“經(jīng)濟管理年”再造業(yè)財融合新生態(tài)

文/本刊記者 劉文生

“經(jīng)濟管理年”活動是提升經(jīng)濟管理能力、健全制度機制、促進業(yè)務管理與經(jīng)濟管理深度融合的重要抓手。

為推動公立醫(yī)療機構加快補齊內部管理短板和弱項，促進發(fā)展模式由規(guī)模擴張型向質量效益型轉變、管理模式從粗放式向精細化轉變，2020年6月，國家層面啟動了“公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年”活動，提出5個維度、24項重點工作。2022年4月，國家衛(wèi)生健康委提出在全國范圍內繼續(xù)開展“公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年”活動，繼續(xù)圍繞“規(guī)范管理、提質增效、強化監(jiān)管”的主題，著力推動以業(yè)財融合為重點的運營管理建設。

對公立醫(yī)院而言，“經(jīng)濟管理年”活動無疑是提升經(jīng)濟管理能力、健全制度機制、促進業(yè)務管理與經(jīng)濟管理深度融合的重要抓手。先行者的理念和思路是什么，重點加強了哪些工作，形成了哪些值得借鑒的經(jīng)驗？本文將帶來答案。

2020—2021年度“公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年”活動重點任務

“創(chuàng)造價值、防范風險”，這是(安徽省立醫(yī)院，以下簡稱“中國科大附一院”)總會計師操禮慶一貫堅持的工作理念。在他看來，總會計師應主動作為，積極參與到醫(yī)院發(fā)展和經(jīng)濟運營中去。

2020年初受疫情影響，醫(yī)院整體工作量下降明顯，操禮慶看著滾動的運營數(shù)據(jù)，倍感壓力，他向書記、院長請示，授權其帶領相關職能部門，深入一線了解集團各科室綜合運營管理需求。很快，醫(yī)院成立以書記、院長為組長，各職能部門為組員的專項工作組，實施優(yōu)質高效科室業(yè)績增長調研計劃。

專項工作組先后實地走訪調研了4個院區(qū)、78個學科/亞專科。“一個科室一個科室走訪、傾聽、了解情況，每個科室半天時間，溝通非常充分，持續(xù)了大概一個月。”操禮慶回憶，調研共梳理出630個問題，有些問題是對政策理解不到位造成的，有些問題可以短期解決，現(xiàn)場回復、短期解決了500多個問題。

此外，調研還發(fā)現(xiàn)共性問題79個。專項小組專門向醫(yī)院黨委會做了一次專題匯報，針對79個共性問題，聚焦戰(zhàn)略規(guī)劃、流程優(yōu)化、資源配置、醫(yī)療行為規(guī)范、業(yè)財融合5個維度，提出針對性建議48條，并形成綜合調研報告。提出的建議最終都被院領導接納，并且要求各分管院長推動問題解決。

不久，國家推出“經(jīng)濟管理年”活動，提出5個維度、24項重點工作，其中第一項就是“梳理分析問題，及時整改堵塞漏洞”，而中國科大附一院剛剛完成了這項工作。結合專項調研提出的5個維度、40條改進的建議，醫(yī)院制定了經(jīng)濟管理年活動實施方案，從加強財務管理，夯實經(jīng)濟管理基礎；強化醫(yī)保價格管理，規(guī)范業(yè)務和價格行為；推進業(yè)務財務融合，促進經(jīng)濟管理提質增效等3個方面明確提出18項要求，涵蓋醫(yī)院醫(yī)療、成本、預算、績效、運營、物價、內控、信息等工作范圍，落地到各項業(yè)務和管理工作中。

加強財務管理、夯實經(jīng)濟管理基礎方面，醫(yī)院進一步完善預算、資產、內控、運營、績效、采購、捐贈、價格等制度，強化制度意識，嚴格制度執(zhí)行，依法依規(guī)規(guī)范經(jīng)濟活動，用制度保障各項經(jīng)濟管理工作順利進行，提升綜合管理水平。

2020年，醫(yī)院制定了《嚴把關口過緊日子提高支出績效工作方案》，加大對低效無效支出的壓減力度，大力壓減一般性、非剛性支出，調減支出預算2.1億元，保證全員參與、全流程管控。

