脊髓電刺激術治療遺傳性脊髓小腦性共濟失調(diào)1例報道并文獻復習

孫榮輝 宋 健 管江衡 徐國政 馬廉亭

遺傳性脊髓小腦性共濟失調(diào)（spinocerebellar ataxia，SCA）是所有共濟失調(diào)中最常見的一種。其發(fā)病機制尚不清楚，病變主要累及小腦，但脊髓及顱神經(jīng)也可受累。其遺傳方式為常染色體顯性遺傳，男女發(fā)病率無明顯差異。目前，SCA 尚無有效的治療方法。2021 年7 月應用脊髓電刺激術（spinal cord stimulation，SCS）治療遺傳性SCA-6 型1 例，取得良好的療效，現(xiàn)結(jié)合文獻報道如下。

1 病例資料

29歲男性，因行走不穩(wěn)、平衡差、易摔跤伴言語不清、飲水嗆咳1 年、明顯加重2 個月于2021 年7 月22日入院。入院體格檢查：步態(tài)異常（站立不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，呈“醉酒步態(tài)”）；平衡障礙（閉目難立征陽性、跟膝脛試驗陽性）；構(gòu)音障礙（言語含糊不清；咽反射減退：飲水進食嗆咳）。入院后頭顱MRI平掃檢查示小腦萎縮（圖1A、1B）；MRI 灌注成像示雙側(cè)小腦半球灌注下降，左側(cè)較右側(cè)顯著（圖1C）。經(jīng)詳細詢問病史，發(fā)現(xiàn)病人家族有該疾病遺傳史，考慮為遺傳性共濟失調(diào)，系常染色體顯性遺傳模式（圖2），經(jīng)對病人及其父親行基因檢測對比發(fā)現(xiàn)均為

CACNA1A

基因雜合，結(jié)合病人癥狀、MRI表現(xiàn)及基因檢測結(jié)果最終確診為遺傳性SCA-6型。

圖2 本文遺傳性脊髓小腦性共濟失調(diào)病例疾病遺傳家系圖，為常染色體顯性遺傳方式

給予康復理療及藥物對癥治療，未見明顯療效，病情仍持續(xù)進展。結(jié)合文獻報道的相關治療經(jīng)驗，并經(jīng)過充分的討論，決定選擇SCS治療，以改善病人共濟失調(diào)步態(tài)及平衡障礙。經(jīng)與病人及家屬充分溝通并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意后，行胸段脊髓電刺激+IPG 刺激器一期置入術。手術過程：胸背部T水平逐層切開皮膚、肌肉，顯露T棘突；在T椎板上咬開寬約1 cm骨窗，顯露硬脊膜；將medtronic656電極置入T硬膜外間隙，連接體外刺激器；刺激后，見雙側(cè)下肢肌電誘發(fā)對稱，顯示電極位于生理中線處，將電極出硬膜處采用船錨法固定；通過皮下隧道將電極延長線置入右側(cè)腰部皮下，連接刺激電極線后，將刺激器置入右腰部皮膚囊袋內(nèi)。

術后復查胸椎CT 并三維重建示電極位置滿意（圖1D～F），術后2周開機行電刺激，制定個體化調(diào)控方案，分側(cè)設置不同刺激觸點及參數(shù)。術后1個月，開機狀態(tài)下，病人步態(tài)不穩(wěn)及平衡障礙較術前改善，Tinetti 步態(tài)與平衡試驗量表評分較術前明顯提高。后期，根據(jù)病人癥狀調(diào)整電刺激參數(shù)，并輔以康復功能訓練。術后7個月，Tinetti步態(tài)與平衡試驗量表評分由術前14 分提升到24 分；Barthel 指數(shù)由40 分提升至80 分。術后1 年，Tinetti 步態(tài)與平衡試驗量表評分達到25分，Barthel指數(shù)提升至85分。

