長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)籌資及支付的探與思

文/馮鵬程 閻建軍

首批試點(diǎn)城市中，籌資主要來(lái)源于基本醫(yī)保基金，單位繳費(fèi)責(zé)任不對(duì)等，需要進(jìn)一步探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。

2016年，人力資源和社會(huì)保障部出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》），選擇15個(gè)試點(diǎn)城市和2個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份統(tǒng)一組織開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。2020年，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《擴(kuò)大試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》），新增14個(gè)試點(diǎn)城市。

自《擴(kuò)大試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》文件出臺(tái)以來(lái)，新增試點(diǎn)城市按照政策要求，陸續(xù)開(kāi)展政策制定和招標(biāo)采購(gòu)。各地試點(diǎn)制度也在基金籌集、待遇支付、護(hù)理服務(wù)運(yùn)行等方面進(jìn)行了積極探索。2020年，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)近1.1億人，享受待遇人數(shù)83.5萬(wàn)人。2020年基金收入196.1億元，基金支出131.4億元。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)4845個(gè)，護(hù)理服務(wù)人員數(shù)19.1萬(wàn)人。

基金籌集

基金籌集機(jī)制事關(guān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是否獨(dú)立、能否可持續(xù)的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。首批試點(diǎn)城市初步建立起社會(huì)、單位、個(gè)人、財(cái)政等多渠道籌資機(jī)制，并明確了各方責(zé)任負(fù)擔(dān)，但是主要來(lái)源為醫(yī)保基金。《擴(kuò)大試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)個(gè)人和單位同比例繳費(fèi)進(jìn)行明確，新增試點(diǎn)城市嚴(yán)格按照“籌資以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，單位和個(gè)人繳費(fèi)原則上按同比例分擔(dān)”原則進(jìn)行籌資，同時(shí)對(duì)退休人員繳費(fèi)做了細(xì)化，進(jìn)一步完善了基金籌資機(jī)制。下面從籌資來(lái)源、籌資方式、籌資標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行總結(jié)。

籌資來(lái)源歸納為兩種類(lèi)型，一是單一籌資模式，即僅有一種籌資渠道，典型代表城市是上海市、寧波市等第一批試點(diǎn)城市，從醫(yī)保基金劃撥；二是多元籌資模式，資金來(lái)源包括醫(yī)保基金劃撥、財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳納、單位承擔(dān)、福彩和社會(huì)捐助等，多數(shù)試點(diǎn)城市采取此種籌資方式。

籌資方式可分為3種形式。一是定額籌資，即不區(qū)分參保人群類(lèi)別，規(guī)定每人每年確切的籌資數(shù)額，如安慶、上饒、黔西南等。該籌資模式簡(jiǎn)單易行，但籌資標(biāo)準(zhǔn)難以適應(yīng)形勢(shì)變化發(fā)展需要。二是按比例籌資，即所有參保人員的籌資額以個(gè)人工資總額、居民人均可支配收入或是居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資總額為基數(shù)，按照一定的比例確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，如湘潭、昆明、福州等。該籌資標(biāo)準(zhǔn)充分考慮了地方實(shí)際，尤其是地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，但是比例的測(cè)算存在較大的難度。三是混合籌資，即將參保人員分為不同的參保群體，以社保繳費(fèi)基數(shù)或居民可支配收入為基數(shù)，按照一定的比例，采取不同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌資，如成都、廣州。該籌資方案充分考慮了不同人群對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)踐需求，但籌資方式較為復(fù)雜，有一定的操作難度。

籌資標(biāo)準(zhǔn)可歸納3種。一是以當(dāng)?shù)厣习肽昊蛏夏甓热司芍涫杖氪_定繳費(fèi)比例，比如南通是上半年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的0.3%，荊門(mén)是上年度居民人均可支配收入的0.4%。二是以職工工資水平確定繳費(fèi)比例，如承德依據(jù)職工上年度工資總額0.4%，湘潭在職職工以用人單位上年度職工工資總額為基數(shù)。三是以基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)來(lái)確定繳費(fèi)比例，如青島職工醫(yī)保參保人單位繳費(fèi)按照職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)總額的0.5%，由醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)；個(gè)人繳費(fèi)按照醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)0.2%，從個(gè)人賬戶(hù)代扣。居民醫(yī)保參保人按照不超過(guò)當(dāng)年居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資總額的10%，由居民醫(yī)保基金進(jìn)行劃轉(zhuǎn)。

