基于中文版上肢技巧質量測試的改良強制性運動療法對偏癱型腦性癱瘓兒童上肢功能的效果

劉鵬，蘇春，邵磊，賈夢怡，王海俠，田斯轅，耿開晴，張亞男

1.徐州市康復醫院/徐州醫科大學附屬徐州康復醫院，江蘇徐州市 221010；2.徐州市中心醫院康復醫學科/徐州醫科大學徐州臨床學院，江蘇徐州市 221009

0 引言

腦癱是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致[1]。偏癱型腦癱(hemiplegic cerebral palsy,HCP)是臨床中最為常見的腦癱類型[2-3]，偏側上、下肢痙攣或攣縮，肌力低下，肌張力障礙和感覺運動障礙是該疾病的主要特征，并顯著影響HCP 兒童的生活質量[4-6]。當HCP 兒童在發育過程中逐步發現使用健側上肢更加有效時，盡管患側上肢的運動障礙十分輕微，也會出現減少使用，甚至不再使用患側上肢的情況[2]，這也導致健側上肢過度的補償性使用，并阻礙HCP 兒童雙手能力的發展。在HCP發展早期干預至關重要[7-8]，早期干預原則是支持腦癱兒童在豐富的環境中積極探索，并進行游戲和日常生活活動等[7,9-10]。

強制性運動療法是一種通過約束優勢手，同時對受累側上肢進行訓練以達到恢復上肢功能為目的的上肢訓練方法[11]。改良強制性運動療法(modified constraint-induced movement therapy,mCIMT)是從強制性運動療法發展而來，區別在于mCIMT 的訓練內容更有針對性和結構性。已有研究證實，兩種療法均對成人腦卒中、嬰兒臂叢神經損傷等具有上肢功能障礙者恢復有積極的治療作用[12-16]。

中文版上肢技巧質量測試(Chinese version of Quality of Upper Extremity Skills Test,Ch-QUEST)是針對痙攣型腦癱兒童的上肢技巧質量進行評價的工具，對HCP 患兒的上肢功能恢復也有一定的指導性作用[17]。本研究將Ch-QUEST 手冊中的游戲活動結合mCIMT，形成基于Ch-QUEST 的mCIMT，對HCP 兒童的上肢功能進行評價和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至11月在徐州市康復醫院兒童康復科門診治療的HCP 兒童40 例，均符合2014 年中國康復醫學會兒童康復專業委員會制定的關于HCP的診斷和分類標準[1]。

納入標準：①年齡1.5～5.5歲；②粗大運動功能分級(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)為Ⅱ～Ⅳ級；③患兒家長簽署知情同意書，并能配合研究。

排除標準：①并發嚴重的視覺、聽覺、認知等障礙，影響理解指令和上肢操作；②不能堅持康復治療或連續休息10 d 以上；③在最近6 個月內接受過肉毒毒素注射或在本研究期間有肉毒毒素注射計劃；④不能配合治療。

按隨機數字表將40 例HCP 兒童分為對照組(n=20)和觀察組(n=20)。兩組一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經徐州市康復醫院醫學倫理委員會批準(No.XK-LW-20201116-002)。

1.2 方法

兩組均進行常規上肢功能訓練，觀察組在此基礎加入基于Ch-QUEST的mCIMT。

1.2.1 常規上肢功能訓練

根據患兒上肢的功能水平選擇適當難度、兒童感興趣的作業活動，進而改善患側上肢的關節活動度、肌力、耐力、精細運動等上肢功能，如穿珠子、搭積木、拍球、投籃(大球、中球和小球)、繪畫涂鴉、日常生活活動訓練(進食、穿衣、如廁等)等。每次40 min，每天1次，每周5 d，12周為1個療程。

1.2.2 基于Ch-QUEST指導下的mCIMT

觀察組選用其在Ch-QUEST 的分離運動、抓握、負重、保護性伸展反射分測試中得分最低的作為mCIMT 的針對性訓練單元，以Ch-QUEST 手冊上的示范游戲動作制定訓練計劃。如果多個分測試的得分相同并且為最低分數，由治療師按照分離運動、抓握、負重、保護性伸展反射的順序，選取靠前的分測試進行訓練。

如觀察組Ch-QUEST 結果中的分離運動分測試的得分最低，治療師則選用兒童感興趣的、分離運動分測試的示范游戲動作制定訓練計劃，Ch-QUEST 手冊上肢分離運動分測試的示范游戲動作見表2。例如，訓練計劃為肩部(用兒童患側手觸碰治療師吹出的水泡泡)、肘部(兒童在觸碰到水泡泡后與治療師擊掌)、腕部(把可發出聲音或光線的玩具的開關放在兒童患側上肢前臂末端，讓兒童屈腕觸摸打開)、手指(讓兒童的患側手指敲桌子模擬下雨或敲門的聲音)、抓握(兒童用患側上肢手掌向上的，拿“秘密的玩具”給治療師看)。治療時觀察組健側上肢佩戴臂連指手套以限制健側手腕和手指的活動，治療師實施上述訓練計劃，并及時觀察和記錄不良反應。

表2 Ch-QUEST手冊上肢分離運動分測試的示范游戲動作

每隔4 周采用Ch-QUEST 對觀察組評價1 次，根據評價結果和兒童的興趣調整上肢動作；當兒童對某個動作或游戲不感興趣時，應對動作、游戲、環境進行調整，如可調整位置、姿勢、房間、玩具(可帶聲音、發光或遙控等)，但不應改變動作的基本要求和訓練目的。

