操禮慶：穩馭運營管理“三駕馬車”

文/本刊記者 劉文生

以實現醫院戰略為目標，以預算管理為基礎，融入成本管理和績效考核，建立起預算、成本、績效一體化財務管理機制。

國家衛生健康委日前公布的2020年度三級公立醫院績效考核國家監測指標考核結果中，中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院，以下簡稱“中國科大附一院”）位列第22位，連續三年考評等級為A+，持續領跑安徽。

“國考”中的穩定發揮，得益于醫院緊抓“科大新醫學”機遇，籌謀高質量發展的宏觀戰略，亦與多年來狠抓運營管理與內涵建設密不可分，“國考”中絕大多數運營相關指標獲得滿分，就是最好的證明。

躬身實踐30年，中國科大附一院總會計師操禮慶對醫院運營管理有著深刻的認識。在他看來，運營管理是以全面預算管理和業務流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對醫院內部運營各環節進行設計、計劃、組織、實施、控制和評價，是對醫院人、財、物、技術等核心資源進行科學配置、精細管理和有效使用的一系列管理手段和方法。

“醫院運營管理的基礎是預算、成本和績效一體化。”操禮慶說，運營管理不是一個部門的事情，而是涉及醫院管人、管財、管物、管技術和管醫療、管教學、管科研、管預防等職能部門間共同融合發展的過程。想要做好醫院的運營管理，無疑要首抓預算、成本和績效這“三駕馬車”。

操禮慶中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）總會計師

預算是一種管理思想在醫院的落地，醫院以戰略目標為導向確定預算，戰略目標通過預算戰術落地實施。

預算管理：戰略落地的戰術

預算管理是經濟管理的核心內容。嚴格預算管理、強化預算約束，規范醫院經濟運行，提高資金使用和資源利用效率，是公立醫院強化經濟管理的重中之重。2020年底國家衛生健康委發布《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》，對公立醫院建立健全全面預算管理體系，提出具體要求。

對中國科大附一院來說，預算管理早在2005年便已起步。那一年，操禮慶任醫院財務部副主任（主持工作）后，便帶領團隊在國內醫院率先開展了以經費歸口管理為基礎的內部財務預算工作，強化了各職能部門在內部財務預算管理中的責任。

醫院制定《安徽省立醫院經費歸口管理暫行辦法》《安徽省立醫院預算管理暫行辦法》等規章制度，建立了由預算管理委員會、預算管理辦公室、預算歸口管理部門和預算科室組成的全面預算管理組織體系，明確相應職責，醫院所有部門、所有科室都納入這一體系中，確保預算責任層層分解，落實到各級預算責任單元。

2009年，他又以此模式為基礎，在國內首先開發應用“預算管理與支出控制信息系統”，將預算由手工控制向在線控制轉變，由支出預算控制向全面預算管理轉變，使預算管理實時、全面、有效。

也是在2009年，在院領導的支持與相關部門的配合下，中國科大附一院在國內同行中率先成功實施醫院綜合運營管理系統（HBOS），實現了醫院運營管理中“物流、資金流、業務流”的統一；初步建立了以會計核算為核心，以預算管理和支出控制為主線，以成本核算、物流管理、資產管理、薪酬管理為基礎，以績效考核為杠桿的目標決策系統，實現了醫院業務與財務一體化。

操禮慶表示，該系統的建立，將醫院財務核算由原先單一的會計電算化提升到財務業務一體化的平臺，在國內同行間引起了很大反響，一批部級省級醫院先后到醫院參觀學習。這套財務業務一體化系統正是當前國內醫院推廣使用的HERP系統的雛形。

“預算是一種管理思想在醫院的落地，醫院以戰略目標為導向確定預算，戰略目標通過預算戰術落地實施。”操禮慶直言，目前國內很多醫院還停留在預算編制和超支管理層面，沒有把預算作為實現醫院戰略目標的戰術去實施。

中國科大附一院在預算編制中注重強化政策、戰略驅動，按照“上下結合、分級編制、逐級匯總”的程序，將年度目標以預算的形式分解成各部門與員工的任務。當醫院所處的外部環境發生重大變化、醫院內部發展戰略發生改變、內部資源配置條件發生變化的時候，醫院按規定程序啟動預算調整流程，使預算真正服務醫院發展大局。

不僅如此，該院還建立財務分析指標預警機制，并加強財務分析結果的應用，對核心指標實時監控，及時發現異常情況，查找原因并采取對策。預算考核方面，則建立“預算編制有目標、預算執行有監控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用”的全過程預算績效管理機制，將預算績效考核結果作為年終考核、資源配置、以后年度預算安排的重要依據。

由于起步早、控制嚴，中國科大附一院已形成濃厚的預算管理文化，真正做到“無預算不開支，有預算不超支”“誰干事誰花錢誰編制預算，誰管事管什么事就管什么預算”的預算機制。

成本管理：以價值創造為核心

當前，公立醫院業務活動及資金資產管理日益復雜，收支規模不斷擴大，經濟運行壓力不斷加大，對成本核算的精細化管理需求日益增加，亟須建立有效的成本核算管理工具和機制，滿足內部成本控制、醫療服務定價、績效評價等特定成本信息需求。

