經顴骨-顱中窩入路手術治療顱底腫瘤的體會

馮 苗 張文令 王 雷 李 強

擴大顱中窩入路是一種多功能顱底入路方式，適用于累及顱中窩和/或顱后窩的病變。保留耳囊（囊前）的擴大顱中窩入路為聽力和面神經保護提供了機會，同時允許進入顱中窩和顱后窩區域。經顴骨-顱中窩入路，術中去除顴骨，使手術窗可延伸至顱中窩底部，減輕顳葉牽拉，拓寬手術通道，可以更好地觀察顱底病變。2016 年3 月至2021 年1 月經顴骨-顱中窩入路手術切除顱底腫瘤16 例，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料16 例中，男5 例，女11 例；年齡20～72歲，平均（45.4±15.5）歲。腦膜瘤7例，軟骨肉瘤4例，骨肉瘤、漿細胞瘤、聽神經瘤、三叉神經鞘瘤、血管外皮細胞瘤各1例。

1.2 臨床表現 面部麻木6 例，面部疼痛6 例，復視5例，頭痛3 例，面肌痙攣2 例，失語2 例，癲癇1 例。

1.3 影像學檢查 術前均行CT 和MRI 檢查。腫瘤最大徑3.1～7.3 cm，平均（5.49±1.2）cm。7 例病灶僅局限于顱中窩內，9例腫瘤擴展至顱后窩。5例腫瘤擴展至海綿竇，12例擴展至Meckle腔，9例擴展至橋腦小腦角區，3例擴展至顳下窩，2例擴展至眶尖。

1.4 手術方法 均采取顴骨-顱中窩入路手術。術前置腰大池引流。取顳下“C 形”切口，將顳肌筋膜深層從顳肌表面掀起，使其與額部骨膜層保持延續性而一起翻開，暴露顴弓。保留面神經顳支，然后去除顴弓。廣泛暴露外側蝶骨和顳骨鱗狀部分，去除部分顳骨，直到其與顱中窩齊平，盡量暴露病變，注意不要損傷外耳道內側的被蓋。如有必要，切除巖骨前部，以進入顱后窩。自巖嵴開始抬高硬膜，識別弓狀隆起、巖淺大神經和巖嵴前部。從海綿竇側壁提起硬腦膜內層，可暴露三叉神經。盡可能使用自體材料，包括腹部脂肪、顳肌、顳筋膜和分離顱骨移植進行顱底重建。

1.5 術后隨訪 術后48 h 復查MRI 評估腫瘤切除程度。術后6 個月，以KPS 評分和改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估療效。

2 結果

2.1 手術效果 腫瘤全切除9例（56.2%；2例腦膜瘤，4例軟骨肉瘤，1例骨肉瘤，1例三叉神經鞘瘤，1例血管外皮細胞瘤），次全切除7 例（43.7%；1 例聽神經瘤，1例漿細胞瘤，5例腦膜瘤；圖1）。術中外展神經離斷4例，滑車神經離斷2例。7例次全切除接受輔助放療。

圖1 右側大型蝶骨嵴腦膜瘤經顴骨-顱中窩入路手術治療前后MRI表現

2.2 術后并發癥5例新發顱神經損傷，1例偏癱，1例小腦上動脈區域梗死。無腦脊液漏和腦膜炎。

2.3 隨訪結果 平均隨訪（36.3±26.9）個月。MRI 復查未出現殘留腫瘤再生長或復發。術后6 個月KPS評分（75.5±12.4）分，mRS 評分0～2 分16 例。末次隨訪，15 例面神經功能為House-Brackmann 分級1 級，2級1例。

3 討論

3.1 顴骨-顱中窩入路的優勢 擴大顱中窩入路為復雜顱底病變提供了一種有效的手術途徑。經巖骨前部分離，可有效暴露橋腦小腦前角區域；進一步分開小腦幕，可暴露大型前腦池病變。這種方法對于主要位于顱中窩區域的腫瘤提供了良好的手術視角。而對于向顱后窩擴展的病變，切除巖骨前部可以提供進入橋腦小腦前角的途徑。與擴大內鏡下經鼻后入路相比，顴骨-顱中窩入路可實現最佳暴露、與顱神經保護的平衡。顴骨-顱中窩入路適用于大型復雜腫瘤的切除，可充分地暴露腫瘤，并減少顳葉的回縮。此外，當腦膜瘤或其他病變累及顳下窩或侵犯眶尖和眶外側壁時，顴骨-顱中窩入路亦有助于實現跨顱中窩底病變的暴露。

3.2 術后并發癥 本文多數病例圍手術期結果是較為理想的，無腦脊液漏、腦膜炎、顱內血腫、癲癇或死亡病例；2例偏癱康復治療后，能夠獨立行走；新發顱神經病變發生率為31.2%。這與文獻報道相似。此外，本文除1 例短暫性面神經麻痹（House-Brackmann 分級3 級，術后6 個月恢復到2 級）外，其余病例面神經功能均正常。

總之，顴骨-顱中窩入路可為累及顱中窩和/或顱后窩的顱底腫瘤提供良好的腫瘤暴露。術中切除巖骨前部，在保留聽力和面神經功能的同時，可為橋腦小腦角腹外側的病變提供足夠的通路。