醫保支付方式調節醫療行為的內在機理及實施策略

文/蔡海清

醫療服務市場由公立醫院絕對主導的現實背景下，醫保支付方式對于調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的影響，客觀上會打上深深的時代烙印。

醫保部門作為代表參保人員向醫療機構購買醫療服務的第三方購買者，盡可能為參保人員購買高性價比的醫療服務是由其角色定位所決定的當然職責。為達成這一目標，醫保部門的一個重要手段就是通過匯聚參保人員的繳費形成醫保資金池，并利用由此所產生的強大的集團購買力作為談判工具，與醫療機構協商明確醫療費用結算方式（又稱“支付方式”），從而實現對醫療服務的戰略性購買。在這一過程中，支付方式客觀上會影響醫療機構的醫療服務行為供給，所以才有“醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿”這么一說。

那么，醫保支付方式是如何影響醫療服務行為的呢？或者說，醫保支付方式調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的作用機理是什么？在公立醫療機構主導醫療服務市場的現實背景下，對醫保支付方式的作用發揮有什么樣的影響？醫保部門又應當如何應對？本文試圖一探究竟。

醫療付費方式調節醫療行為的內在機理

在疾病診治過程中所發生的醫療費用以一種什么樣的方式進行結算，也即醫療費用的支付方式（或稱“醫療付費方式”），在不同時代、不同社會、不同國家各有不同，相應地，醫生提供醫療服務的方式也各不相同。

在前工業社會，由于人類對包括自身在內的主客觀世界的認識程度有限，對許多疾病的發病原因和內在機理了解不深、認識不足，醫學技術水平低下，治療手段不多，疾病治療的范圍有限、費用不高，醫療費用的支出風險較低。相應地，當時的生產力水平普遍低下，社會財富和家庭收入普遍不高，對醫療服務的有效需求普遍不足，客觀上也制約了醫療行業的發展，醫療產業難成規模。這一時期，疾病診治的主要方式是由醫生負責檢查、診斷和治療的全過程，提供“一對一作坊式”醫療服務。由于醫生與患者之間存在著嚴重的信息不對稱，在醫療費用的收取問題上醫生掌握著絕對的話語權，通常的情況是：對窮人少收費甚至不收費，對富人則是高收費。雖然說，為兩者所提供的醫療服務，在內容和形式上會有所差別，但絲毫也不會影響到醫生由此獲得一系列贊譽，比如：稱醫生是醫者仁心，提供醫療服務是治病救人、懸壺濟世，如此等等，不一而足。當然，我們毫不懷疑醫生們的高尚品德和仁愛之心，但實事求是地說，實施差別定價的行為本身不失為是一種市場營銷策略：窮人低收費甚至免費，可以獲得良好的市場口碑，吸引更多的患者，從而有效占領并不斷拓展市場；而對富人收取高費用，則可以保證醫療服務供給的可持續，從而形成了事實上的、由醫生主導的醫療費用統籌調劑機制。

隨著人類對主客觀世界認識程度的不斷深入，科學技術水平不斷提高，家庭作坊式手工業被機器大工業所取代，出現了近代產業隊伍和以分工協作為特征的企業工廠，人類開始步入工業化社會，與此同時，由于工廠的工作環境惡劣，流行性疾病和工傷事故頻發，人類的疾病風險也與日俱增。另一方面，則是工人的工資收入普遍較低，無力承擔日逐增多的大額醫療費用，于是許多地方的工人就自發組織起來開展互助救濟行動，通過籌集一部分資金，用于支付生病工友的醫療費用。但這種形式并不穩定，覆蓋范圍小且風險抵御能力差。隨著產業工人數量的激增，一方面是為了維持勞動力的再生產，另一方面則是為了緩和日益緊張的勞資關系，客觀上迫切需要建立一種新型的、更加穩固的醫療保障制度。

于是，不同的國家和地區、在不同的時期、根據各自不同的經濟社會實際情況，陸續建立了模式各異的醫療保險制度。其制度模式大致可分為如下四種，分別是：國家醫療保險模式、社會醫療保險模式、商業醫療保險模式和儲蓄型醫療保險模式。

