護理 告知家長患兒術中情況，講解術后注意事項，教會家長正確評估患兒面色、呼吸、傷口等情況，指導正確飲食，以緩解由于知識缺乏引起的緊張，密切觀察病情變化，發現異常及時報告醫生，配合處理。

2.2.7 切口護理 注意切口有無出血，觀察傷口敷料有無滲血、滲液，頸部有無瘀斑、腫脹，防止患兒煩躁抓扯傷口；有傷口出血應及時通知醫生，酌情更換敷料或加壓包扎，遵醫囑使用止血藥。本組病例無一例切口出血。

2.2.8 活動 術后常規檢查患側上肢感覺活動情況。觀察患肢有無感覺麻木、握拳、屈肘、肩關節外展及上舉等情況，及早發現有無合并臂叢神經損傷。本組病例無一例發生此并發癥［7］。

2.2.9 康復訓練 術后第2天可指導患兒進行頭頸部運動。對4歲以下不能很好配合訓練的患兒，可以讓訓練者站于患兒身后，兩手抱球樣扶住患兒頭部，將頭頸部轉向健側；對4歲以上的患兒可自行做頭部轉向健側的運動，每日不少于20min，持續時間不少于半年。

2.3 并發癥的觀察與護理

2.3.1 皮下氣腫 這是最常見的并發癥，是由于頸前皮下間隙內CO2經穿刺鞘彌散至周邊皮下。表現為局部皮下組織有捻發音，輕度皮下氣腫對患兒影響不大。一般術后2～3h即可消失。本組有2例出現皮下氣腫，術后第1天自行吸收。

2.3.2 內臟損傷 這是小兒腔鏡手術最重要的并發癥之一，術后應嚴密觀察生命體征及切口滲血情況，如患兒表現心慌、口渴、面色蒼白、血壓下降、脈搏快但弱，應及時報告醫生。本組無一例內臟損傷發生。

3 體會

通過對22例腔鏡下腋頸部入路胸鎖乳突肌松解矯正先天性肌性斜頸患兒圍術期的護理，我們體會到，優化護理流程，手術前后實施正確有效地整體護理方法，針對不同年齡段患兒提供人性化心理支持，創造有利于患兒康復的環境，提供全程的優質護理服務，使患兒身心處于接受治療的最佳狀態，自覺參與并不懈地進行功能訓練，提高了患兒護理、治療的依從性，順應了社會－心理－生物醫學模式的轉變，是手術成功的重要環節，同時也豐富了微創理念及護理內涵［8］。

［1］范美麗，彭振居，鄒煒，等.先天性肌性斜頸非手術治療研究進展［J］.現代中西醫結合雜志，2011，20（29）：3762-3764.

［2］俞大方，臧福科，孫承南.推拿學［M］.上海：上海科學技術出版社，1992：1092.

［3］湯紹濤，毛永忠.腔鏡下腋頸部入路胸鎖乳突肌松解術矯正先天性肌性斜頸［J］.中華小兒外科雜志，2009，30（6）：353-355.

［4］李淑芹，張強.先天性肌性斜頸的護理體會 ［J］.醫學信息，2011，（2）：633-634.

［5］王會，宋翠蘭，張琳琳.60例經氣腹腹腔鏡婦科手術的圍手術期護理體會 ［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17（2）：145-150.

［6］李菁，馮丹英.腔鏡下先天性肌性斜頸患兒的圍術期護理［J］.內蒙古醫藥學，2006，6（2）：152.

［7］唐琳，閆秀蘭，彭艷紅.先天性肌性斜頸患兒的術后護理體會［J］.中國醫藥雜志，2011，10（1）：60.

［8］王彥，林春花.腹腔鏡下小兒闌尾切除術的護理［J］.新疆醫學雜志，2011，41（1）：112-114.