醫(yī)院通過創(chuàng)新性開展醫(yī)學裝備預采購公告模式、項目統(tǒng)一整合，以量換價提升集團化采購議價能力、開展采購合同專項行動、嚴把驗收入口、立項全流程跟蹤等工作，確保醫(yī)院采購工作合法合規(guī)、優(yōu)質高效、持續(xù)增益。進一步完善采購監(jiān)督機制，采購全流程接受審計監(jiān)管，加強風險管控，對項目立項、文件制定、參數(shù)討論等工作按“三重一大”事項報告。

此外，醫(yī)院提升預算編制科學性。明確門診收入、住院收入、體檢收入、科教收入、其他收入預算編制歸口部門，使預算編制更加精確；分院區(qū)預算開支部門和歸口管理部門預算項目須上報本部相對應職能部門審核,統(tǒng)籌考慮，加強扁平化管理。醫(yī)院加強預算執(zhí)行控制，通過信息化手段實現(xiàn)預算管理信息系統(tǒng)與業(yè)務報賬系統(tǒng)等信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通，全面實施預算剛性實時控制及柔性實時預警管理措施。

強化價格管理、規(guī)范業(yè)務和價格行為方面，醫(yī)院發(fā)文明確價格管理委員會、價格管理委員會辦公室、價格管理臨床專家組、價格協(xié)管員的職責，落實價格管理的主體責任，進一步推進價格管理制度化、規(guī)范化。

中國科大附一院開展的一系列舉措成效顯著，被評為“公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年”活動優(yōu)秀單位。

醫(yī)院持續(xù)進行價格申報、調整、公示，嚴格執(zhí)行明碼標價規(guī)定和收費公示制度。醫(yī)保處、醫(yī)務處與護理部等多次聯(lián)合開展集團內收費價格專項核查工作，編印《價格通訊》反饋至臨床科室，同時將核查結果納入績效考核與分配，嚴懲違規(guī)收費行為，督促臨床科室持續(xù)規(guī)范收費行為。

推進業(yè)財融合、促進經(jīng)濟管理提質增效方面，醫(yī)院根據(jù)前述調研建議設立“入院準備中心、預約檢查中心”，打造院內患者無縫醫(yī)療鏈，提供增值的全程醫(yī)療服務。2020年10月，醫(yī)院將計劃財務處更名為財務與運營管理處，加強運營職能，建立由運營管理委員會決策部署、運營管理辦公室統(tǒng)籌實施、科室管理團隊主動作為、科室運營助理協(xié)調推進的四級全員運營管理體系。

2021年4月，首批13名科室運營助理以MDT模式入駐3個試點運營科室，協(xié)助科室開展業(yè)務流程管理、成本管理、預算管理、績效管理、醫(yī)保管理等工作，匯總整理各類待解決問題35個，召開各類會議22次。在調研的基礎上，組建內鏡檢查與病理標本運送流程優(yōu)化項目組，解決痛點難點，減少患者無效移動。

在第一批運營助理工作的基礎上，選派第二批運營助理入駐10個運營科室，采取“1+N”運營模式，一名運營助理牽頭一個運營科室，并組建不同專業(yè)背景的支撐小組予以支持，涉及醫(yī)保、醫(yī)務、護理、信息、成本、績效等。

2020年4月，中國科大附一院中標中國衛(wèi)生經(jīng)濟協(xié)會第21批次重點招標課題“業(yè)財融合背景下，公立醫(yī)院運營管理流程設計研究”，通過研究，厘清全國公立醫(yī)院運營管理的現(xiàn)狀和存在的共性問題后，提出了在信息化建設的背景下，公立醫(yī)院進行運營管理的實施框架和業(yè)務流程動態(tài)優(yōu)化的路徑，最終該課題獲得一等獎，為經(jīng)濟管理年活動提供理論支撐。

中國科大附一院開展的一系列舉措受到國家認可，2022年初，醫(yī)院被評為“公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年”活動優(yōu)秀單位。

