伴并發癥脊髓損傷的神經學分類研究進展

劉根林，周紅俊，李建軍，衛波，鄭櫻，郝春霞，張纓，王一吉，康海瓊，逯曉蕾，袁媛，蒙倩茹

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市 100068；3.中國康復科學所，北京市 100068；4.神經損傷與康復北京市重點實驗室，北京市 100068；5.北京腦重大疾病研究院神經損傷與修復研究所，北京市 100068

1 概述

脊髓損傷神經學分類國際標準(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury,ISNCSCI)是由美國脊柱損傷協會(American Spinal Injury Association,ASIA)和國際脊髓損傷學會(International Spinal Injury Society,ISCoS)制定的國際公認的標準化的脊髓損傷患者臨床神經學查體和分類方法[1]。ISNCSCI 致力于確定傷后各種情況的脊髓損傷的水平和程度[2]。ISNCSCI 的基本思想是，通過檢查身體雙側28 個皮節的感覺功能和上下肢10 塊關鍵肌的運動功能來評價脊髓功能的完整性。它是公認的用于脊髓損傷相關神經損害的臨床記錄、交流、分類和結果評價的標準[3]。影響ISNCSCI 正確分類的脊髓損傷并發癥主要有四肢骨折、燒傷、石膏固定、關節攣縮、周圍神經損傷、截肢、疼痛或全身無力等，這些因素可干擾肌節或皮節的檢查結果[4-7]。外傷性脊髓損傷并發癥相當常見，多年來，在伴并發癥的情況下，如何對脊髓損傷進行神經學分類一直是ISNCSCI 的研究課題[8-12]。

ISNCSCI 對伴并發癥脊髓損傷的神經學分類研究歷程見表1。

表1 不同版本ISNCSCI對伴并發癥脊髓損傷神經學分類的研究結果比較

2 伴并發癥脊髓損傷的神經學分類

針對2019 年版ISNCSCI 存在的問題，ASIA 簡報向全球發布征集疑難病例的號召，收到應征病例15例，其中8 例與存在脊髓損傷并發癥有關[12]。在征求ASIA 全體成員同意的前提下，Kirshblum 等[12]于2022年1 月發布對這些伴并發癥脊髓損傷疑難病例的神經學分類結果。在此基礎上，ASIA 國際標準委員會專題小組經過反復討論和多次修訂[13-21]，提出新的“*”標記分類記錄方法，使高于、位于或低于NLI 受脊髓損傷并發癥影響的感覺和運動檢查結果可統一記錄、評分和分類[11]。下面簡要介紹其分類原則和具體要求。

2.1 伴并發癥脊髓損傷的神經學分類原則

2.1.1 “*”標記分數對運動和感覺評分的影響

即使存在脊髓損傷并發癥〔除非有無法檢查(NT或NT*)的情況，最后總分無法確定，只能標記為無法確定(not determinable,ND)〕，作為實際感覺和運動檢查的評分記錄，輕觸覺和針刺覺檢查總分以及上肢/下肢運動檢查總分以實際檢查評分計算。因此，感覺和運動檢查的總分不標記“*”。

2.1.2 “*”標記分數對分類的影響

在查體時，“*”用來標記被認為是受脊髓損傷并發癥影響的異常分數。檢查者需要在備注框中提供附加信息，說明他認為這些“*”標記的分數在分類時應如何處理。用于分類的假定分數代表檢查者認為在沒有脊髓損傷并發癥時會出現的分數。這意味著，存在“*”標記分數的分類結果可能依賴于臨床假設。為了明確表示分類變量，如感覺平面、運動平面、神經損傷平面、美國脊柱損傷協會殘損分級(ASIA Impairment Scale,AIS)和部分功能保留帶(zones of partial preservation,ZPP)分類，是根據臨床假設進行確定的，應在這些分類變量標記“*”。