財務管理中常把成本管理流程分為事前的成本預測與決策、事中的成本控制與監督和事后成本核算與考核，如何改變當前公立醫院較普遍的事后成本管理模式，形成成本預算、成本核算、成本控制、價值創造相促相長的良性發展模式，是操禮慶多年來一直在思考的問題。

1 操禮慶認為，醫院運營管理的基礎是預算、成本和績效一體化。

在他看來，重事后成本管理的模式跳過了前面兩個環節，導致事前成本決策缺失，事中難以實現成本控制。而過于強調成本控制則容易矯正過往，失去成本管理的真正意義。

操禮慶認為，公立醫院的價值創造有3類：一是為患者創造價值，但醫院增加成本；二是為醫院增加價值，但由患者買單；三是通過優化流程，提質增效，為醫患共同創造價值。其中，第三種共贏的價值創造才是真正的、可持續發展的價值創造。因此，應建立價值創造的運營管理模式，即“花錢花得有意義，省錢省得有道理”。例如聘博士生比碩士生的成本高很多，但只要高薪聘來的博士可以給學科帶來飛躍式發展，成本再高也值得。因此，醫院的成本增加并不可怕，可怕的是所增加的成本沒有給醫院帶來核心競爭力。

10多年來，中國科大附一院逐步構建起以價值創造為核心的醫院戰略成本管理體系，在關注成本核算與控制過程、成本分析與考核結果的基礎上，更加注重戰略環境分析、成本預算和決策等事前成本管理環節。

2 中國科學技術大學附屬第一醫院舉行業管融合推進會。

醫院設立戰略成本管理決策機構、成本管理牽頭執行部門、成本管理歸口部門、成本管理業務科室及專兼職核算員等四級成本管理組織體系，從戰略環境分析著手，以成本管理目標明晰化、成本預算全面化、成本決策科學化、成本核算精細化、成本控制標準化、成本考核個性化、運營分析體系化等為目標，促進戰略成本管理工作自上而下逐級落實，綜合應用戰略定位決策、價值鏈管理、作業成本管理等理論和方法有效地開展醫院戰略成本管理工作。

通過將戰略管理與成本管理緊密結合，醫院取得了門診服務量、住院工作量、手術工作量持續穩步增長，住院均次費用、門診均次費用持平甚至略降，患者平均住院天數逐年縮短，單位建筑面積能耗成本逐年下降，人員經費支出逐年增長，醫院收支結構逐年改善，患者及員工獲得感逐年增強等成效。

績效管理：促進醫院戰略轉型

績效管理作為醫院管理工作的重要內容，是實現醫院發展戰略的重要抓手之一。加強醫院績效管理是當前公立醫院強化內涵建設、邁向高質量發展必然路徑。

2011年7月，新版《醫院財務制度》和《醫院會計制度》全面實施，中國科大附一院制定了全新的績效分配方案，多次更新后，于2013年對績效考核進行改革。此次改革中，醫院將傳統績效考核方法轉變為精細化針對性考核方式，最終形成以預算為導向、以崗位績效為杠桿的綜合考評與分配體系，重點突出不同崗位的合理性評價與激勵。

2018年，醫院正式成為中國科學技術大學直屬附屬醫院后，院內的績效管理模式再次升級：一是在醫院戰略中明確提出“調整病種結構，鼓勵疑難危重”的績效管理目標；二是在績效考核體系中運用平衡計分卡等管理工具，從醫療質量、醫療安全、服務能力、醫改剛性制度、科研、教學、崗位工作量、成本控制8個維度，構建學科（亞專科）績效考核指標體系，實現手術科室、非手術科室和醫技科室各有區分，月度、季度和年度考核各有側重、不同科室差異化、個性化的績效考核；三是在績效獎金分配中應用病例組合指數（CMI）、重點病種開展例數、標志性技術和領先技術開展例數、三四級手術例數等DRG指標，以鼓勵學科調整收治病種結構、提高疑難重癥手術比例。

操禮慶表示，通過實施“目標—考核—激勵—改進”的閉環管理，恰當而有力地發揮了績效管理對于醫院、學科及醫生個人持續提升疑難病癥診療能力的引導作用，促進了醫院戰略轉型，充分落實了公立醫院功能定位。

以實現醫院戰略為目標，以預算管理為基礎，融入成本管理和績效考核，中國科大附一院建立起了預算、成本、績效一體化財務管理機制。

預算整合了醫院各個部門的資源，是對醫院整體的利益協調和戰略布局，包含管理人員對醫院未來發展的預期以及所需的資源配置；成本管理是預算管理和績效管理的“數據基石”“管控操作桿”，管理人員對全院整體或各科室的成本效益進行預算，這些數據不僅是未來預算編制的起點和基礎，也是員工績效管理的數據支撐點；績效管理是預算管理和成本管理的“試金石”“指揮棒”，在新的運營形勢下，績效管理早已經不是單純的經濟管理，更是包含了預算管理、成本管理在內的綜合性管理，是預算管理、成本管理運用于醫院實際的“試金石”。