在我國(guó)人口紅利消失和老齡化加速的背景下，基本醫(yī)療保障和養(yǎng)老保障制度已經(jīng)讓財(cái)政背負(fù)壓力，其中退休人員不繳費(fèi)的問(wèn)題也愈發(fā)突出。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一個(gè)新設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)，應(yīng)該把個(gè)人繳費(fèi)，尤其是終身繳費(fèi)融入制度設(shè)計(jì)中，同時(shí)也要兼顧公平性，對(duì)特殊群體給予補(bǔ)助。

表1 試點(diǎn)城市基金籌集情況

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不同于醫(yī)療保險(xiǎn)，從繳費(fèi)到享受時(shí)間的間隔會(huì)很長(zhǎng)而且只是繳費(fèi)的小部分人群享受，繳費(fèi)還要通過(guò)制度設(shè)計(jì)激發(fā)具有勞動(dòng)能力的群體繳費(fèi)意愿，讓長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金規(guī)模持續(xù)做大，以更好保證基金可持續(xù)。

待遇支付

從試點(diǎn)城市做法來(lái)看，待遇支付機(jī)制差異不大，基本沿用了首批試點(diǎn)城市待遇護(hù)理方式和支付比例。新增試點(diǎn)城市針對(duì)不同護(hù)理等級(jí)、不同服務(wù)方式、不同服務(wù)類(lèi)別制定了差別化的待遇支付政策，主要體現(xiàn)在：失能程度或等級(jí)較高人員的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)高于較低人員，重點(diǎn)保障失能程度更為嚴(yán)重的人員；居家護(hù)理報(bào)銷(xiāo)比例高于機(jī)構(gòu)護(hù)理，鼓勵(lì)失能人員居家護(hù)理。

從護(hù)理形式來(lái)看，主要分為機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理、全日居家護(hù)理和上門(mén)護(hù)理3種類(lèi)型。由于各地政策稱(chēng)謂不同，上述3種護(hù)理類(lèi)型又可以細(xì)分。機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理一般包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理和護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理；上門(mén)護(hù)理一般包括機(jī)構(gòu)上門(mén)護(hù)理、居家上門(mén)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理，其中有些地方親屬護(hù)理人員在通過(guò)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)認(rèn)證后，納入居家上門(mén)類(lèi)型，其本質(zhì)仍是居家護(hù)理；全日居家護(hù)理通常是指由親屬提供非專(zhuān)業(yè)護(hù)理方式。

各地護(hù)理形式各有特色，其中機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理所有試點(diǎn)城市均提供，差異化主要體現(xiàn)在與上門(mén)護(hù)理和全日居家護(hù)理的組合，下面對(duì)護(hù)理服務(wù)方式進(jìn)行具體分析。

在上門(mén)護(hù)理服務(wù)中，存在3種形式。一是僅由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)派出人員上門(mén)護(hù)理，如上海、青島、重慶、湘潭、南寧、開(kāi)封等城市。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理考核，能有效減輕經(jīng)辦管理壓力，但由于受到服務(wù)輻射范圍限制，上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)或人員無(wú)法滿(mǎn)足失能人員需求。二是機(jī)構(gòu)居家上門(mén)服務(wù)與居家護(hù)理津貼同時(shí)開(kāi)展，互為補(bǔ)充，如南通，居家護(hù)理津貼為小額補(bǔ)助，可用于支付個(gè)人自付部分，不僅推動(dòng)了機(jī)構(gòu)上門(mén)照護(hù)的發(fā)展，也讓全部通過(guò)評(píng)估的重度失能人員享受待遇。三是機(jī)構(gòu)上門(mén)和居家親情照護(hù)同時(shí)開(kāi)展，如荊門(mén)、成都、盤(pán)錦、晉城等。