觀察組在完成常規上肢功能訓練之后再進行mCIMT訓練，每次30 min，每天1次，每周5 d，12周為1個療程。

1.3 觀察指標

訓練前后，由1 名具有2 年以上評價經驗且不清楚分組情況的治療師對兩組進行評價。

1.3.1 Ch-QUEST[17-18]

采用CH-QUEST 測試評價HCP 兒童的上肢技巧質量。CH-QUEST 包括7 個分測試，21 個項目，84 個題目。7 個分測試中4 個分測試(分離運動、抓握、負重、保護性伸展反射)的滿分為100分，取平均值后為該兒童的Ch-QUEST評分。

1.3.2 Peabody精細運動發育量表(Peabody Developmental Motor Scale-Fine Motor,PDMS-FM)[19]

采用PDMS-FM 評價兒童的精細運動功能。PDMS-FM 包括抓握能區(grasping,GR)和視覺運動統合能區(visual-motor integration,VI)，共98 個測試項目，每項分值為0～2 分，其中GR 為26 項(原始分52 分)，VI 為72 項(原始分144 分)，PDMS-FM 的原始分總分為196分。

1.3.3 兒童功能獨立性評定量表(Function Independence Measure for Children,WeeFIM)[20]

采用WeeFIM 評價HCP 兒童的功能獨立性。WeeFIM包括18個項目，分為自理區(自理、括約肌控制)、移動區(移動、行動)和認知區(交流、社會認知)3 個測試區，其中自理區和移動區又組成運動部分(共13項)，其余為認知部分(共5項)。每個項目分1～7級，按順序從1 級完全依賴輔助到7 級完全獨立，可以通過現場觀察或詢問看護者來進行評價。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布，以()表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 Ch-QUEST評分

訓練前，兩組Ch-QUEST 評分無顯著性差異(P＞0.05)。訓練后，兩組Ch-QUEST 評分均顯著增加(P＜0.001)，且觀察組高于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.2 PDMS-FM原始分評分

訓練前，兩組PDMS-FM 原始分評分無顯著性差異(P＞0.05)。訓練后，兩組PDMS-FM 原始分評分明顯增加(P＜0.01)，且觀察組高于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后PDMS-FM原始分評分比較

2.3 WeeFIM評分

訓練前，兩組WeeFIM 評分無顯著性差異(P＞0.05)。訓練后，兩組WeeFIM 評分顯著增加(P＜0.001)，且觀察組高于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后WeeFIM評分比較

3 討論

本研究顯示，在常規上肢功能訓練的基礎上進行基于Ch-QUEST 的mCIMT 對HCP 兒童上肢功能有明顯改善。

Bing?l 等[21]發現mCIMT 對HCP 兒童上肢功能改善比雙手強化訓練更顯著，而且mCIMT 組在整個干預后16 周內均持續改善。Goodwin 等[22]發現設計時長為30 h的強制性運動療法方案，可提高HCP兒童患側手的握力和手部感知能力。Hung 等[23-24]發現強制性運動療法和手-臂雙側強化訓練(hand-arm bimanual intensive therapy,HABIT)均可改善HCP 兒童上肢的運動控制，但強制性運動療法對上肢運動計劃、頭部控制和步態的改善更為明顯。一項專家共識[25]認為在所有關于強制性運動療法研究中都有一致的積極結果。也有一些研究認為，強制性運動療法聯合其他療法的效果更好，如動作觀察療法[6]、經顱磁刺激療法[26-27]和鏡像療法[28]。Eliasson等[29]研究發現，強制性運動療法對低年齡組HCP兒童手功能的早期發展有積極的影響，也可能有利于手功能的后期發展。但也有研究者認為[9,30-32]，目前有關強制性運動療法的研究多停留在臨床療效觀察層面，各報道的入選標準、限制時間、訓練強度、訓練頻率各異，對強制性運動療法改善功能的機制尚不明確，進行高質量的大樣本隨機對照研究、建立標準化的治療方案及隨訪體系仍是目前工作的重點及未來研究的方向。

本研究應用基于Ch-QUEST 的mCIMT，通過限制優勢側的活動增加受累側的活動參與，根據CHQUEST 指導手冊中的示范游戲動作制定訓練計劃，具有一定的針對性和趣味性。一項持續16周的、基于游戲輔助康復項目的研究發現[33]，腦癱兒童在此游戲項目中的專注度較之前的訓練有所提高，父母認為腦癱兒童在家庭、學校和休閑活動中日常任務的獨立程度有所改善。

本研究過程中無不良反應和事件發生，與其他研究者對強制性運動療法安全性的描述一致[9,26,34-35]。本研究也存在一定的局限性：①尚未對兩組HCP兒童進行后續隨訪，無法對mCIMT 的長期效應進行研究；②在本研究中未設置單一使用mCIMT組、Ch-QUEST組進行對比研究；③本研究的對象為GMFCS Ⅱ～Ⅳ級、1.5～5.5 歲的HCP 兒童，研究結果不具有普遍的代表性。

未來仍需要進一步加大HCP兒童的樣本量，開展多中心臨床研究，改變常規上肢功能訓練與mCIMT的先后順序或時間間隔，增加上肢關鍵肌肌電信號、坐姿評價、兒童情緒、家庭指導效果評價等指標，并進行長期的隨訪，最終形成易于家庭應用及社會推廣使用的HCP兒童上肢功能訓練方法。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。