關注老年綜合征，呵護老年健康
——專訪四川大學華西醫院老年醫學中心主任吳錦暉

文/劉尚昕 王淑君

人到老年，機體多個器官功能將出現退行性改變，常合并多種疾病。相比高血壓、冠心病、糖尿病等常見慢性病，老年人出現的大小便失禁、吞咽困難、衰弱、失眠、跌倒等老年綜合征表現，更容易被老年人及其家屬忽視。在實際生活中，老年綜合征的這些癥狀往往嚴重影響老年人的生理功能和生活質量，并對其預期壽命和健康壽命構成重大威脅。老年綜合評估可早期識別老年綜合征，全面掌握老年患者的身體狀況，發現健康潛在風險，預防或減少老年綜合征的發生，避免或延緩老年常見問題的出現。近期，本刊編輯部專訪了四川大學華西醫院老年醫學中心主任吳錦暉教授，請她為大眾普及一下老年綜合征和老年綜合評估的相關知識，旨在引起大眾對老年綜合征的關注，促使老年人能夠積極進行老年綜合評估，全面關注自身健康，提高老年人身體功能水平和晚年生活質量。

【專家簡介】

吳錦暉，教授，博士生導師，四川大學華西醫院老年醫學中心主任、老年科主任，國家老年疾病臨床醫學研究中心副主任。四川省學術和技術帶頭人，四川省衛生領軍人才，四川省衛生健康委學術技術帶頭人，美國哈佛大學訪問學者，2021 年四川“最美科技工作者”。

從事老年醫學研究和臨床治療20 余年，帶領團隊探索建立適合中國國情和中國老年人特色的醫療保健體系，為維護老年人生命質量、積極應對老齡化問題等做出重要貢獻。作為國家重點研發計劃項目負責人，承擔國家科技部重點研發計劃“主動健康和老齡化科技應對”專項，開發適合中國國情和老年人群特點的篩查工具、診斷工具，制定適宜性干預措施和行業規范，建立全國多地域包括兩萬人以上的老年綜合評估數據庫，為國家制定老年相關政策提供大數據支撐。在《American Heart Journal》《JACC-Cardiovascular Interventions》《Frontiers in Pharmacology》等雜志上發表文章70 余篇。

老年綜合征的一種臨床表現可由多種原因導致

吳教授指出，老年人群是一個龐大而有特殊生理特點的群體，隨著年齡增長，老年人各器官系統會逐漸退化，慢性病發病逐漸增多。由于衰老、疾病、心理以及社會環境等多種不良因素累加，引起老年人多個系統對應激事件表現出脆弱性，導致老年患者常常出現一些癥狀，如跌倒、癡呆、尿失禁、譫妄、抑郁、疼痛、睡眠障礙、便秘、營養不良、衰弱、肌少癥、多重用藥、吞咽困難等。這種由多種原因或多種疾病造成的非特異性的同一臨床表現或問題，統稱為老年綜合征，它是軀體疾病、心理、社會及環境等多種因素累加的結果。這些癥狀會嚴重損害老年人的生活功能和影響老年人的生活質量，而且會顯著縮短老年人的預期壽命。在65 歲以上老年人群中，老年綜合征的發病率超過30%，在住院的老年患者中，這一比率更高。

2013 年，亞太地區老年醫學會發表相關共識，指出老年綜合征包括癡呆、跌倒、抑郁、譫妄、感覺改變（聽力和視力障礙）、肌肉減少癥、衰弱、營養不良、慢性疼痛、壓瘡、尿失禁、多藥共用。它們與傳統臨床醫學提到的綜合征有著本質的區別。老年綜合征強調一種臨床表現背后是由多種原因導致而成，而臨床醫學中的綜合征則指的是一種病因導致多種表現。在實際生活中，各種老年問題可相互影響，形成惡性循環，引起患者功能和生活質量進行性下降，甚至致殘或致死。例如，營養不良、肌少癥、尿失禁與跌倒有關，跌倒后發生骨折，繼而臥床，出現壓瘡、感染、抑郁等影響康復。而這些老年問題如果能被及時篩查，及早干預，結局是可以改善的。所以，老年綜合征的識別和老年綜合征的評估被認為是老年醫學的核心內容和最重要的工作方法之一。

老年綜合評估是篩查老年綜合征的有效手段

吳教授介紹，由于老年疾病絕大部分是無法治愈的，因此在老年人的醫療照護實踐中，如何實現全面綜合評估老年人的功能狀況，如何準確地對癥干預使得老年人“老而不病或老而少病、病而不殘、殘而不廢”才是至關重要的。