我國在改革開放前，醫療保障制度實行國家—單位保障模式。改革開放后，我國由計劃經濟體制轉換為市場經濟體制，原制度所賴以存在的經濟體制基礎已不存在，必須由新的醫療保障制度替代。新型醫療保障制度客觀上要求獨立于用人單位之外，并實行社會化管理，這是適應我國市場經濟體制改革的發展需要。相應地，醫療保障責任也就從過去由國家和單位完全承擔轉變為由國家、單位、社會和個人分擔，從制度的可持續發展角度來講，也就要求制度具有公平與效率相統一、權利與義務相對等、互助與自助相結合的內在特征和品質。于是，我國參照德國的社會醫療保險制度模式，結合我國實際情況，全面建立起覆蓋全民、“社會統籌與個人賬戶相結合”的國家—社會醫療保障制度，并由醫保部門代表參保人員向醫療機構按照雙方經協商確定的醫保支付方式購買醫療服務。

醫保部門為了提高醫保基金使用效能、為參保人員獲得高性價比的醫療服務以及保證醫保制度運行的可持續，往往會基于一定時期內醫保基金的收入總額對醫保基金支出實行總額控制，確保醫保基金收支大體平衡、制度運行可持續。同時，根據不同的醫療服務場景，明確不同的支付方式。比如：對診療明晰、臨床路徑規范、治療效果明確的常見病和多發病，采用按單一病種付費的方式；針對門診所提供的基本醫療服務標準比較接近，且同一類型的醫療機構的門診技術服務水平相差不大的特點，往往在開展門診醫療費用社會統籌的地區實行按人頭付費的方式；對一些治療周期較長、每天的治療費用相對固定或波動不大的慢性病、精神病等專科醫療費用，則實行按床日付費；等等。

盡管醫保支付方式多樣，但本質上還是對定點醫療機構所提供的醫療服務進行的一種醫保基金分配方式。目前，在各地的具體實踐中，基本上都是結合當地實際，在醫保基金總額控制的基礎上，實行不同支付方式的優化組合，全面推行以按病種（包括DRGs、DIP）付費為主的多元復合式醫保支付方式，最大限度發揮醫保基金以價值為導向的戰略性購買醫療服務的作用和效能。

盡管醫保支付方式多樣，但本質上還是對定點醫療機構所提供的醫療服務進行的一種醫保基金分配方式。

站在定點醫療機構的角度來說，正是因為認識到醫保支付方式的本質是醫保基金的分配方式，各定點醫療機構為爭取自身利益最大化。理性的選擇必然是，針對不同的支付方式，進行不同的醫療資源配置，并提供有針對性的醫療服務行為，以獲取更多的醫保基金份額。這就是醫保基金支付方式（或稱“付費方式”）調整醫療服務行為、引導醫療資源配置的內在機理。

公立醫院主導醫療市場對醫保支付方式的影響

目前，我國的醫療服務市場有著如下兩個方面的顯著特征。

一是公立醫院在我國目前的醫療服務市場中占據著絕對的主導地位。根據《2020年我國衛生健康事業發展統計公報》發布的數據顯示，2020年，（我國）公立醫院診療人次27.9億（占醫院總數的84.0%），民營醫院5.3億（占醫院總數的16.0%）；入院人數中，醫院18352萬人（占79.7%），基層醫療衛生機構3707萬人（占16.1%），其他醫療機構954萬人（占4.1%）。其中：公立醫院入院人數14835萬人（占醫院總數的80.8%），民營醫院3517萬人（占醫院總數的19.2%）。據此計算，公立醫院入院人數占全部醫院入院人數的64.4%。

二是公立醫院的行政色彩依然明顯。盡管2009年3月17日，中共中央、國務院就在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）中明確提出，醫藥衛生體制改革堅持“實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開”，并要求“落實公立醫院獨立法人地位”。

隨后，在一系列法規政策文件中，對深化公立醫院綜合改革、落實公立醫院獨立法人地位、建設現代醫院管理制度等方面，均提出了不同程度的要求和規定。特別是2017年7月14日，國務院在《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號）中明確提出，“合理界定政府作為公立醫院出資人的舉辦監督職責和公立醫院作為事業單位的自主運營管理權限，實行所有權與經營權分離。各級行政主管部門要創新管理方式，從直接管理公立醫院轉為行業管理”，“公立醫院在核定的薪酬總量內進行自主分配……可以探索實行目標年薪制和協議薪酬”。