2.1.3 “*”標記用于分類的流程

當假設分數和實際分數的分類結果相同時，產生的分類變量不需要標記“*”。在一些復雜情況下，可能難以確定上述分類變量是否應該標記“*”。為了幫助檢查者正確標記分類變量，推薦標準化的工作流程如下：

a.進行分類時，用假設的分數替換標記“*”的分數。

b.在記錄查體結果的工作表底部的相應分類框中記錄根據假設分數進行分類的結果。

c.接著用實際檢查的分數對病例進行重新分類(忽略“*”標記)。

d.對于每個分類變量，如果再用假設分數進行分類和用實際檢查分數進行重新分類之間存在差異，則用“*”標記，表示該分類變量是基于臨床假設而確定的。

分類過程中如何替換“*”標記的檢查分數，有三種情況可能發生：

①伴并發癥脊髓損傷的損傷部位明顯高于NLI

檢查者認為，如果不存在脊髓損傷并發癥，感覺和/或運動功能是正常的，在備注框內說明“按正常分類”：分類時把功能異常的標記有“*”的檢查評分替換成功能正常的評分(運動評分=5，感覺評分=2)，再進行感覺平面、運動平面、NLI、AIS 和ZPP 分類。見表2的病例1。

②伴并發癥脊髓損傷的損傷部位存在于NLI 節段的下方或位于NLI的同一節段(包括其上1或2個節段)

檢查者認為，無法將脊髓損傷相關的損傷與脊髓損傷并發癥引起的損傷區分開來，這種情況下，應假設NLI 及以下的感覺和運動功能因脊髓損傷而受損，在備注框內說明“按非正常分類”：由于脊髓損傷并發癥對感覺和運動功能的影響未知，在大多數情況下，不能依靠假設一個單一的分數進行分類，而是依據檢查的分數和所有高于檢查結果的分數(但不包括正常)進行分類。在這種情況下，根據上述工作流程進行的分類首先是基于檢查評分，然后是除正常以外所有可能高于檢查評分的其他評分。如果超過1 個分數“*”標記，就必須對每個標記分數按上述程序進行分類。如果包含所有實際檢查和假設分數組合的變量分類不能得出唯一結果，則該變量記錄為無法確定(“ND*”)。否則，將記錄唯一結果(不標記“*”)。見表2的病例2。

③慢性脊髓損傷病例出現并發癥

在神經系統穩定的慢性脊髓損傷病例，出現急性的脊髓損傷并發癥導致目前無法檢查感覺或運動功能時，如果檢查者認為先前的檢查結果反映了與脊髓損傷相關的損傷，可在備注框中提供先前檢查的評分，并說明根據先前檢查結果進行分類。見表2的病例3。

2.2 伴并發癥脊髓損傷的神經學分類細則

2.2.1 感覺/運動平面與NLI

如果感覺/運動平面或NLI 受到標記“*”的節段評分的影響，則這些平面也應用“*”標記。這一規則適用于標記“*”的節段高于或位于感覺/運動平面的情況。如果感覺或運動平面已經標記“*”，那么NLI也需標記“*”。

2.2.2 AIS分級

在確定AIS 分級時，使用“*”在某些病例可能會對AIS 分級產生影響，對另一些病例可能不會。例如，在AIS A 級中，如果沒有脊髓損傷并發癥(如骶段壓力損傷或皮膚燒傷)，則AIS A 級可不用“*”標記。如果用臨床假設的評分替代“*”標記的檢查評分對AIS分級有影響，則應用“*”標記AIS分級。

2.2.3 完全性與不完全性

如果存在脊髓損傷并發癥(如骶段壓力損傷或皮膚燒傷)導致骶段沒有保留任何感覺或運動功能，但檢查者認為如果不存在脊髓損傷并發癥，骶段感覺或運動功能可能有保留，則記錄為“不完全性*”。

“*”表示此分類基于臨床假設。如果由于脊髓損傷并發癥而不能進行骶段運動或感覺檢查，但檢查者認為如果不存在脊髓損傷并發癥，骶段不可能保留任何感覺或運動功能，則記錄為“完全性*”。除此之外，“完全性/不完全性”分類不會用“*”標記。

