小兒腦積水腦室-腹腔分流術中腹腔端置管方法分析

朱 江 賈 琦 榮衛江 梅 虎 宋思凱 趙博熙

目前，小兒腦積水主要采用側腦室-腹腔分流術治療，其分流管腹腔端的放置，多采用傳統的小切口開腹手術完成。隨著微創外科的發展，腹腔鏡輔助腹腔端置管越來越多，憑借開闊視野和可控調節的優勢，腹腔端的并發癥發生率顯著降低。但是，借助腹腔鏡完成的手術，其更加簡捷和安全有效的置管方法仍是需進一步探討。本文探討小兒腦積水腦室-腹腔分流術中腹腔端置管方法及其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月至2020 年6月接受腹腔鏡輔助側腦室-腹腔分流術的85例小兒腦積水的臨床資料。根據腹腔端置管方法分為三組：開腹組（35 例）、腹腔鏡+盆腔組（22 例）和腹腔鏡+膈下組（28 例）。三組基線資料無統計學差異（

P

＞0.05；表1）。

表1 三組病例的基線資料

組別開腹組腹腔鏡+盆腔組腹腔鏡+膈下組例數（例）35 22 28性別（例）男21 14 15病因（例）女14 8 13年齡（歲）5.91±1.50 5.68±1.46 6.25±1.67先天性畸形6/35 3/22 4/28新生兒產傷24/35 16/22 19/28腦膜炎3/35 1/22 4/28顱內腫瘤2/35 2/22 1/28

1.2 手術方法 所有患兒均接受腦室-腹腔分流術。

1.2.1 開腹組 接受小切口開腹手術放置腹腔端分流管。

1.2.2 腹腔鏡+盆腔組 分流管腹腔端穿過肝鐮狀韌帶沿右結腸旁溝置入右側盆腔，鉤針縫合2～3 針將分流管固定于右側結腸旁溝的側腹壁上（不做牢固固定，分流管可在結內活動），右肝膈下常規留置15～20 cm可活動調節的分流管。

1.2.3 腹腔鏡+膈下組 分流管腹腔端置于右側膈下和肝臟膈面之間的間隙處，鉤針圍繞肝圓韌帶縫合3針將分流管固定于前腹壁上（不做牢固固定，分流管可在結內活動），左肝膈下常規留置15～20 cm 可活動調節的分流管。見圖1。

1.3 隨訪方法 術后隨訪36 個月，對比分析三組的手術時間、手術出血、肛門排氣時間、住院時間、術后1周臨床緩解率、術后1周顱腦CT緩解率，以及術后長期并發癥發生率（導管梗阻、導管斷裂、腸穿孔、膀胱穿孔、腹腔膿腫、腹腔包裹性積液、腸梗阻、感染性腹膜炎）和并發癥重返手術率。手術出血=術后紗布稱重-術前紗布稱重。顱腦CT緩解率，指腦積水CT改善程度＞10%。腹腔膿腫或包裹性積液，指需要手術或穿刺介入的膿腫或積液。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件分析；計量資料以±

s

表示，采用單因素方差分析和

t

檢驗；計數資料采用

χ

檢驗；

P

＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術效果的比較 三組手術出血、肛門排氣時間、住院時間、術后1周臨床緩解率、術后1周顱腦CT緩解率均無顯著差異（

P

＞0.05；表2）。腹腔鏡+盆腔組手術時間較開腹組和腹腔鏡+膈下組顯著縮短（

P

＜0.05；表2），而開腹組和腹腔鏡+膈下組之間無統計學差異（

P

＞0.05；表2）。

表2 三組手術效果的比較

注：與腹腔鏡+盆腔組相應值比，*＜0.05

組別開腹組腹腔鏡+盆腔組腹腔鏡+膈下組例數（例）35 22 28手術時間（min）48.43±4.66*62.95±6.67 51.25±5.71*手術出血（ml）4.88±1.44 4.51±1.12 4.79±1.17肛門排氣時間（d）1.11±0.32 1.09±0.29 1.11±0.31住院時間（d）8.69±0.80 8.32±0.72 8.32±0.67術后1周臨床緩解（例）28（80.00%）17（77.27%）24（85.71%）術后1周顱腦CT緩解（例）31（88.57%）19（86.36%）26（92.86%）

2.2 三組術后并發癥的比較 開腹組術后發生導管梗阻4例、腸穿孔1例、腹腔包裹性積液4例、腸梗阻2 例，再次手術6 例。腹腔鏡+盆腔組術后發生導管梗阻1例、導管斷裂1例、腸穿孔1例、膀胱穿孔1例、腹腔膿腫1 例、腹腔包裹性積液2 例，再次手術4例。腹腔鏡+膈下組術后發生腹腔包裹性積液1例。