圖1 遺傳性脊髓小腦性共濟失調(diào)髓電刺激術治療前后影像表現(xiàn)

2 討論

2.1 遺傳性SCA 的病理生理機制及診斷 隨著對共濟失調(diào)發(fā)病機制的研究深入，發(fā)現(xiàn)小腦在連接大腦皮層、腦干和脊髓的主要傳導通路中發(fā)揮關鍵作用。小腦性共濟失調(diào)表現(xiàn)為步態(tài)、軀干、四肢和語言障礙。小腦性共濟失調(diào)步態(tài)的特征是不協(xié)調(diào)、姿勢控制不佳、步幅長度可變性增加以及寬支撐底座和彎曲的軀干位置，這與辨距不良和輪替運動障礙有關，病人無深感覺及前庭功能障礙。遺傳性共濟失調(diào)占神經(jīng)遺傳病的10%～15%，遺傳性SCA是遺傳性共濟失調(diào)的一種重要類型，多為常染色體顯性遺傳，具有高度遺傳異質(zhì)性和臨床變異性。

SCA 主要表現(xiàn)為小腦性共濟失調(diào)，可伴有構(gòu)音障礙、震顫、錐體束征以及癡呆等。SCA的首發(fā)癥狀多為行走不穩(wěn)，逐漸出現(xiàn)言語欠清、飲水和進食嗆咳。由于表現(xiàn)為小腦性共濟失調(diào)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有很多種，存在誤診可能。因此，首先要排除其他獲得性共濟失調(diào)，如顱腦損傷、感染等，還要與其他遺傳性共濟失調(diào)（遺傳性痙攣性截癱復雜型），及非遺傳性共濟失調(diào)（多系統(tǒng)萎縮、散發(fā)性成年起病型共濟失調(diào)、橄欖橋小腦萎縮）進行鑒別診斷。

目前，SCA 有40多種亞型，除小腦共濟失調(diào)外，由于致病基因不同，各亞型的臨床特征也不盡相同，而且同一家族中不同病人變異很大，需依靠基因檢測進行確診及分型。與其他亞型相比，

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基因是唯一一個已知的可導致SCA-6 型的基因。SCA-6 型病人

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基因出現(xiàn)異常的CAG 三核苷酸重復擴增，包含19～33個CAG重復。由于SCA-6 型在所有SCA 亞型中發(fā)病最晚，所以在成年發(fā)病的散發(fā)性共濟失調(diào)病人發(fā)現(xiàn)的基因變異中導致SCA的基因（

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）變異最多。本文病例主要癥狀為小腦性共濟失調(diào)，結(jié)合家族遺傳病史，系遺傳性共濟失調(diào)，且為常染色體顯性遺傳方式，影像學檢查發(fā)現(xiàn)小腦萎縮，因此考慮SCA。經(jīng)對病人和其父親行基因檢測對比發(fā)現(xiàn)，均為

CACNA1A

基因雜合。因此，結(jié)合病人癥狀、MRI表現(xiàn)及基因檢測結(jié)果最終確診為遺傳性SCA-6型。

2.2 治療方法的選擇 遺傳性SCA 病人在生理和心理上都受到極大的影響，步態(tài)和平衡障礙導致病人在日常行動中跌倒風險顯著增加，嚴重影響日常生活，致殘風險極高。這些病人往往在發(fā)病后逐漸喪失正常生活能力。目前，藥物、康復治療等常規(guī)治療手段，效果甚微。文獻報道，共濟失調(diào)步態(tài)的治療方法包括SCS、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱電刺激等，但是這些治療方法的療效，尚無統(tǒng)一的結(jié)論。所以，在發(fā)生嚴重不可逆性神經(jīng)退行性變之前，對共濟失調(diào)障礙進行有效的干預治療是未來研究的方向。