從服務(wù)項(xiàng)目來(lái)看，主要采取兩種形式，一種為套餐式，即將服務(wù)項(xiàng)目按不同照護(hù)需求打包成不同服務(wù)包。如南通、重慶等。優(yōu)點(diǎn)是操作方便、靈活，既有利于失能人員選擇，也便于差異化結(jié)算。缺點(diǎn)是套餐易發(fā)生項(xiàng)目?jī)?nèi)容不全，無(wú)法滿(mǎn)足失能人員全部需要。另一種為清單式，規(guī)定服務(wù)目錄，在不超過(guò)支付限額的條件下，目錄內(nèi)項(xiàng)目均可被選為支付服務(wù)項(xiàng)目，如上海、成都、天津、漢中等。優(yōu)點(diǎn)是便于失能人員最大限度選擇適合自己的服務(wù)項(xiàng)目，缺點(diǎn)為有可能未按實(shí)際需求而按限額進(jìn)行選擇，給監(jiān)管和稽核帶來(lái)困難。

在待遇支付標(biāo)準(zhǔn)與范圍方面，《擴(kuò)大試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定“經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上，經(jīng)申請(qǐng)通過(guò)評(píng)估認(rèn)定的失能參保人員，可按規(guī)定享受相關(guān)待遇。根據(jù)護(hù)理等級(jí)、服務(wù)提供方式等不同實(shí)行差別化待遇保障政策，鼓勵(lì)使用居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)。對(duì)符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，基金支付水平總體控制在70%左右”。相比于《指導(dǎo)意見(jiàn)》，更加強(qiáng)調(diào)基金支付導(dǎo)向作用，向居家和社區(qū)護(hù)理兩種方式傾斜。

待遇支付既連接著待遇享受的需求方又連接著護(hù)理服務(wù)提供方，是整個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度重要環(huán)節(jié)。在試點(diǎn)城市中，各地根據(jù)籌資水平和護(hù)理服務(wù)能力，建立待遇支付機(jī)制，下面從支付形式、支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)維度分析。

在支付形式上，總體來(lái)看是以提供服務(wù)為主，現(xiàn)金補(bǔ)貼為輔。具體分析主要有兩種形式，一是僅服務(wù)支付。主要在服務(wù)資源比較充足的蘇州、上海長(zhǎng)三角和部分省會(huì)試點(diǎn)城市，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)通過(guò)向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式向保障對(duì)象提供機(jī)構(gòu)內(nèi)或機(jī)構(gòu)上門(mén)護(hù)理服務(wù)。二是服務(wù)和現(xiàn)金混合支付，如荊門(mén)、石河子、承德、漢中。主要在服務(wù)資源，尤其居家上門(mén)服務(wù)供給能力較弱地區(qū)，通過(guò)向提供護(hù)理服務(wù)的家人、親屬、鄰居發(fā)放現(xiàn)金的方式購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，補(bǔ)助額度在400元/月～2500元/月不等。除此以外，少數(shù)地區(qū)在提供正式上門(mén)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上，仍給予小額度的居家照護(hù)補(bǔ)貼，在保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)兼顧居家親屬護(hù)理需求，如南通、晉城(詳見(jiàn)表2)。

表2 試點(diǎn)城市護(hù)理形式

，存在窄口徑和寬口徑兩種模式。窄口徑主要支付護(hù)理服務(wù)費(fèi)，不含護(hù)理材料費(fèi)和護(hù)理設(shè)備使用費(fèi)等其他費(fèi)用。寬口徑支付床位費(fèi)、服務(wù)費(fèi)、設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理耗材費(fèi)。開(kāi)展試點(diǎn)較早城市積極探索進(jìn)一步擴(kuò)大待遇支付范圍，嘗試把康復(fù)訓(xùn)練、輔具租賃、失能失智預(yù)防等項(xiàng)目納入到基金支付，以滿(mǎn)足失能人員多樣化需求，比如南通、青島、上饒。

在支付方式上，主要以床日定額/限額付費(fèi)、護(hù)理等級(jí)付費(fèi)和服務(wù)包付費(fèi)3種方式為主。入住機(jī)構(gòu)護(hù)理支付方式普遍采用每床日總費(fèi)用定額/限額包干制支付。比如南通市在機(jī)構(gòu)護(hù)理中按床日定額支付，荊門(mén)市在機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理中都是按日限額支付。上海市、青島市按照評(píng)估的護(hù)理等級(jí)，規(guī)定不同等級(jí)的護(hù)理時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行支付。南通、重慶在機(jī)構(gòu)居家上門(mén)護(hù)理方面設(shè)計(jì)服務(wù)套餐供待遇享受人選擇。