老年綜合評估是現代老年醫學的核心技術之一，是篩查老年綜合征的有效手段。老年綜合評估主要分為六大評估內容：①一般的醫學評估，內容包括病史采集、體格檢查和各種輔助檢查；②軀體功能評估，內容包括日常生活能力、營養狀況、平衡功能與步態、視聽功能等；③精神心理狀況評估，內容包括認知功能、抑郁與焦慮、情緒及情感、老年譫妄等；④社會行為能力評估，內容包括老年人的角色和角色適應、文化、家庭和人際關系等；⑤環境健康評估，內容包括居住環境、社會環境、精神環境和文化環境等；⑥其他評估，內容包括生活方式、物質濫用等。

傳統的醫學評估（病史、查體及輔助檢查）局限于疾病評估，不能反映功能、心理及社會方面的問題。老年綜合評估是以“人”為中心的一種診療模式，是對老年人生理、認知、心理及社會適應情況，采用多學科團隊合作進行多方面、多層次的評估及診療，更多關注的是老年人的全面功能狀況和生命質量，它不同于傳統的醫學評估，還包括非醫學方面的評估，如社會服務評估、社會學演變而來的智能量表評估、康復醫學演變而來的功能評估等。老年綜合評估能夠及時識別老年綜合征，發現老年人頻繁出現的健康問題，分析哪些干預措施有助于維持老年人的功能水平和獨立生活能力，依據其醫療、心理和社會需求進行早期干預，目的在于維持老年人功能水平和保證他們的生活質量。

這些老年人將在老年綜合評估中受益最多

吳教授談到，老年綜合評估的適宜對象是病情復雜（有多種慢性疾病、老年綜合征、伴有不同程度功能損害及心理、社會問題）且有一定恢復潛力的虛弱老年人，因為他們從老年綜合評估中受益將會最多。

老年綜合評估要考慮到老年人的病情、功能障礙、家庭支持和交通工具等隱私。如病情加重而未影響到功能狀態，可由社區醫師來評估。一旦影響功能狀態時，需到醫院或其他養老機構進行老年綜合評估。在人力和時間有限的情況下，為了有效地發現老年人的健康問題，問診時可將老年綜合征以問題為導向的方式，融入傳統病史詢問和查體之中，以篩查出老年人的健康問題，再做詳細評估。有國外學者建立了簡易老年病學篩查評估量表，對篩查老年人一些常見的老年綜合征癥狀十分有效。

老年多學科整合團隊是老年綜合征的重要診療模式

對老年綜合征進行評估的目的在于隨后的干預，經過上述評估后，判定結果為良好的老年人群則納入慢病管理和單科會診模式；判定為老年綜合征的高危人群，若目前病情處于穩定期則進入多學科團隊管理模式，如因某種急性疾病處于病情加重期，則需要專科就診治療急性疾病，并根據病情進行必要的干預后評估以便根據老年綜合征和疾病的情況調整干預治療措施而循環管理。

老年醫學多學科整合團隊如今成為老年綜合征的重要診療模式，可及早發現和干預問題，并定期評估診療效果，調整治療方案，更切合老年患者的實際。涵蓋老年科醫師、護師、臨床藥劑師、康復師、營養師等在內的多學科團隊，一方面管理老年患者多系統疾病，斟酌多重用藥，另一方面積極協助患者進行相應的康復鍛煉、營養支持，維護促進功能。此外，團隊的有效合作還包括對老年人功能狀態的改善，增加他們對幸福的感知，以及對他們的精神狀態及抑郁的改善，這些均與疾病的預后密切相關。

及時、持續的老年綜合評估可有效預防老年綜合征

吳教授表示，老年綜合征的及時識別、及早管理大大改善了老年患者的整體功能狀態并有利于老年疾病的轉歸，如降低跌倒發生率，減少脆性骨折發生率，改善營養狀態及衰弱，提高人體機能，減少長期臥床的發生率，降低肺部感染發生率等。因此，老年綜合評估及多學科整合團隊服務在老年綜合征的識別和干預過程中發揮著重要的積極作用。

老年綜合評估更關注預防醫學而非急性病醫療，更關注改善或維持功能水平而非尋求“治愈”，為反復就診、住院且難以隨訪管理的患者提供長期支持；為老年患者提供診斷幫助，制定治療和隨訪計劃，建立多學科整合團隊服務機制，幫助患者有效地利用醫療資源，避免再次住院。因此，及時、持續性的老年綜合評估可以有效地預防老年綜合征，改善機體功能，提高生活質量。