（以下簡稱“吉大一院”）重視經(jīng)濟管理年活動，第一時間組織部署，從條件保障和管理控制著手，結合國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的加強運營管理、內部控制、全面預算、成本核算等制度要求，多次召開專題會議，研究部署經(jīng)濟管理工作，成立專委會和工作小組，制定“1491經(jīng)濟管理行動計劃”。即：以“穩(wěn)中求進”為1個總基調，堅持“規(guī)范管理、提質增效、強化監(jiān)管、注重服務”4個工作理念，加強“全面預算管理、完善運營績效、規(guī)范財務核算、強化成本管控、健全內部控制、強化分析應用、提高資產效能、加強價格監(jiān)管、提升信息支持”9項重點工作，從而達成“激發(fā)改革活力，創(chuàng)造經(jīng)濟管理價值，助推醫(yī)院高質量發(fā)展”1個核心目標，全力保障各項工作落實、落地、落細。

具體措施包括：提升價格管理，建立聯(lián)合監(jiān)管機制，推行運營助理制度；健全內部控制，編制制度匯編，完善內控手冊；強化全面預算，實施四級預算編制，狠抓預算執(zhí)行；嚴抓成本管控，建立考評制度，管控措施精細化；提高資產效能，全生命周期管理，優(yōu)化出租出借；建立新績效考評體系，一把手帶隊下科室，實施KPI考核，動態(tài)調整績效點單價等。

開展經(jīng)濟管理年活動以來，吉大一院管理質量、管理能力、管理水平和管理效益都有顯著提升，同時也得到了國家衛(wèi)生健康委的認可，2021年醫(yī)院榮獲國家衛(wèi)生健康委“公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年”活動優(yōu)秀單位。

不僅如此，近年來，在總會計師牛新巧的帶領下，吉大一院在預算管理、成本核算、業(yè)財融合等方面全面發(fā)力，推出一系列重要舉措，取得積極成效。

預算管理方面，醫(yī)院建立了由全面預算管理委員會、全面預算管理辦公室、預算歸口管理部門和預算科室組成的全面預算管理組織體系，通過實行四級預算管理，健全“預算編制有目標，預算完成有評價，評價結果有反饋，反饋結果有應用”的全過程預算績效管理機制，在執(zhí)行過程中大力壓減一般性支出，從源頭控制醫(yī)院成本，收入預算執(zhí)行率達到99.0%，業(yè)務支出執(zhí)行率達到99.76%。

成本管理方面，結合醫(yī)院實際情況，定制開發(fā)適應于醫(yī)院的動態(tài)成本軟件系統(tǒng)，完成點數(shù)法項目成本測算。同時通過建立成本控制考評制度、資產成本核算、科室DRG成本核算、全成本核算分析等精細化措施，整合HRP信息平臺、HIS收費信息系統(tǒng)、人力系統(tǒng)、藥品與耗材管理系統(tǒng)、資產管理系統(tǒng)及財務系統(tǒng)的原始數(shù)據(jù)，統(tǒng)一接口對接，在保證醫(yī)療質量的前提下，極大限度地降低醫(yī)療費用，減輕患者負擔。

業(yè)財融合方面，一是不斷強化“智慧財務”建設，包括HRP綜合運營管理系統(tǒng)的搭建，整合“人、財、物”資源，打通不同系統(tǒng)管理通路，同時研發(fā)網(wǎng)上報銷系統(tǒng)、BI院長駕駛艙，全面加強經(jīng)濟運行信息化建設；二是啟動電子票據(jù)業(yè)務。

吉大一院是吉林省首家正式啟用醫(yī)療電子票據(jù)的醫(yī)院，并開通診間結算、床旁結算業(yè)務，患者在就醫(yī)過程中可通過微信公眾號、掌上醫(yī)院APP等方式實現(xiàn)掛號、就醫(yī)、繳費、取票“一條龍”服務，就診時間從120分鐘降低為65分鐘，平均看病環(huán)節(jié)從6個減少至2個，紙質票據(jù)換開率低于3%；三是提升資產全生命周期管理，突破了以往電話報修、報告報修的傳統(tǒng)報修模式，實現(xiàn)手機終端掃碼報修，提升了維修服務效率，強化了維修數(shù)據(jù)信息化管理水平；四是深入開展“銀醫(yī)共建”，在疫情防控、對公服務、患者服務、職工服務和供應商服務等方面與銀行開展全方位合作，同時探索供應鏈金融在醫(yī)院中的應用，力爭實現(xiàn)降低供應商融資基礎費率、提高協(xié)議存款利率、提高銀醫(yī)共建收益比例、提高金融服務效率等目標。