，大多數(shù)城市按照“以收定支”的原則，同時(shí)參照當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平及照護(hù)服務(wù)成本，制定待遇支付標(biāo)準(zhǔn)和比例。支付比例在50%～100%，支付均額在300～6200元/月。主要有4種模式：一是根據(jù)護(hù)理方式區(qū)分不同的支付比例。根據(jù)當(dāng)?shù)刈o(hù)理服務(wù)市場(chǎng)供給能力和政策引導(dǎo)傾向，對(duì)不同護(hù)理方式設(shè)置不同的額度與比例，多數(shù)地市在制度設(shè)計(jì)上向居家護(hù)理傾斜，如青島市、上海市、廣州市、成都市等城市居家護(hù)理設(shè)置較高的支付比例。二是根據(jù)失能等級(jí)不同，享受不同待遇水平。上海將失能等級(jí)分為1～6級(jí)，成都分為3個(gè)照護(hù)等級(jí)，照護(hù)一級(jí)的支付比例高于照護(hù)三級(jí)的支付比例。三是根據(jù)繳費(fèi)年限的不同，待遇支付標(biāo)準(zhǔn)不同。如成都市規(guī)定繳費(fèi)年限累計(jì)達(dá)到15年以后，累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間每增加2年，支付標(biāo)準(zhǔn)提高1%，詳見(jiàn)表3。

待遇標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定要綜合考慮基金承受力、服務(wù)供給能力等多方面因素影響，建議著重考慮以下3個(gè)方面：一是合理確定待遇支付水平，既有制度吸引力又能保證基金可持續(xù)；二是充分利用好基金支付杠桿作用，既滿(mǎn)足多樣化護(hù)理需求又能帶動(dòng)當(dāng)?shù)刈o(hù)理產(chǎn)業(yè)發(fā)展；三是制定護(hù)理服務(wù)清單，合理確定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付與醫(yī)保等其他制度的邊界，既填補(bǔ)制度空白又不待遇重疊。

表3 試點(diǎn)城市護(hù)理方式及待遇支付情況

續(xù)表3 試點(diǎn)城市護(hù)理方式及待遇支付情況

經(jīng)辦管理

《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以探索委托管理、購(gòu)買(mǎi)以及定制護(hù)理服務(wù)和護(hù)理產(chǎn)品等多種實(shí)施路徑、方法，在確保基金安全和有效監(jiān)控的前提下，積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等各類(lèi)社會(huì)力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。《擴(kuò)大試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》明確鼓勵(lì)社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，還規(guī)定了經(jīng)辦管理費(fèi)來(lái)源和參考依據(jù)。在經(jīng)辦主體和模式上，上海由醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，其余試點(diǎn)城市均委托商業(yè)保險(xiǎn)公司具體經(jīng)辦。

從參與經(jīng)辦保險(xiǎn)公司看，總共24家，其中全國(guó)性公司14家，地方型公司10家；人身險(xiǎn)公司14家，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司11家。其中參與城市數(shù)量最多的有泰康、人保財(cái)險(xiǎn)、太平洋人壽、中國(guó)人壽等（表4）。

，主要有兩種。一是承辦型。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與全流程管理，包括基金管理和待遇支付，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，事務(wù)共辦。設(shè)置（成本+利潤(rùn)）上限（基金的3%～7%），年底結(jié)余返還。如南通、蘇州、昆明、漢中等城市。風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)部分，通過(guò)設(shè)定限額，一定限額內(nèi)的由商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)保部門(mén)共同承擔(dān)，超過(guò)一定范圍為政策性虧損，進(jìn)行回補(bǔ)及政策調(diào)整。二是經(jīng)辦型。政府以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)超賠風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)協(xié)議約定和年終考核成績(jī)，收取服務(wù)費(fèi)用，有提取比例和固定金額兩種形式，如廣州、寧波、南寧等城市。