但從現實情況來看，按照上述政策所規劃的公立醫院改革的進展情況并不盡如人意。作為構成現代醫院管理制度的三大要素——經營自主權、用人自主權和收入分配自主權并沒有真正落實到位，醫院的經營范圍、運行方式、管理模式都受到諸多限制，醫務人員難進難出的狀況依然如故，醫務人員的工資分配依然沿用事業單位工作人員薪酬管理辦法，公立醫院、特別是高等級公立醫院醫務人員的實際收入中高于工資收入的很大一部分都只能靠以打政策“擦邊球”的方式獲取，游走在法律法規政策的灰色地帶。面對公立醫院名義上的法人——公立醫院院長的“三大自主權”缺失情境，朱恒鵬坦言，“公立醫院院長沒有這些權力，也不能賦予他們這些權力。這就使得院長即便有能力、有動力進行精細化管理，也沒有權力這樣做。直到今天，公立醫院也沒有能夠實現‘管辦分開、政事分開’，治理結構還是行政主導型的，院長的選拔與任命還是行政方式”，公立醫院的行政化特質十分明顯。

當前，在我國醫療服務市場由公立醫院絕對主導的現實背景下，醫保支付方式對于調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的影響，客觀上會打上深深的時代烙印，從而有著鮮明的中國特色。這體現在公立醫院及其醫生身上，各有著不同的特點。

首先，公立醫院對醫保支付方式的主觀重視程度要遠高于醫保管理協議。公立醫院在醫療服務市場上的壟斷地位決定了醫保定點機構服務管理協議對公立醫院的醫療服務行為約束力明顯不足，醫保部門不可能以取消定點的方式對其違法違規違約行為進行處罰，而只能代之以扣款和罰款的形式。但單純的扣款和罰款，不足以讓違法違規違約的公立醫院傷筋動骨，甚至難以傷其皮毛。而在全民醫保的現實背景下，醫保基金的分配份額在公立醫院的收入占比中越來越高，而醫保部門在通過醫保支付方式進行醫療服務購買的同時，以一種事前約定的形式決定著醫保基金的分配份額。所以，在主觀認識上，公立醫院對醫保支付方式的重視程度普遍要遠高于醫保協議。

其次，公立醫院對醫保支付方式反應的行為表現更多停留在技術應對層面上。目前，醫保部門正在著力推行在總額預算基礎上的、以按病種付費為主的、多元復合式醫保支付方式改革，目的是通過醫保支付方式的指引，助推醫院進行精細化管理，降低醫療服務成本，實現價值醫療，從而提升醫院管理服務品質。但是由于目前公立醫院的現代醫院管理體制改革尚未破題，正如朱恒鵬所言，院長沒有實現專業化和職業化的能力，缺乏精細化管理的知識和經驗，不知道如何在整個醫院層面實施精細化管理。同時，由于激勵約束機制扭曲，公立醫院院長的最優選擇是個人管理負擔最小化。所以，在現實中應對醫保支付方式的行為表現，更多停留在技術層面上。最突出的表現就是，將按照醫保支付方式所確定的醫療費用控制指標簡單地分解為醫務人員對每個參保患者的待遇控制指標，如：將按病種付費演變成對醫生治療某一病種的限額指標，將醫保門診慢特病的年度人均限額標準等同于慢病患者的個人待遇標準，將總額控制層層分解為科室甚至醫生個人控制指標，等等，使得醫保支付方式的管控作用在實際執行中受到羈絆，調節和引導功能不斷衰減。

首先，心理上對打包式醫保支付方式表現為排斥。醫生作為醫療服務的具體提供者和主導者，在對患者疾病的醫療信息占有方面擁有著絕對的話語權，處于不容置疑的壟斷地位。因此，對醫生群體而言，根據不同患者的個體差異、由他們自主選擇包括處方用藥在內的不同的診療方式，被認為是作為醫生這一職業的天然權力。而實行打包式醫保支付方式，在他們看來是對其醫療行為的限制和約束、甚至是管控，特別是公立醫院將醫保指標層層分解的簡單粗暴的管理方式更加深化了他們對此的印象。因此，他們對打包式醫保支付方式在心理上是排斥的，最起碼是不認可。

其次，根據醫保支付方式主動調整醫療行為的動力不足。從目前的情況來看，公立醫院醫務人員的事業單位工作人員身份，決定了他們與醫院之間的關系不僅僅只是單純的勞動契約關系，還多了一層行政隸屬甚至是依附關系，執行的是事業工作人員薪酬分配制度。