運營考評方面，醫(yī)院“一把手”親自帶領管理團隊走進科室，開展《科室運營評價會》，同時建立了RBRVS（相對價值系數(shù)）+DRGs的績效考評體系，打通效率和結構的瓶頸，通過科學配置點數(shù)，動態(tài)調整點單價，合理運用KPI績效考核工具，實現(xiàn)績效分配的正向激勵和工作效率的大幅提升。與2021年同期相比，住院患者例均費用下降4.1%，例均藥品費用下降1.64%，例均耗材費用下降7.38%，平均住院日下降1.02天，出院人數(shù)增加32.47%，手術人數(shù)增加31.5%，三四級手術例數(shù)增加35.43%，三四級手術占比提高2.23%。

內部控制方面，醫(yī)院由書記和院長擔任組長的內部控制領導小組，奠定了組織機構的權威性，編制《吉大一院內部控制手冊》和《吉大一院財經(jīng)文件制度匯編》，確保經(jīng)濟活動制度健全、流程規(guī)范、風險可控，運轉高效。

在“經(jīng)濟管理年”活動中，注重將業(yè)務管理和財務管理相融合，合理安排收入支出，通過有效管理手段優(yōu)化管理流程，提高衛(wèi)生資源的使用效率，促進醫(yī)院的公益性。

如醫(yī)院嚴格藥品、耗材進銷存管理，加強內部控制關鍵點之存貨管理制度建設及流程優(yōu)化；加強病案管理，并將醫(yī)療服務收費與貨款支付緊密結合起來，防止漏收費和私收費，防止舞弊；嚴禁醫(yī)療設備使用不規(guī)范、醫(yī)療記錄不規(guī)范、為患者提供醫(yī)療以外的強制性服務等問題；對于醫(yī)療服務項目內涵中明確要求有報告或治療記錄單的，必須在病歷明確記錄并出具報告和治療記錄單，無報告的視為無服務收費。

該院總會計師劉宏偉介紹，醫(yī)院管理層高度重視以患者為導向的必要性，并以身作則關注患者，關注旨在建立患者滿意度和忠誠度的投資。要求所有部門、所有人員都“為患者著想”，為患者提供從開始到結束的積極體驗，規(guī)避或減少影響患者體驗的各種違規(guī)收費，以此提高患者滿意度，加強醫(yī)院的公眾形象，創(chuàng)造商譽價值。

該院通過提高醫(yī)療服務質量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加醫(yī)院的有效產出；通過關注患者救治和服務，降低醫(yī)院的成本；通過醫(yī)院內部績效考核，把質量考核指標和財務考核指標有機結合，實現(xiàn)業(yè)財融合，從而把降低庫存和運營費用落到實處；通過流程優(yōu)化，減少住院患者平均住院日及患者的就醫(yī)、檢查等候時間。

內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院將全部醫(yī)療設備折舊、藥品、耗材等消耗，以成本的形式納入績效考核。

“我們注重通過改善內部業(yè)務流程質量等非財務衡量指標，得到更高的醫(yī)療質量和患者滿意度、更低的醫(yī)療成本和更好的財務業(yè)績。”劉宏偉強調。

內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院把員工和患者都滿意作為醫(yī)院績效管理的最高境界，管理者明確，積極的員工態(tài)度對于增加患者舒適感、滿意度有著非常重要的意義，經(jīng)常對醫(yī)務人員灌輸強烈的顧客導向思想，增加醫(yī)務人員自身的工作滿意度和忠誠度。這樣做的結果是，員工與患者接觸中表現(xiàn)得更好：一是關心患者，把關注患者的醫(yī)療服務作為工作的重點；二是準確了解患者的需求，從而更好地為患者提供優(yōu)質服務；三是與患者建立良好的個人關系，使得醫(yī)患之間溝通得以順暢進行；四是提供高質量的醫(yī)療服務，解決患者的問題。