，商業(yè)保險(xiǎn)公司又分為3種具體方式參與：一是獨(dú)家經(jīng)辦。由一家商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦，區(qū)域小、參保人數(shù)少的試點(diǎn)城市通常采用這種模式，如安慶、黔西南。二是份額共保。由一家牽頭，負(fù)責(zé)事務(wù)協(xié)調(diào)，其他公司按份額共保分?jǐn)傎Y源及費(fèi)用。這種模式對(duì)牽頭商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理和專(zhuān)業(yè)能力有較高要求，如石河子、烏魯木齊、北京石景山。三是分區(qū)共保。由多家公司劃分區(qū)縣平行獨(dú)立經(jīng)辦，競(jìng)爭(zhēng)充分。該種模式需要醫(yī)保部門(mén)有較強(qiáng)的協(xié)調(diào)能力，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程、跨區(qū)服務(wù)等，如成都、開(kāi)封、昆明等。隨著試點(diǎn)深入，部分城市在分區(qū)共保的基礎(chǔ)上再劃分份額，旨在解決一家公司參與較大范圍片區(qū)經(jīng)辦壓力大的問(wèn)題，比如天津等（表5）。

經(jīng)辦管理費(fèi)用主要包括商保公司人力成本、運(yùn)營(yíng)成本（固定資產(chǎn)成本、培訓(xùn)、宣傳等）相關(guān)費(fèi)用。分為費(fèi)率和定額兩種形式，以費(fèi)率形式為主，根據(jù)不同城市的籌資情況，在基金收入2%～7%的范圍內(nèi)，如青島、南通、成都等城市；或根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成本測(cè)算，確定定額標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)辦管理費(fèi)支出有財(cái)政另行負(fù)擔(dān)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)兩種渠道，其中財(cái)政支出以廣州為例，試點(diǎn)城市多為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支出。部分試點(diǎn)城市經(jīng)辦管理費(fèi)情況如表6。

近期，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)服務(wù)的通知》（銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕65號(hào)），對(duì)保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力、項(xiàng)目投標(biāo)管理、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管控、信息系統(tǒng)建設(shè)、護(hù)理機(jī)構(gòu)管理等方面提出明確要求。

護(hù)理服務(wù)運(yùn)行

首批試點(diǎn)城市護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商保公司分工負(fù)責(zé)，管理流程相對(duì)比較成熟，但是精細(xì)化管理仍有不足。新增試點(diǎn)城市在政策文件中強(qiáng)化了考核管理、信用管理。

護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。主要包括3種形式。一是醫(yī)保部門(mén)作為協(xié)議管理主體，比如上海、廣州、青島、南通。該形式便于醫(yī)保部門(mén)直接了解護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，方便護(hù)理服務(wù)政策調(diào)整，同時(shí)有利于監(jiān)管，但是增加了醫(yī)保部門(mén)工作負(fù)擔(dān)，不利于商保機(jī)構(gòu)全流程風(fēng)險(xiǎn)控制。二是商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為協(xié)議管理主體，比如成都、承德。該形式為商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的直接監(jiān)管提供了抓手，提高了監(jiān)管效率，降低了醫(yī)保部門(mén)行政管理成本。三是醫(yī)保部門(mén)、商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽署三方管理協(xié)議，比如上饒、蘇州、漢中。該形式有利于綜合醫(yī)保、商保兩大管理主體的優(yōu)勢(shì)，但須進(jìn)一步明確管理責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)制。上述3種協(xié)議管理方式的比較分析，及在試點(diǎn)城市的應(yīng)用情況如表7。

管理服務(wù)機(jī)構(gòu)流程。大致可以分為3塊，分別是申報(bào)審批、機(jī)構(gòu)遴選、協(xié)議管理。

對(duì)于定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的申報(bào)審批，又可以分為申報(bào)程序、社會(huì)公示、變更等。在申報(bào)程序上，規(guī)范從申報(bào)材料、評(píng)估及時(shí)限、社會(huì)公示到簽約的一整套系統(tǒng)化申報(bào)流程。申報(bào)材料如申請(qǐng)表、資質(zhì)文件、服務(wù)設(shè)備清單、產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同、照護(hù)人員花名冊(cè)及資質(zhì)證書(shū)、培訓(xùn)證書(shū)、服務(wù)能力證明材料、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格等。在收到申請(qǐng)材料后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地考察，一般1個(gè)月內(nèi)作出評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行社會(huì)公示。公示結(jié)束后進(jìn)行申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的掛牌。