2.2.4 ZPP

2019年ISNCSCI修訂版引入ZPP的擴展定義，將一些不完全性損傷包括在內。如一側骶段缺失肛門深壓覺和感覺功能(輕觸覺和針刺覺)的所有病例中，應標記該側的感覺ZPP。運動ZPP 應在缺失肛門自主收縮的所有病例中進行標記。如果標記“*”的一側感覺或運動平面以下沒有保留感覺或運動功能，則用“*”標記該部位的感覺或運動平面后記錄相應的ZPP。如果感覺或運動平面以下有感覺或運動保留，當這些感覺或運動保留評分未標記“*”時，則感覺或運動ZPP 不需要用“*”標記。如果“0*”或“NT*”存在于尾端完全沒有感覺或運動功能的節段中，檢查者認為如果不存在脊髓損傷并發癥，在這標記“*”的節段可能保留功能，則感覺或運動ZPP 應該用“*”標記。

2.3 伴并發癥脊髓損傷的神經學分類舉例及說明

伴并發癥脊髓損傷的神經學分類典型病例見表2。

表2 伴并發癥脊髓損傷的神經學分類舉例

病例1：左側C7、C8和T1節段的感覺和運動評分均標記“*”，以表示存在脊髓損傷并發癥。備注框中給出“*”標記分數的原因〔“左臂叢下根部分麻痹(Klumpke 麻痹)”〕，結合檢查者的判斷，在分類過程中“*”標記的分數應“按正常分類”處理。即將“*”標記的分數替換為正常分數后再進行分類，因此將T6作為左側的感覺和運動平面。左側的感覺和運動平面及NLI 均標記“*”，表示它們是根據臨床假設確定的。就AIS 而言，A 級無需標記，因為在這種情況下，A 級不受脊髓損傷并發癥的影響。左側運動ZPP定位在T6*，因為在T6*以下沒有保留任何運動功能。

病例2：右側L4和L5的感覺和運動評分標記“*”，以表明該處存在脊髓損傷并發癥。在備注框內解釋脊髓損傷并發癥(既往由于膝關節手術造成右側腓神經部分損傷)，并說明由于脊髓損傷并發癥導致的功能損害與脊髓損傷所致的損害相疊加，這些評分不能正常用于神經學分類。由于NLI 遠高于脊髓損傷并發癥的部位，因此即使存在脊髓損傷并發癥，也不影響NLI 的確定。然而，為了確定AIS 等級，需考慮右側L4和L5平面實際檢查的運動評分及其他所有可能存在的比實際檢查的評分高的異常評分：根據右側L4和L5平面實際檢查的運動評分(L4=2,L5=2)，該病例可評為AIS C 級；而根據其他所有可能存在的假設運動異常評分(L4=3 或4,L5=3 或4)，該病例可評為AIS D。因此，考慮臨床假設的情況，該病例的AIS 分級無法確定，應填寫“ND*”。綜合考慮實際檢查結果和可能存在的假設檢查結果，在備注框里應標注該病例為運動不完全性損傷，也就是AIS C或D。

病例3：是一個慢性脊髓損傷病例，無法測試的右肘屈肌和伸肌的肌力檢查評分記錄為“NT*”，原因在備注框中給出。在這種情況下，先前檢查(運動評分C5=5；運動評分C7=2)的結果有效，應該用于分類。依據備注框中的信息，右側運動平面和NLI 評為C6*，因為它們是基于先前檢查C5肌節肌力正常得出。因使用以前檢查的運動評分，本病例AIS 分級為B*。如果不使用以前檢查的運動評分，沒有臨床假設右側C5運動的正常，本病例AIS 分級可能為C，理由是右側運動平面C5以下運動功能保留超過三個節段。由于S4-5感覺功能保留，感覺ZPP 不適用，運動ZPP與以往一樣，按遠端范圍確定(右側運動ZPP=T1，左側運動ZPP=C8)。

3 小結

ISNCSCI 對伴并發癥脊髓損傷的神經學分類研究已有20 多年[8]，ASIA 國際標準委員會專題小組在2022 年初提出新的“*”標記分類記錄方法，克服了既往ISNCSCI 版本的不足之處(表1)，日臻完善，可供臨床試用。若在使用的過程中遇到任何問題與建議，可直接與ASIA國際標準委員會進行聯系[11]。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。