劉宏偉指出，醫(yī)院的有效產出與一定時間內接受治療的患者數(shù)量、患者的醫(yī)療費用、藥占比和耗占比直接相關，而后四項受醫(yī)務人員醫(yī)療行為的影響很大。因此，患者滿意度、醫(yī)務人員滿意度和醫(yī)院的盈利率之間存在著很強的相關性。

作為總會計師，劉宏偉主導建立了科學的績效考核體系，將內部控制、預算管理、成本管理與績效考核有機結合起來。他介紹，醫(yī)院自主設計了適合自身戰(zhàn)略發(fā)展的績效考核體系，主要體現(xiàn)在以下4個方面。

一是以約束理論為理論依據(jù)，嚴格按照約束理論三大核心要素：有效產出、去庫存、降低運營費用，開展績效考核。堅持“成本效益原則”，一方面把成本核算作為醫(yī)院績效考核的基礎，另一方面，醫(yī)院的績效考核也非常簡單，考核指標很少，計算方法簡單，而不是浪費大量的人力、物力和時間成本。醫(yī)院按照約束理論，加強成本控制，尤其是變動成本控制，績效考核方案中藥品收入和高值耗材收入不納入對科室的考核，以此控制原材料的使用。

二是以內部控制作為績效考核的前提和保證，把內部控制融入醫(yī)院管理的方方面面，和醫(yī)院的經(jīng)濟運營密切結合，貫穿于預算執(zhí)行的全過程，體現(xiàn)到績效考核的效果中。

三是加強全面預算管理，將全部醫(yī)療設備折舊、藥品、耗材等消耗，以成本的形式納入績效考核，控制科室購置設備及大量使用藥品、耗材的沖動，從預算的源頭上控制醫(yī)院的采購成本。醫(yī)院把全面預算融入醫(yī)院績效考核，并作為一種文化向全體員工慢慢滲透，使之成為全體員工的價值理念和行為規(guī)范，成為醫(yī)院民主管理思想的貫徹，形成一種“無計劃勿行動、無預算勿支出”的醫(yī)院文化，并長久存在。

四是堅持業(yè)財融合，構建以成本核算為基礎、以醫(yī)療質量管理為核心、以量化為保證的績效考核體系，將成本控制、醫(yī)療費用控制、醫(yī)療風險程度、醫(yī)療技術難易度、醫(yī)療工作量、醫(yī)德醫(yī)風、科研與教學、患者滿意度等作為主要考核指標。

(三明市永安總醫(yī)院，以下簡稱“三明二院”)自2016年設立總會計師以來，通過制度建設、會計人員培養(yǎng)、績效考核等舉措，構建全新的運營管理體系，為2020年以來開展的“經(jīng)濟管理年”活動打下基礎。

醫(yī)院總會計師陳火旺介紹，2016年他上任時，醫(yī)院財務管理制度不健全，運營狀況并不理想。福建省大型公立醫(yī)院巡查指出了醫(yī)院存在的問題：財務規(guī)章制度建設不夠健全、會計基礎性工作薄弱、成本管控機制不健全、未開展全面預算管理、內控建設滯后。

基于此，陳火旺開展的第一項工作就是建章立制，完善相關財務與會計管理制度。近年來，該院以國家出臺運營管理相關政策為契機，陸續(xù)更新、出臺了數(shù)10項目財務會計制度，編制了內部控制工作手冊。

2017年12月，三明市永安總醫(yī)院建立后，醫(yī)院完善財務管理架構體系，實行總醫(yī)院院長和總會計師領導下的科長負責制，會計管理工作實施集中領導、分工協(xié)作、個別核算、合并報表的模式，有效保障了醫(yī)共體的健康運營。

三明市第二醫(yī)院（三明市永安總醫(yī)院）開展醫(yī)療服務收費培訓。

與此同時，醫(yī)院加強會計人才培養(yǎng)，建設高素質的會計隊伍。陳火旺介紹，醫(yī)院采用引進和內部培養(yǎng)相結合的方式，6年來共招聘全日制本科畢業(yè)生6人，培養(yǎng)1名碩士生、1名注冊會計師，10人取得會計中高級職稱。“會計隊伍學歷偏低、老齡化突出的局面得到徹底扭轉，未來醫(yī)院將繼續(xù)鼓勵會計人員提高學歷和職稱。”