雖然說，與民營醫院相比，在能力提升、職級晉升、事業發展等方面，公立醫院可以為他們提供更多的機會，但是，在政府規定的工資收入方面，由于執行的是統一的事業單位工作人員薪酬制度，與個人的實際貢獻和技術水平并沒有太多的直接關聯。因此，光從工資單上的收入（而不是實際收入）來看，許多醫務人員的技術勞務價值實際上被低估了。過去，由于允許藥品和醫用耗材等價格在采購價基礎上進行加層（這是政策允許的明扣），為了實現醫院收益的最大化，醫院的最佳策略自然是使用高值藥品和耗材以獲取盡可能多的加價收益。與此同時，由于醫生也可能從中獲得由醫藥代表給予的使用藥品和醫用耗材的回扣，從而保證了醫生的行為目標與醫院的價值追求是相一致的，也就是說兩者形成了一種正向激勵。正因為如此，在過去相當長的一段時間里，醫院方面，以藥（耗材）養醫、過度檢查、過度醫療的現象十分普遍；而醫生方面，則是收受紅包、接受回扣的情況大行其道、屢見不鮮、見怪不怪。

而實行打包式醫保支付方式，特別是在實行藥品和醫用耗材集中帶量采購以后，藥品和醫用耗材的使用不再是醫院的利潤點，而是成了成本項。醫院的最優策略選擇顯然是在保證基本的醫療服務質量前提下，努力壓縮成本，以提高利潤。也即是在客觀上要求進一步規范醫療服務行為，降低藥品和醫用耗材的虛高價格，從而提升醫療服務的性價比，實現價值醫療。說到底，就是要擠壓醫務人員獲取不當收入的謀利空間。但在集中帶量采購的藥品和耗材還只是其中一小部分的情況下，醫生依然可以通過收受暗扣的形式獲取工資外收入（在國家不斷加大打擊欺詐騙保的高壓態勢下，可能情況會有所收斂。一旦放松，很難說不會故態復萌甚至變本加厲），醫生的行為表現與醫院的目標追求顯然是不一致的，醫生的最優選擇還是通過多用藥（耗材）和多檢查，來獲取盡可能多的個人收益。在目前公立醫院薪酬制度改革和醫療服務價格改革并沒有完全到位并真正取得成效的情況下，公立醫院的醫生主動根據醫保支付方式調整醫療服務行為的動力明顯不足，更多的是與醫保部門進行行為博弈，玩“貓抓老鼠”的游戲。

發揮醫保支付方式引導作用的實施策略

在現階段，醫保支付方式要真正發揮其調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的功能作用，離不開相關配套政策的支持和配合。具體來說：

一是實現藥品和醫用耗材集中帶量采購工作的常態化、制度化和規范化。不斷擴大集中帶量采購范圍，努力實現“應采盡采”，讓更多的藥品和醫用耗材回歸到合理的市場價格區間上來，讓藥品和醫用耗材只是構成醫療服務的成本因素，而不是其利潤來源。

二是持續強化醫保基金監管工作。基于公立醫院在醫療市場上占據著絕對主導地位的客觀現實，為了有效規范公立醫院的醫療服務行為，醫保部門除了根據醫保基金監管的相關法律法規，對公立醫院違法違規違約醫療行為，施以協議扣款和行政罰款的懲罰性措施、并形成威懾外，還可以根據國務院在《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）中“將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員”的規定，對違規醫生采取如下舉措，即：根據醫生的違規性質和造成后果的嚴重程度，限制或取消其醫保醫生資格，也就是讓違規醫生在一段時間里，甚至是永遠不再擁有醫保處方權或者其醫療行為不再納入醫保報銷范圍。

三是全面啟動公立醫療機構醫療服務價格改革。進一步理順公立醫療機構的醫療價格構成關系，規范公立醫療機構醫療服務價格項目管理，同時做好與醫保支付政策的協同，從而讓公立醫療機構的醫療服務價格真正適配醫務人員的技術勞務價值，或者說能夠體現醫療服務中所內含的醫療技術含量。

四是深化公立醫療機構薪酬制度改革。在全面落實公立醫療機構的內部分配自主權的基礎上，結合我國實際，建立適應我國醫療行業特點的公立醫療機構薪酬制度，統籌兼顧勞動、知識、技術、管理等要素貢獻，實現醫務人員的工資收入與崗位職責、工作業績、實際貢獻相聯系，并與工作量、服務質量、醫德醫風等相掛鉤，讓醫務人員的技術勞務價值和實際貢獻在收入分配中得到具體體現，從而充分調動醫務人員的工作積極性和主動性，讓醫務人員的醫療行為與醫保支付方式的目標指向同頻共振，相向而行。