腹腔鏡+膈下組術后并發癥發生率（3.6%，1/28）明顯低于開腹組（31.4%，11/35；

P

＜0.05）和腹腔鏡+盆腔組（31.8%，7/22；

P

＜0.05），而開腹組和腹腔鏡+盆腔組之間無統計學差異（

P

＞0.05）。腹腔鏡+膈下組再次手術率（0%）明顯低于開腹組（17.1%，6/35；

P

＜0.05）和腹腔鏡+盆腔組（18.2%，4/22；

P

＜0.05），而開腹組和腹腔鏡+盆腔組之間無統計學差異（

P

＞0.05）。

3 討論

側腦室-腹腔分流術是目前小兒腦積水的主要治療方式，早期小切口開腹手術放置分流管，通常將分流管末端放入右側隔下-肝膈間隙或下腹部-腹盆腔內，除開腹手術的相關并發癥外，由于視野局限性導致分流管的放置位置不能準確定位，容易發生分流管異位，又可能進一步引起分流管堵塞，還可能與消化道等腹腔臟器產生摩擦、旋繞、硬損傷，導致腸破裂、腸梗阻等腹腔嚴重并發癥。

我們采用改良腹腔鏡輔助腦室-盆腔分流術和腹腔鏡輔助腦室-膈下分流術放置腹腔分流管，并與小切口開腹腦室-腹腔分流術進行比較，結果顯示，兩種腹腔鏡輔助腹腔端置管方法，除腹部切口不同于小切口開腹手術以外，并沒有明顯增加其他的手術創傷，而且僅將分流管經上腹部腹壁穿入腹腔，較為簡便。因腹腔鏡輔助腦室-盆腔分流術，僅取左中腹單孔輔助操作，并且沿右結腸旁溝將分流管置入盆腔并側腹壁鉤針固定的操作相對較為困難，因此手術時間的較小切口開腹手術和腹腔鏡輔助的腦室-膈下分流術明顯延長。另外，腹腔鏡輔助腦室-膈下分流術后并發癥發生率（3.6%，1/28）明顯低于開腹手術（31.4%，11/35；

P

＜0.05）和腹腔鏡輔助腦室-盆腔分流術（31.8%，7/22；

P

＜0.05）；腹腔鏡輔助腦室-膈下分流術再次手術率（0%）明顯低于開腹手術（17.1%，6/35；

P

＜0.05）和腹腔鏡輔助腦室-盆腔分流術（18.2%，4/22；

P

＜0.05）。

本文4例（11.4%）小切口開腹的腦室-腹腔分流術后23～35 個月間發生腹腔端分流管梗阻，均因顱內壓增高行二次手術更換分流管，術中證實除1 例因感染引起腦脊液性狀改變發生分流管梗阻，其余3例均為異位的分流管大網膜包裹引起梗阻。而本文腹腔鏡輔助的分流管放置方法，因分流管不易發生異位且末端存在自然腔隙，分流管梗阻發生率明顯降低。小切口開腹的腦室-腹腔分流術因分流管容易異位并和小腸產生摩擦、旋繞、硬損傷，1 例術后31個月分流管末端穿破空腸遠端發生腸穿孔行手術治療；2 例發生腸梗阻，其中1 例術后24～34 個月反復發生不全性腸梗阻，癥狀輕，分流管通暢，保守治療可緩解，分析原因可能為引流液引起的腸間隙感染和繼發粘連導致，另1 例術后29 個月發生完全性腸梗阻并手術治療，證實分流管旋繞小腸引起內疝所致。腹腔鏡輔助的腦室-盆腔分流術，雖然術后分流管梗阻少見，但因分流管末端放置于盆腔且位置相對固定，周圍腸管存在長期固定的摩擦和硬損傷，較小切口開腹的腦室-腹腔分流術后并發癥并未減少，并且可能更加嚴重，1例術后34個月發生直腸中上段穿孔，并且分流管斷流由肛門拉出，行手術治療；1 例術后31 個月因血尿住院，CT 證實分流管末端穿透膀胱行手術治療；另外有2例（9.09%）發生盆腔包裹性積液，其中1 例術后29 個月因感染形成盆腔膿腫行手術治療。

改良的腹腔鏡輔助腦室-膈下分流術具有以下優點：①上腹腔空間開闊，降低了手術操作難度，節省了手術時間；②右膈下-肝膈間隙存在較大的自然腔隙，管路固定于上腹腔前腹壁不受消化道和網膜的影響；③腹腔內留置的分流管長度明顯減少，且基本位于左肝膈面，一定程度上減少了腹腔端分流管異位和引流液感染的機會，因此，術后長期并發癥明顯減少，除1 例術后31 個月因有呃逆癥狀就診，CT證實為右膈下包裹性積液行穿刺引流治療外，36 個月的隨訪未發生其他并發癥。

總之，小兒腦積水腦室-腹腔分流術中腹腔端置管時，應用腹腔鏡輔助膈下置管，簡捷、安全、可行。