制度建設和人才培養(yǎng)取得一定成效后，三明二院著手通過年薪激勵約束機制，促進業(yè)財融合。2020年年初，醫(yī)院出臺全面質量管理體系下的年薪考核分配方案，2021年9月根據(jù)三明市委、市政府關于實施“六大工程”推進醫(yī)改再出發(fā)要求，在三明率先出臺崗位責任考核工分制年薪分配方案，又將服務意識、成本意識、預算意識、大局意識等作為崗位職責融入分配方案。醫(yī)院把財務管理工具貫穿于醫(yī)務人員的業(yè)務活動全過程，實現(xiàn)預算控制和成本控制。同時在各科室安排價格協(xié)管員和運營助理員，負責科室運營、價格、收費相關工作。

新冠肺炎疫情發(fā)生后，全國公立醫(yī)院面臨患者減少、業(yè)務量下滑的困境，許多醫(yī)院財務狀況出現(xiàn)不同程度的困難。2020年三明二院門診量下降11.13%、入院量下降23.13%，業(yè)務性收入降低22%，但全年收支結余3091萬元，員工平均收入比2019年增長11.7%。

“這是因為醫(yī)保基金與C-DRG雙包干政策運營好，醫(yī)院經(jīng)濟運行才能好。”陳火旺解釋，通過一系列運營管理舉措，醫(yī)院實現(xiàn)降本增效，節(jié)約了醫(yī)保基金，因此才有大量結余。三明二院改革成效突出反映在收入結構的變化上，2020年該院醫(yī)療服務性收入占比達41.8%，藥品收入占比21.3%，人員經(jīng)費占比51.08%。

2020年國家啟動“經(jīng)濟管理年”活動后，三明二院進一步加強了經(jīng)濟管理工作。

一是強化價格管理。醫(yī)院在三明市率先單獨成立價格管理科，將以前由財務科副科長分管的價格管理職能劃轉前者。新成立的價格管理科有4名財務人員，主要開展醫(yī)療收費合規(guī)性審核、價格協(xié)管員和運營助理員培訓等工作。

“主動審核與被動工作是完全不同的，過去幾年因收費不合規(guī)，醫(yī)院每年被罰300多萬元，2020年這一數(shù)字驟降到30多萬元，節(jié)省下來的都是真金白銀。”陳火旺說。

二是加強財務管理。三明二院黨委重視內部控制建設，于2021年3月通過公開招標引入第三方會計咨詢機構，對內部控制制度和流程進行梳理、完善、修訂、再造，使內控體系建設進一步健全。同時，醫(yī)院推行C-DRG收付費改革，財務部、醫(yī)務部、醫(yī)保辦等形成聯(lián)合小組，制定C-DRG考核方案，并在科室設置 C-DRG質控員，對單病種臨床路徑等進行質量控制，促進C-DRG病組成本精細化管控。

三是推進業(yè)財融合。目前，醫(yī)院正在進行HRP管理系統(tǒng)(醫(yī)院綜合資源綜合運營管理系統(tǒng))的公開招標工作，借助信息化系統(tǒng)，經(jīng)濟管理和財務管理將會實現(xiàn)質的飛躍。

四是強化監(jiān)管。醫(yī)院審計科原來由紀檢書記分管，從2021年開始由院長主管，凸顯了內部審計監(jiān)督的重要性。除對醫(yī)院財務收支、預算管理、固定資產管理、內部控制及風險管理情況進行審計外，2020年起審計部門還對總院工會主席和基層分院執(zhí)行院長進行離任經(jīng)濟責任審計。同時對大型醫(yī)療設備采購合規(guī)性、檢驗試劑和耗材經(jīng)濟效益及專項資金使用情況等進行審計。

“通過強化內部審計，以審代訓，不僅可以保障相關科室、分院負責人經(jīng)濟行為的合理合規(guī)性，還能提高內部審計人員的業(yè)務水平。”陳火旺說。