以往，SCS主要被應用于治療疼痛、微小意識狀態(tài)促醒等。近年來，SCS的適用范圍逐漸拓寬，開始用于改善帕金森病病人的凍結(jié)步態(tài)。目前，SCS 治療共濟失調(diào)步態(tài)病人的經(jīng)驗較少，而且，靶點位置的選擇，尚無統(tǒng)一意見，通常將靶點選擇在胸段或頸段硬脊膜外。對于SCS 的作用機制及程控參數(shù)，尚處于探討階段。Sidiropoulos 等報道SCS 治療SCA-7型，其電極放置在T硬膜外節(jié)段，術后病人步態(tài)及共濟平衡障礙癥狀改善。Samotus等報道SCS治療進行性核上型麻痹，術后病人的凍結(jié)和步態(tài)障礙明顯改善。本文病例的電極放在T硬脊膜外生理中線處，術后病人的步態(tài)及平衡障礙明顯改善，取得顯著的療效。

2.3 SCS 的治療機制及可能應用前景 目前，關于SCS 的作用機制，有多種假說：①脊髓有神經(jīng)元池，位于背角外側(cè)的運動帶（脊髓小腦腹側(cè)束與背側(cè)束），對其進行電刺激，可以啟動類似步態(tài)的運動；②調(diào)節(jié)后柱的本體感覺傳入，激活上行通路，改善運動協(xié)調(diào)，阻斷皮質(zhì)-基底神經(jīng)節(jié)-丘腦環(huán)路的異常β震蕩，重建脊髓運動網(wǎng)絡，恢復運動功能，促進神經(jīng)營養(yǎng)因子分泌，緩解強直痙攣發(fā)作等。目前，SCS電極靶點的位置，尚無統(tǒng)一的方案，研究數(shù)據(jù)多來源于脊髓損傷的動物模型，多數(shù)研究認為對于人類來說可能定位于高段腰髓水平。在刺激參數(shù)調(diào)控方面，通常認為改善步態(tài)和平衡障礙癥狀的有效刺激頻率在25～50 Hz。也有研究認為可選擇高頻短脈寬刺激（300 Hz/90 μs），或選擇低頻刺激（30～60 Hz/300～400 μs）；刺激模式可選擇爆發(fā)性刺激或強制性刺激。

我們長期開展SCS并積累了豐富的經(jīng)驗。在國外相關研究將SCS用于改善凍結(jié)和步態(tài)障礙病人癥狀的理論基礎之上，經(jīng)過充分的論證，創(chuàng)新地將SCS用于治療遺傳性SCA-6 型病人，以改善步態(tài)障礙癥狀，取得了顯著的療效，術后1個月即可觀察到病人步態(tài)不穩(wěn)及平衡障礙改善；術后7個月，步態(tài)障礙及平衡失調(diào)癥狀均明顯改善，Tinetti 步態(tài)與平衡試驗量表評分明顯提高；術后1年，病人已可基本生活自理，準備逐步回歸到工作崗位中。

2.4 SCS的技術難點 我們設置的靶點是T硬膜外間隙，其技術難點是要將電極放置于生理中線。術中測試發(fā)現(xiàn)，當電極位于解剖中線時，體外刺激后，雙下肢反應不一致。在術中電生理技術監(jiān)測下調(diào)整電極位置，直至術中刺激示雙下肢覆蓋滿意、雙側(cè)下肢肌電誘發(fā)對稱，顯示電極位于生理中線。

2.5 不足之處及展望 我們探索性地將SCS應用于治療SCA病人，以改善步態(tài)及平衡障礙，療效顯著。這為步態(tài)障礙病人提供了一種可能改善其癥狀的有效治療方式。由于目前國內(nèi)尚無相關報道，這方面的經(jīng)驗尚少，需進一步開展多中心的臨床隨機對照研究，驗證SCS在治療步態(tài)障礙中的療效，并探索最佳靶點位置、刺激參數(shù)等，以更好地幫助共濟失調(diào)病人改善癥狀。