表4 參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦商保公司有關(guān)情況

表5 試點(diǎn)城市商保參與模式匯總

表6 部分試點(diǎn)城市經(jīng)辦管理費(fèi)情況

表7 各城市的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)議管理方式匯總表

在機(jī)構(gòu)遴選方面，初期鼓勵(lì)和引導(dǎo)服務(wù)市場(chǎng)，在準(zhǔn)入條件上規(guī)定機(jī)構(gòu)設(shè)置所需要滿(mǎn)足的法律基本條件，以及配備的醫(yī)師護(hù)士、床位數(shù)、機(jī)構(gòu)與服務(wù)人員簽有勞動(dòng)合同并為其購(gòu)買(mǎi)社保等；但在篩選原則方面，綜合考慮地理位置、床位數(shù)量、管理制度健全、業(yè)務(wù)管理規(guī)范的機(jī)構(gòu)。

對(duì)于定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，可以分為服務(wù)管理、費(fèi)用結(jié)算、稽核巡查、信息系統(tǒng)建設(shè)、年度考核。

失能人員與護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議后，護(hù)理機(jī)構(gòu)根據(jù)失能人員的身體情況制定護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，按照經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，準(zhǔn)確、及時(shí)完整地記錄、整理、匯集各類(lèi)照護(hù)服務(wù)報(bào)表等資料。另外，護(hù)理對(duì)象屬于重度失能人員，容易發(fā)生猝死等意外情況，為保障服務(wù)人員權(quán)益，須在護(hù)理前與家屬簽訂護(hù)理服務(wù)知情書(shū)。

在費(fèi)用結(jié)算方面，多數(shù)試點(diǎn)城市如南通、長(zhǎng)春、齊齊哈爾、青島等地，實(shí)行保證金制度。月度結(jié)算支付90%～95%，剩余作為預(yù)留，于年終考核結(jié)算。

在稽核巡查方面，采取經(jīng)辦商保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)稽核或者醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)或是二者相結(jié)合的方式。采取定期檢查和不定期稽核的形式，檢查待遇享受人的身份確認(rèn)、在床情況、護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查；護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理記錄等信息。

在信息系統(tǒng)建設(shè)方面，護(hù)理機(jī)構(gòu)須配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息管理和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理的相關(guān)要求，提供軟、硬件設(shè)備。

護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理形式主要有3種，一般是由醫(yī)保經(jīng)辦和商保公司共同承擔(dān)，但職責(zé)各有側(cè)重。由于我國(guó)護(hù)理服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量均存在發(fā)展不充分、不均衡問(wèn)題，很多試點(diǎn)地區(qū)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理采取“寬進(jìn)嚴(yán)出”策略，旨在借助長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)促進(jìn)本地護(hù)理產(chǎn)業(yè)發(fā)展。但是，隨著待遇享受人員不斷增加和對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策熟悉，參保人與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)之間欺詐騙保事件開(kāi)始增多，建立健全定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、人員的信用體系迫在眉睫。

未來(lái)發(fā)展建議

根據(jù)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)5周年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，提出以下相關(guān)政策建議。

一是健全多元籌資機(jī)制。首批試點(diǎn)城市中，籌資主要來(lái)源于基本醫(yī)保基金，單位繳費(fèi)責(zé)任不對(duì)等，需要進(jìn)一步探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。

二是加強(qiáng)基金運(yùn)行管理。目前各試點(diǎn)城市籌資標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)范圍差異大，基金結(jié)余較多，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)科學(xué)的籌資精算機(jī)制有待研究。

三是規(guī)范統(tǒng)一相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)體系。加快長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。制定全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建立并完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求認(rèn)定、等級(jí)評(píng)定等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法，明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本保障項(xiàng)目。

四是細(xì)化商保經(jīng)辦的績(jī)效考核辦法。建議總結(jié)優(yōu)秀試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)、辦法，出臺(tái)更加具體的考核標(biāo)準(zhǔn)、激勵(lì)辦法。